综述：膳食炎症指数与地中海饮食在女性生殖健康中的作用：一项关于膳食炎症潜力的系统综述与荟萃分析

《Frontiers in Nutrition》：Dietary inflammatory index and Mediterranean Diet in female reproductive health: a systematic review and meta-analysis of dietary inflammatory potential

　　

摘要引言：女性生殖健康日益受到不孕症、多囊卵巢综合征（PCOS）和子宫内膜异位症等疾病的影响。鉴于可改变生活方式因素的影响，营养已成为一种潜在的预防策略。地中海饮食以富含抗炎和抗氧化化合物为特征，可能影响卵巢功能、激素调节和生殖结局。本研究旨在评估坚持地中海饮食与女性生殖健康之间的关联。方法：研究人员根据PRISMA 2020指南进行系统综述，并在PROSPERO（CRD420261295562）注册。检索了PubMed、Scopus、ScienceDirect和CINAHL数据库。采用乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute）关键评估工具独立评估方法学质量。使用逆方差法进行比值比（OR）的荟萃分析，并使用Cochran's Q和I²统计量评估异质性。结果：系统综述和定性综合纳入了15项独特研究，其中2项符合定量荟萃分析条件。通过膳食炎症指数（DII）评估的较高膳食炎症潜力与女性不孕症风险增加相关（OR=1.70；95% CI：1.23–2.34；p=0.0013），未观察到异质性（I²=0%）。定性证据表明，对地中海饮食的更高依从性与更高的抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone）水平、增加的窦卵泡计数（antral follicle count）、较低的卵巢低反应风险（OR=0.29）、较低的内膜异位症可能性（OR=0.06）、较少的经前期症状以及辅助生殖中改善的囊胚形成率相关。讨论：这些发现支持抗炎饮食模式在女性生殖健康中的潜在作用。地中海饮食成分，包括omega-3脂肪酸、多酚和单不饱和脂肪，可能减少氧化应激、改善胰岛素敏感性并调节内分泌通路。然而，由于观察性研究占主导地位，证据质量被评为非常低。结论：观察性证据表明，较低的膳食炎症潜力和较高的地中海饮食依从性与女性不孕症和不良生殖标志物呈负相关。然而，由于当前证据绝大多数为观察性，这些发现代表临床关联而非已证实的因果或治疗效果，强调在临床实施前需要进行随机对照试验。系统综述注册：https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD420261295562, CRD420261295562。

引言部分阐述了女性生殖健康问题的普遍性，包括不孕症（定义为规律无保护性交12个月后未能妊娠，患病率17.5%）、多囊卵巢综合征（PCOS，患病率3.4%）、子宫内膜异位症（患病率10%）及月经周期紊乱。这些疾病严重影响生活质量，且不孕症负担日益加重。尽管生殖功能受生物和遗传因素影响，但可改变的生活方式因素（如体重指数、体力活动、肥胖、压力和饮食）的作用日益受到关注。营养，尤其是饮食模式，已成为潜在的预防和治疗因素。地中海饮食被广泛认为是最健康的饮食模式之一，以高摄入水果、蔬菜、豆类、全谷物、坚果、鱼类和橄榄油（主要脂肪来源），适量摄入乳制品，低摄入红肉和超加工食品为特征。该模式通过富含纤维、抗氧化剂、单不饱和脂肪酸和具有抗炎属性的生物活性化合物，对心血管、代谢、炎症和生殖领域产生有益效应。然而，既往研究对于这些益处源自地中海饮食的整体模式还是其低炎症特性存在争议，形成显著知识空白。本研究旨在系统综合定性证据，同时进行定量荟萃分析，明确区分两种暴露变量：一是地中海饮食依从性（定性饮食模式），二是膳食炎症指数（DII，定量炎症潜力评分）。主要生殖结局包括卵巢储备（通过抗苗勒管激素[AMH]和窦卵泡计数[AFC]客观测量）和临床女性不孕症；次要结局包括PCOS和子宫内膜异位症等炎症性妇科疾病。

材料与方法部分遵循PRISMA 2020声明，检索PubMed、Scopus、ScienceDirect和CINAHL数据库，协议在PROSPERO注册（CRD420261295562）。纳入标准：育龄期女性（15-50岁），评估地中海饮食依从性（如MEDAS、MDS、MEDI-Lite）或膳食炎症潜力及饮食质量指标（如DII、E-DII、DQI-I、DI-GM），报告与卵巢功能、月经周期特征、卵母细胞质量、生育力或辅助生殖结局的关联，采用定量分析设计（随机对照试验[RCT]、前瞻性或回顾性队列、病例对照、分析性横断面研究）。排除标准：绝经后女性、男性或动物模型；评估其他饮食模式或营养素补充剂；二次文献（叙述性综述、系统综述、荟萃分析等）；非英文或西班牙语；未报告性别分层数据；方法学缺陷或数据不足。变量界定明确区分地中海饮食依从性指标与膳食炎症负担指标（DII/E-DII）。定量荟萃分析仅限于暴露变量（DII）和主要结局（不孕症）定义同质的研究，采用逆方差法合并最高与最低DII类别的调整后比值比（OR），排除E-DII或自我报告不孕的研究。异质性评估使用Cochran's Q和I²统计量，发表偏倚采用Begg-Mazumdar和Egger检验，但受限于纳入研究数量。方法学质量由两名研究者独立采用乔安娜布里格斯研究所（JBI）关键评估工具评估，证据确定性采用GRADE分级。

结果部分经检索共获得976条记录，去重后保留480条，筛选后205篇进入全文评估，最终纳入15项独特研究进行定性综合，其中2项符合定量荟萃分析条件。纳入研究设计包括5项横断面研究、2项描述性横断面研究、5项病例对照研究、2项前瞻性队列研究和1项临床试验，地理分布以欧洲为主（西班牙和意大利各3项）。定量合成方面，仅对DII与不孕症的关联进行正式荟萃分析。合并分析显示，较高膳食炎症潜力与女性不孕症风险显著相关（合并OR=1.70；95% CI：1.23–2.34；p=0.0013；Z=3.21），表明高DII女性不孕可能性增加70%。研究间无异质性（Cochran's Q，p=0.5294；I²=0%），固定效应与随机效应模型结果一致。该荟萃分析基于两项研究：Wang等（调整OR=1.61；95% CI：1.12–2.31）和KabodMehri等（调整OR=2.08；95% CI：1.02–4.25），均比较极端DII分位数并调整主要混杂因素。由于纳入研究仅两项，无法进行有意义的发表偏倚评估，约80%统计权重来自Wang等研究。定性综合表明，较高地中海饮食依从性与更高的AMH水平、更高的AFC、较低的卵巢低反应风险（OR=0.29）、较低的子宫内膜异位症可能性（OR=0.06）、较少的经前期症状、更高的囊胚形成率（46.08%）及更健康的子宫内膜代谢组学特征相关。此外，较高饮食质量与降低的卵巢功能受损风险（OR范围0.29-0.39）及较低的PCOS患病率相关。方法学局限方面，由于纳入研究数量有限，无法进行正式发表偏倚评估，但效应方向一致，支持剂量-反应关系。

讨论部分对主要发现进行了详细解释。荟萃分析结果支持DII与不孕症的正向关联，但结论的稳健性受限于仅两项研究。异质性缺失（I²=0%）提示结果一致性，但统计检验力有限。生物学合理性方面，地中海饮食可能通过omega-3脂肪酸、多酚和单不饱和脂肪减少氧化应激、改善胰岛素敏感性、调节内分泌通路，尽管多数纳入研究未直接测量分子水平机制。在月经周期与炎症方面，定性证据表明地中海饮食可能通过抗炎和抗氧化化合物减轻经前期症状，并改善子宫内膜代谢环境。在生育与生殖结局方面，观察性研究一致显示较高地中海饮食依从性与较低不孕可能性和较高妊娠率相关，但辅助生殖结局存在异质性，部分研究（如Liprino等）未发现显著关联，可能源于样本量、饮食评估工具（MEDAS vs. 食物频率问卷）差异。卵巢储备与卵母细胞质量方面，结果存在异质性，Martin-Manchado等报告高依从性与较高AMH和AFC相关，但Liprino等未发现显著关联，Chen等报告更高囊胚形成率但无卵母细胞总数差异。子宫内膜异位症方面，Noormohammadi等报告高依从性与子宫内膜异位症可能性降低94%相关（OR=0.06），支持其抗炎作用。临床与公共卫生意义方面，地中海饮食可作为非药物干预改善PCOS患者激素和代谢参数，辅助生殖前依从性可能改善胚胎质量，但需随机对照试验证实临床效用。局限性主要包括：观察性设计为主，证据确定性根据GRADE评为非常低，残余混杂因素（如总能量摄入、体力活动、社会经济状态）可能影响结果；定量荟萃分析仅基于两项研究，样本量小，统计权重集中于一项研究；搜索策略限制于2021年以后，排除了前期高质量证据；不同饮食指数共存（DII、MDS、MEDAS等）导致概念多样性，难以将生殖益处单独归因于地中海饮食结构。

结论部分总结指出，本系统综述与荟萃分析揭示了膳食炎症潜力（DII）或地中海饮食依从性与不良女性生殖结局之间的观察性负向关联。定性综合表明，较高地中海饮食依从性与卵巢功能受损风险降低（OR 0.29-0.39）、AMH和AFC升高相关，提示对卵巢储备和卵泡微环境的有利影响。此外，观察性证据显示高依从性与PCOS、子宫内膜异位症等炎症性疾病的较低风险或严重程度相关，辅助生殖中与更高囊胚形成率和植入率相关。然而，由于证据几乎全部基于观察性设计，这些发现应严格解释为流行病学关联，而非已证实的因果或治疗效果。在临床实施前，需进行大规模、设计良好的随机对照试验以验证饮食调整的直接治疗效用，并评估DII或MEDAS-14等工具的临床实用性。从公共卫生角度，研究结果支持在初级保健和妇科环境中纳入结构化个性化营养教育计划，但需谨慎避免过度外推。