意大利大型HIV队列中ART起始或转换后肾脏特征变化及早期eGFR动态

《Frontiers in Medicine》：Changing renal profile and early eGFR dynamics after ART initiation or switch in a large Italian HIV cohort

　　

目的：评估意大利HIV感染者(PWH)队列中抗逆转录病毒治疗(ART)起始或转换后肾脏特征随时间的变化及短期估算肾小球滤过率(eGFR)改变。方法：研究人员分析了SCOLTA项目数据，该项目为在常规诊疗中起始或转换ART的PWH多中心前瞻性药物警戒队列。纳入2007至2024年入组、基线eGFR≥30 mL/min/1.73 m2且在24±4周和/或48±4周至少接受一次肾脏评估的参与者。通过未调整分析及包含药物队列或日历年期的多变量广义线性模型，评估肾脏特征跨日历年期的变化，以及基线至24周、24周至48周的eGFR变化。结果：5170名参与者中，25.7%为女性，18.2%为ART初治。随队列老龄化及治疗经验增加，肾脏特征随时间改变。ART起始或转换后前24周出现主要eGFR下降，24至48周变化极小。调整分析中，ART初治者早期eGFR下降大于经治者(p<0.0001)。替诺福韦酯(TDF)相关变化在两种调整模型中不一致。肾脏相关治疗中止少见(26/5170，0.5%)。结论：基线eGFR≥30 mL/min/1.73 m2的PWH中，肾脏相关治疗中止少见。肾脏特征随时间改变，基于肌酐的eGFR主要下降发生于ART起始或转换后前24周，随后24至48周相对稳定。

研究背景与动机：在高效抗逆转录病毒治疗(ART)时代，肾脏疾病仍是HIV感染者(PWH)的重要合并症。经典HIV相关肾病(HIVAN)因广泛ART使用而减少，慢性肾脏病(CKD)日益受老龄化、高血压、糖尿病、肥胖、丙型肝炎共感染及累积肾毒性ART暴露塑造。替诺福韦酯(TDF)与部分利托那韦增强蛋白酶抑制剂曾关联eGFR下降，但肌酐基eGFR亦受药物对肌酐代谢影响，并非纯滤过改变。近年治疗更早起始、人群老化、多病共存及新药转换策略改变了基线肾脏特征与安全性解读。因此研究人员在2007至2024年意大利SCOLTA多中心前瞻性药物警戒队列中，探讨基线肾脏特征是否随时间改变，以及ART起始或转换后24周与48周短期eGFR动态是否因方案与年期而异。论文发表于《Frontiers in Medicine》。

主要技术方法：数据源自SCOLTA项目，覆盖25个意大利传染病中心、2002年启动的前瞻性药物警戒队列，纳入≥18岁、起始或转换SCOLTA监测内ART药物且基线eGFR≥30 mL/min/1.73 m²、在24±4周和/或48±4周有肾脏评估的5170人。eGFR采用2009 CKD-EPI肌酐方程。基线定义为入组访视(T0)，随访点为24±4周(T1)与48±4周(T2)。统计采用可用病例分析，组内变化用配对t检验，组间比较用多变量广义线性模型，拟合两套协变量模型——其一纳入药物队列、另一纳入日历年期，共同校正ART初治状态、体重指数(BMI)分类、当前方案含TDF与否及基线eGFR；年龄、性别、种族因嵌入CKD-EPI而未单独进入模型。

研究结果：

研究人群：5196人有肾脏数据，26人基线eGFR<30被排除，最终5170人，25.7%女性、18.2%ART初治；4274人(82.7%)有48周可评估数据。

基线特征跨日历年期变化：队列随年期更老、静脉药瘾(IDU)与HCV阳性比例下降、ART经治比例上升。BMI≥25者基线eGFR低于<25者(90对95 mL/min/1.73 m²，p<0.0001)；ART经治者低于初治者(91对106，p<0.0001)；含TDF方案者高于不含者(98对91，p<0.0001)。ART初治者基线eGFR自2007至2009年94升至2016至2024年107 mL/min/1.73 m²(趋势p=0.0006)；经治者均值年龄45.4升至50.0岁、eGFR由99降至87(趋势p<0.0001)。

基线至24周eGFR变化：总人群未调整均值变化由2007至2009年?3、2013至2018年?8、2019至2021年?5至2022至2024年0 mL/min/1.73 m²。调整模型中ART初治者下降?6.21至?7.60、经治者?3.27至?3.29(p<0.0001)。含药物队列模型里TDF与非TDF调整均值同为?4.75(p=0.9935)；含年期模型里TDF?4.61对非TDF?6.27(p=0.0031)，两模型不一致。近期年层下降减弱。

24至48周eGFR变化：各年期未调整变化在0附近(如2007至2009年0、2016至2018年?1)，无时间线性趋势(p=0.97)，多变量中仅基线eGFR弱关联(β≈?0.024至?0.025，p=0.02)。

肾脏相关治疗中止：中位随访24个月，共26例(0.5%)，含TDF方案1.0%高于非TDF 0.2%(p<0.001)。

讨论浓缩：严重肾功能不全入组时少见，肾脏特征改变源于人群结构变化而非晚期CKD增加。经治者基线eGFR随龄下降符合一般人群年龄相关改变；初治者基线eGFR上升反映更早治疗起始与疾病较轻，其更大早期下降部分因起点高及肌酐处理效应，非纯结构伤。TDF基线eGFR较高提示渠道偏倚(健康肾者被分配至潜在肾毒方案)；TDF效应在两模型矛盾源于TDF使用与年期/队列非随机重叠，不支持单纯因果解读。近期早期下降减弱可能受cabotegravir(CAB)等转换策略与方案组合改变影响，但因年期与药物队列设计性重叠难以分离。观察性设计存在指征混淆、渠道偏倚、残杂混淆(高血压、糖尿病、蛋白尿、非ART肾毒药未统一校正)；肌酐基eGFR可能捕获小管处理改变；2009 CKD-EPI影响绝对值但不影响自身前后变化；结论限于基线eGFR≥30者，不外延重度肾功能不全，且只覆盖24/48周窗。

结论翻译：在该限基线eGFR≥30 mL/min/1.73 m²的意大利大型HIV队列中，入组时严重肾损与肾脏相关治疗中止均少见。参与者基线肾脏特征随时间改变，队列更老且更经治。基于肌酐的eGFR主要下降发生于ART起始或转换后前24周，在ART初治者更显著，24至48周间相对稳态。这些发现支持当代ART在该人群常规实践中的总体肾脏耐受性，同时强调随着老龄化、代谢风险与累积治疗暴露日益塑造PWH肾脏健康，持续监测仍必要。