原发性甲状旁腺功能亢进症的术前定位：整合PTH-FNA冲洗液和二级18F-胆碱PET/CT的逐步方法

《Frontiers in Endocrinology》：Preoperative localization in primary hyperparathyroidism: a stepwise approach integrating PTH-FNA washout and second-line 18F-choline PET/CT

　　

目的：准确的术前定位对甲状旁腺腺瘤（parathyroid adenoma）微创甲状旁腺切除术（minimally invasive parathyroidectomy）的成功至关重要。本研究评估了细针穿刺冲洗液甲状旁腺激素检测（PTH-FNA washout）以及常规和先进影像学检查在模拟原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism）假设性逐步诊断方法中的检测率。方法：研究人员开展了一项回顾性单中心研究，纳入32例原发性甲状旁腺功能亢进症患者，这些患者接受了微创甲状旁腺切除术和术前细针穿刺冲洗液甲状旁腺激素检测（PTH-FNA washout）。研究人员使用PTH-FNA冲洗液与血清甲状旁腺激素（PTH）比值作为截断值：>1视为定位阳性，≤1视为阴性。术前定位程序包括超声检查（ultrasonography）、99mTc-MIBI闪烁显像（MIBI-Scan）和¹⁸F-胆碱正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（¹⁸F-choline PET/CT）。结果与术后组织学和生化结果进行比较。结果：细针穿刺冲洗液甲状旁腺激素检测（PTH-FNA washout）在32例患者中20例阳性（62.5%，95%置信区间45.3–77.1%）。在冲洗液阳性患者中，20例中7例（35.0%）仅基于超声和冲洗液结果接受手术，所有病例均经组织学证实为甲状旁腺腺瘤。在同时进行了MIBI扫描的冲洗液阳性亚组中，13例中7例（53.8%）闪烁显像有诊断意义。在冲洗液阴性患者中，12例中6例（50.0%）闪烁显像定位了病变。在冲洗液和闪烁显像均未定位的患者中，¹⁸F-胆碱PET/CT在所有评估病例中均识别出病变。在此回顾性系列中，基于超声联合细针穿刺冲洗液作为一线定位，随后对冲洗液阴性病例进行¹⁸F-胆碱PET/CT的逐步策略，可能避免了32例患者中25例（78.1%；95%置信区间61.2–89.0%）的MIBI扫描。结论：这项回顾性、单中心、事后重建队列研究可能提示，基于细针穿刺冲洗液甲状旁腺激素检测（PTH-FNA washout）联合超声作为有用的一线诊断技术，并将¹⁸F-胆碱PET/CT保留用于未定位病例，是甲状旁腺腺瘤术前定位的逐步方法。它可能减少额外成像的使用和辐射暴露。需要更大规模的前瞻性研究来证实这些发现。

原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism, PHPT）是一种由单个或多个甲状旁腺病变（如腺瘤、增生，罕见癌）引起的内分泌疾病，其患病率约为女性176例/10万人年，男性77例/10万人年（1995-2010年）。术前精确的病变定位是微创甲状旁腺切除术（minimally invasive parathyroidectomy, MIP）成功的关键。目前临床上首选颈超声（ultrasonography, US）和99mTc-MIBI闪烁显像（MIBI-Scan）作为一线检查手段，但US的准确性高度依赖操作者经验，MIBI-Scan则常伴有较高的假阴性率。18F-胆碱正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（¹⁸F-choline PET/CT）具有更高的敏感性，但高昂的成本和有限的可用性限制了其广泛应用。细针穿刺冲洗液甲状旁腺激素检测（PTH-FNA washout）作为一种有前景的局部诊断方法，近年来逐渐受到关注，但尚未被纳入国际共识算法。基于此，研究人员开展了一项回顾性研究，旨在评估PTH-FNA冲洗液在PHPT术前定位中的检测率，并探索将其整合到逐步诊断策略中以优化传统核医学成像的使用。该论文发表在《Frontiers in Endocrinology》。

研究人员回顾性分析了2023年1月至2025年6月期间单中心32例PHPT患者的资料，这些患者均接受了MIP和术前PTH-FNA冲洗液检测。PTH-FNA冲洗液检测采用超声引导下细针穿刺，以23G针获取病变组织冲洗液，检测PTH浓度，并以PTH-FNA冲洗液/血清PTH比值>1作为阳性标准。术前定位还包括颈US、MIBI-Scan和¹⁸F-胆碱PET/CT。统计方法采用Mann-Whitney U检验比较连续变量，Fisher精确检验或卡方检验比较分类变量。

研究结果如下：

**Demographics and disease characteristics（人口统计学与疾病特征）**：共32例患者，中位年龄66.1岁（IQR 61.3-71.6），女性占81.3%（26/32）。所有患者术后病理均证实为单发甲状旁腺腺瘤。中位术前血清总钙、离子钙、无机磷、25-羟维生素D和PTH水平分别为10.85 mg/dL、5.34 mg/dL、2.7 mg/dL、26.5 ng/mL和134 pg/mL。术后中位血清总钙和PTH分别降至9.4 mg/dL和61.0 pg/mL，提示生化治愈。

**Diagnostic work-up（诊断工作流程）**：以PTH-FNA冲洗液为起始，20/32例（62.5%）患者冲洗液阳性，12/32例（37.5%）阴性。阳性组中，7/20例（35%）仅基于US和冲洗液阳性结果直接接受手术，所有病例均经组织学证实。13/20例（65%）进一步行MIBI-Scan，其中仅7/13例（53.8%）MIBI-Scan阳性。在MIBI-Scan阴性的6例中，4例后续行¹⁸F-胆碱PET/CT，均定位成功。阴性组中，12例均行MIBI-Scan，6/12例（50%）阳性；6例MIBI-Scan阴性者均行¹⁸F-胆碱PET/CT，定位率100%。

**Patient's characteristics according to PTH-FNA washout result（按PTH-FNA冲洗液结果分组的患者特征）**：比较冲洗液阳性组与阴性组，除PTH-FNA冲洗液水平本身外（p<0.001），其他人口统计学、临床和实验室参数均无显著差异。

**Localization rate（定位率）**：PTH-FNA冲洗液、MIBI-Scan和¹⁸F-胆碱PET/CT的定位率分别为62.5%（20/32）、52%（13/25）和100%（13/13）。所有阳性结果均与手术定位一致，阳性一致率均为100%。由于所有患者均为单腺体疾病，无法计算特异性或阴性预测值。

讨论部分指出，PTH-FNA冲洗液在超声可探测病变的患者中是一种有用的辅助定位工具，其阳性率（62.5%）与MIBI-Scan（52%）无统计学显著差异（McNemar检验p=1.00）。¹⁸F-胆碱PET/CT在所有非定位病例中均成功定位，证实其强大的诊断能力。基于这些发现，研究人员提出一种逐步定位策略：以超声联合PTH-FNA冲洗液作为一线方法，对于冲洗液阴性病例再行¹⁸F-胆碱PET/CT，这可使78.1%的患者避免MIBI-Scan，从而减少辐射暴露和资源消耗。然而，该研究存在局限性，包括回顾性设计、样本量小、选择偏倚（仅纳入超声可探测病变的患者）、操作者依赖性以及PTH-FNA冲洗液阳性阈值（比值>1）的任意性。此外，MIBI-Scan和¹⁸F-胆碱PET/CT的解读未做到盲法，可能引入偏倚。

研究结论翻译：本研究基于真实世界临床经验，支持在原发性甲状旁腺功能亢进症的术前诊断工作中使用PTH-FNA冲洗液，尤其是在具备超声专业知识的条件下。其安全性良好，但性能取决于操作者经验。在这项回顾性单中心研究中，PTH-FNA冲洗液联合超声对选择性的超声可探测病变的原发性甲状旁腺功能亢进症患者是一种有用的术前定位方法。研究人员提出一种逐步策略，将¹⁸F-胆碱PET/CT用于非定位病例，以可能优化传统核医学成像的使用；该提议作为一种验证性诊断路径，在纳入常规实践前需要更大规模的前瞻性研究加以证实。