《Frontiers in Pain Research》：Low-dose esketamine for postoperative pain, sleep, and hemodynamic stability in functional endoscopic sinus surgery: a retrospective cohort study
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摘要目的：评估低剂量艾司氯胺酮（esketamine，0.2?mg/kg或0.3?mg/kg）在改善功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery, FESS）患者术后疼痛、睡眠质量、血流动力学稳定性和情绪状态方面的
摘要目的：评估低剂量艾司氯胺酮（esketamine，0.2?mg/kg或0.3?mg/kg）在改善功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery, FESS）患者术后疼痛、睡眠质量、血流动力学稳定性和情绪状态方面的疗效和安全性。方法：这项回顾性队列研究分析了2021年1月至2023年12月期间的135例慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis, CRS）患者，分为对照组（生理盐水，n=45）、0.2?mg/kg艾司氯胺酮组（n=45）和0.3?mg/kg艾司氯胺酮组（n=45）。采用倾向性评分匹配（propensity score matching, PSM）平衡基线。主要结局指标：术后24小时视觉模拟量表（Visual Analogue Scale, VAS）疼痛评分。次要结局指标包括睡眠/情绪/血流动力学指标和不良事件。采用基于Python的统计分析方法。结果：PSM后，每组40例患者纳入分析。0.3?mg/kg组（5.82±1.89）和0.2?mg/kg组（6.53±1.59）的术后24小时VAS评分显著低于对照组（7.16±0.93，P<0.001），其中0.3?mg/kg组更优（P=0.032）。艾司氯胺酮组睡眠质量更好（匹兹堡睡眠质量指数[Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI]：3.53±0.69–6.31±0.51 vs. 9.07±1.12；P<0.001），焦虑/抑郁程度降低（汉密尔顿焦虑量表[Hamilton Anxiety Scale, HAM-A]/汉密尔顿抑郁量表[Hamilton Depression Scale, HAM-D]），心理弹性改善（Connor-Davidson心理弹性量表[Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC]），血管活性药物使用减少（P<0.001）。不良事件发生率较低，且未增加神经精神反应。结论：在FESS患者中使用低剂量艾司氯胺酮（特别是0.3?mg/kg）与疼痛控制、睡眠质量、情绪状态和血流动力学参数的临床意义改善相关，同时安全性良好，未增加神经精神不良事件。这些发现支持其作为该手术环境下可行的非阿片类镇痛辅助药物。
**论文解读：低剂量艾司氯胺酮在功能性内镜鼻窦手术中的综合疗效与安全性**
**研究背景与目的**
慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis, CRS）是一种全球患病率5%–15%的常见耳鼻喉科疾病，严重影响患者生活质量。功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery, FESS）是难治性CRS的一线手术治疗，但术后因鼻腔填塞导致黏膜刺激和神经末梢压迫，患者常出现中重度疼痛（视觉模拟量表[VAS]评分≥5分），并进一步引发睡眠障碍、焦虑或抑郁，延缓术后恢复。传统围术期镇痛依赖阿片类药物，但存在恶心呕吐、呼吸抑制、便秘、中枢敏化等不良反应。在全球推广阿片节约化麻醉的背景下，寻找安全有效的非阿片类镇痛辅助药物成为临床研究重点。艾司氯胺酮（esketamine）是氯胺酮的右旋异构体，对N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate, NMDA）受体亲和力比氯胺酮高3–4倍，可抑制中枢敏化、减轻术后疼痛，且呼吸抑制轻微。既往研究显示艾司氯胺酮能改善妇科手术患者慢波睡眠并缓解术后焦虑抑郁，但在FESS患者中的应用尚不明确，缺乏最佳剂量和综合疗效（疼痛、睡眠、情绪、血流动力学）的证据。为此，研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，旨在评估两种低剂量艾司氯胺酮（0.2?mg/kg和0.3?mg/kg）对FESS患者术后疼痛、睡眠质量、情绪状态和血流动力学稳定性的疗效与安全性，为临床提供非阿片类镇痛策略。该论文发表于《Frontiers in Pain Research》。
**主要关键技术与方法**
样本队列来源：广州医科大学附属第十二人民医院（2021年1月至2023年12月）的135例CRS行FESS患者。关键技术方法包括：1）倾向性评分匹配（propensity score matching, PSM）以平衡年龄、性别、体重指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）分级、病程、手术时间等基线混杂因素；2）主要结局指标为术后24小时VAS疼痛评分；3）次要结局指标包含匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估睡眠质量、汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）和汉密尔顿焦虑量表（HAM-A）评估情绪状态、Connor-Davidson心理弹性量表（CD-RISC）评估心理弹性、术中平均动脉压（MAP）和心率（HR）及血管活性药物使用记录、术后不良事件记录；4）采用Python进行重复测量方差分析、χ2检验或Fisher精确检验、Pearson相关性分析等统计方法。
**研究结果**
**3.1 研究人群与基线特征**
通过PSM后，每组40例患者（共120例）纳入最终分析，三组间基线特征（年龄、性别、BMI、ASA分级、病程、手术时间等）无显著差异（标准化均差[SMD]均<0.1，P>0.05）。
**3.2 主要结局：术后24小时VAS疼痛评分**
PSM后，0.3?mg/kg组（5.82±1.89）和0.2?mg/kg组（6.53±1.59）的24小时VAS评分显著低于对照组（7.16±0.93，F=17.28，P<0.001）。两两比较显示，0.3?mg/kg组与对照组（P<0.001）、0.2?mg/kg组与对照组（P=0.012）、0.3?mg/kg组与0.2?mg/kg组（P=0.032）之间均有显著差异，0.3?mg/kg组镇痛效果最优。
**3.3 次要结局**
**3.3.1 不同时间点疼痛评分（VAS）**
重复测量方差分析显示组别（F=156.52，P<0.001）、时间（F=8.65，P<0.001）及组别×时间交互效应（F=23.41，P<0.001）显著。所有组VAS评分随时间逐渐下降，艾司氯胺酮组在术后第5天和第9天的VAS评分均显著低于对照组（P<0.05），0.3?mg/kg组评分最低。
**3.3.2 睡眠质量（PSQI评分）**
重复测量方差分析显示组别（F=518.73，P<0.001）、时间（F=103.41，P<0.001）及交互效应（F=45.62，P<0.001）显著。艾司氯胺酮组在术后第1、5、9天的PSQI评分均显著低于对照组（P<0.001），其中0.3?mg/kg组PSQI评分最低（术后第5天为3.53±0.69，提示睡眠质量极佳）。相关性分析显示术后第1天VAS评分与PSQI评分呈显著正相关（r=0.72，P<0.001），表明疼痛缓解与睡眠改善相关联。
**3.3.3 情绪状态（HAM-D和HAM-A评分）**
HAM-D评分：重复测量方差分析显示组别（F=4.28，P=0.009）、时间（F=13.93，P<0.001）及交互效应（F=14.32，P<0.001）显著。术后第9天，艾司氯胺酮组HAM-D评分显著低于对照组（P<0.05），但两艾司氯胺酮组间无显著差异（P=0.612）。HAM-A评分：重复测量方差分析显示组别（F=17.48，P<0.001）、时间（F=9.48，P=0.004）及交互效应（F=17.31，P<0.001）显著。术后第1、5、9天，艾司氯胺酮组HAM-A评分均显著低于对照组（P<0.05），0.3?mg/kg组在术后第9天评分最低（14.89±3.17）。
**3.3.4 心理弹性（CD-RISC评分）**
重复测量方差分析显示组别（F=28.74，P<0.001）、时间（F=55.15，P<0.001）及交互效应（F=34.09，P<0.001）显著。所有组CD-RISC评分随时间逐渐升高，艾司氯胺酮组在术后第1、5、9天的评分均显著高于对照组（P<0.001），0.3?mg/kg组评分最高（术后第9天为82.71±12.98）。
**3.3.5 术中血流动力学与血管活性药物使用**
艾司氯胺酮组术中MAP和HR波动幅度显著小于对照组（P<0.05）。对照组硝酸甘油和血管升压药使用量更高，高血压和低血压事件发生率也更高（P<0.05）。0.3?mg/kg组未出现高血压事件，0.2?mg/kg组和0.3?mg/kg组均无低血压事件。
**3.4 术后不良事件**
艾司氯胺酮组术后不良事件总发生率显著低于对照组（χ2=18.96，P<0.001）。具体而言，恶心呕吐（20.0% vs. 0.0% vs. 2.5%，P<0.001）、高血压（22.5% vs. 7.5% vs. 0.0%，P=0.002）和低血压（7.5% vs. 0.0% vs. 0.0%，P=0.023）发生率在艾司氯胺酮组显著降低。低氧血症和瘙痒无显著差异。艾司氯胺酮相关的神经精神不良事件罕见：0.3?mg/kg组出现1例（2.5%）噩梦，但未出现幻觉或解离症状。
**讨论总结与结论翻译**
讨论部分指出，尽管本研究为单中心回顾性队列设计，且采用PSM控制混杂因素，但选择偏倚和回忆偏倚未能完全排除。然而，数据强烈提示低剂量艾司氯胺酮（0.2?mg/kg和0.3?mg/kg）在改善FESS患者术后疼痛、睡眠质量、情绪状态和血流动力学稳定性方面具有显著临床获益，且安全性良好。主要结局显示0.3?mg/kg组的镇痛效果最佳，与次要结局中观察到的剂量反应关系一致。艾司氯胺酮通过阻断NMDA受体抑制中枢敏化、减轻阿片诱导的痛觉过敏、增强切口镇痛，且不引起呼吸抑制或便秘，因此更安全。睡眠改善可能部分由疼痛缓解介导（r=0.72），同时艾司氯胺酮的抗抑郁和抗焦虑作用（通过促进BDNF等神经营养因子释放）也促进了情绪改善。血流动力学稳定性方面，艾司氯胺酮与丙泊酚联用可减弱压力反射敏感性，减少MAP和HR波动，降低血管活性药物需求。安全性方面，低剂量（0.2–0.3?mg/kg）方案未增加神经精神事件，且常见不良事件（恶心呕吐、高血压）发生率降低。该研究的创新性在于：首次在FESS患者中评估低剂量艾司氯胺酮针对“疼痛-睡眠障碍-焦虑/抑郁”病理链的综合疗效；明确了0.3?mg/kg为最佳剂量；为耳鼻喉科手术的阿片节约化麻醉提供了真实世界证据。局限性包括单中心回顾性设计、随访期仅9天、样本量较小（每组45例）以及未评估对鼻黏膜愈合的影响。
**结论翻译**：低剂量艾司氯胺酮（特别是0.3?mg/kg）能有效缓解FESS患者的术后疼痛，改善睡眠质量，减轻焦虑和抑郁，稳定围术期血流动力学，并降低不良事件发生率。这些发现支持其作为FESS术后管理的一种安全、实用的非阿片类镇痛策略，具有重要的临床应用潜力。
