综述：CAR T细胞疗法超越癌症：现状、挑战与未来前景

《Signal Transduction and Targeted Therapy》：CAR T cell therapy beyond cancer: current status, challenges and future prospects

　　

嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法已彻底改变了肿瘤学，其基础逻辑——精确抗原识别与持久效应活性相结合——自然延伸至由长寿病理细胞维持的慢性非恶性疾病。这些细胞包括病毒储存库、自身反应性B细胞和浆细胞、活化的成纤维细胞、同种免疫克隆以及重塑组织微环境并逃避常规疗法清除的衰老细胞。本综述重点阐述了CAR策略如何通过将工程化免疫应答重新导向疾病维持性细胞区室，从而适应不同疾病环境。共刺激结构域如CD28、4-1BB和OX40可增强持久性和效应功能；程序性死亡蛋白1（PD-1）–CD28开关受体逆转抑制性信号；而包含显性负性转化生长因子-β（TGF-β）受体的细胞因子抵抗性CAR可在抑制性微环境中维持活性。研究人员在感染性疾病（包括人类免疫缺陷病毒（HIV）和EB病毒（EBV））、自身免疫性疾病（涉及CD19和B细胞成熟抗原（BCMA）导向的耗竭策略以及CAR工程化调节性T细胞（CAR-Tregs））、纤维化疾病（靶向成纤维细胞活化蛋白（FAP））、血友病（使用B细胞抗体受体（BAR）-CARs对抗因子VIII和因子IX抑制剂）、移植（应用人白细胞抗原（HLA）特异性CAR-Tregs）以及衰老相关病理（靶向尿激酶纤溶酶原激活物受体（uPAR）和自然杀伤细胞组2D配体（NKG2DLs））中讨论了这些方法。系统性红斑狼疮、系统性硬化症、肌炎和多发性硬化症的早期临床经验，以及慢性感染和纤维化疾病的临床前成功，证明了其可行性和持久的疾病修饰能力。通过将CAR T疗法拓展至肿瘤学之外，这些应用将可编程细胞免疫治疗定位为一个广泛适应的平台，用于消除持续性病理细胞、重塑病变组织环境并恢复长期免疫稳态。

**CAR T细胞疗法超越癌症：现状、挑战与未来前景**

**引言**
嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法已彻底改变现代免疫治疗，在难治性血液恶性肿瘤中取得治愈性成果。CAR构建体通过使T细胞独立于MHC呈递识别表面抗原，绕过主要肿瘤免疫逃逸机制并传递持续细胞毒性。CAR疗法的基础逻辑是精确抗原识别与活体、自扩增效应功能的结合，这一逻辑并不局限于癌症。许多慢性非恶性疾病由逃避免疫清除的长寿病理细胞群体维持，包括持续性病毒疾病中的感染细胞、纤维化疾病中的活化成纤维细胞、以及衰老相关病理中的促炎衰老细胞。这些细胞抵抗常规药物，重塑局部微环境，并持续炎症或组织损伤，使其成为工程化细胞免疫治疗的关键靶点。与小分子或抗体疗法不同，CAR T细胞代表一种根本不同的治疗模式——一种能够扩增、持久、适应和记忆的活体系统。在慢性非恶性疾病中，病理细胞并非快速增殖，而是通过微环境保护、免疫抑制或表型可塑性持续存在。此类背景下，治疗成功更依赖于对维持疾病的细胞储存库的持久消除或重编程，而非短暂的通路抑制。CAR T细胞通过整合抗原识别与自主效应扩增，独特地满足这一要求，使治疗压力随疾病负荷动态变化而非给药方案。当前治疗策略——终身抗病毒方案、抗纤维化药物、衰老细胞清除药物或广谱免疫抑制剂——抑制症状但很少消除驱动疾病进展的细胞储存库。相比之下，CAR T细胞可被工程化选择性地靶向病毒包膜蛋白、纤维化基质标志物、衰老相关配体、同种抗原或慢性病理过程中产生的新表位，并具有可调节的效力、持久性和组织特异性。装甲CAR、逻辑门控电路、合成基因网络和细胞内在控制模块的进展使得将这些平台适应于生物学上不同的非恶性微环境成为可能，其中靶点表达可能具有异质性或瞬时性。肿瘤学与非肿瘤学CAR T细胞应用之间的关键概念区别在于抗原稳定性和疾病动力学。恶性细胞通常呈现克隆性稳定、谱系限制性抗原，而慢性疾病常涉及可诱导、可逆或依赖上下文的抗原表达。病毒抗原可能在潜伏期再激活时间歇性展示；成纤维细胞标志物在病理性伤口愈合中出现，但在消退后消失；衰老相关配体随应激、组织损伤和免疫监视而波动。这些特征要求CAR设计能够适应抗原间歇性、可变密度阈值和空间限制性表达，从而倾向于模块化共刺激、可调节的持久性和可控效应程序，而非最大细胞毒性效力。概念验证研究正在迅速验证这一方法：靶向HBV抗原表达肝细胞的HBV CAR、靶向包膜糖蛋白的CMV和HIV CAR、通过FAP⁺成纤维细胞逆转基质沉积的抗纤维化CAR，以及在纤维化和年龄相关组织功能障碍模型中清除uPAR⁺或NKG2DL⁺细胞的衰老细胞清除CAR。类似策略在自身免疫性疾病中已诱导小规模难治性系统性红斑狼疮患者的无药物缓解，并主要在临床前或早期转化水平在多发性硬化症、1型糖尿病和移植耐受中进行探索。这些研究共同标志着更广泛的范式转变——从肿瘤根除转向慢性疾病中的精确免疫重编程。重要的是，这一转变重新定义了治疗终点。与肿瘤学中的快速细胞减灭不同，非恶性CAR T细胞应用优先考虑恢复组织稳态、中断致病性反馈环路和持久的免疫重新校准。在自身免疫中，这表现为免疫“重置”和非自身反应性淋巴细胞库的重建；在纤维化中，表现为异常基质小室的架构重塑；在衰老中，表现为清除传播组织功能障碍的炎症信号枢纽。因此，CAR T细胞不仅作为细胞毒性剂，而且作为病理生态系统的可编程调节剂。

**CAR T细胞疗法治疗感染性疾病：机制分类与转化路径**
持续性及机会性感染通过采用与癌症和慢性衰老密切相似的免疫逃逸策略而存活。在病毒、真菌和选定的细菌病原体中，出现了相同的核心脆弱性：病原体衍生的表面抗原稳定表达于感染细胞上；感染诱导的转化标志物重塑宿主细胞信号；免疫检查点和抑制性通路削弱细胞毒性反应；以及独特的病原体特异性结构基序，如多糖和糖脂，原则上可与人类蛋白质组区分。这些特征形成了CAR T细胞靶向的共同免疫蓝图，使得来自非感染性领域（如纤维化或衰老）的工程化逻辑可被重用。然而，在感染性疾病中，靶点的可及性因病原体储存库的空间组织而进一步复杂化。与血液恶性肿瘤中靶细胞在循环或骨髓中广泛可及不同，感染性储存库常被隔离在解剖学受限或免疫豁免的微环境中，包括淋巴滤泡、黏膜上皮、纤维化组织床和肉芽肿病变。这些区室对CAR T细胞浸润构成物理屏障，改变局部细胞因子梯度，并促进抑制性免疫回路，即使在抗原特异性最佳时也限制效应细胞的进入。因此，面向感染的CAR策略越来越多地包含促进运输的修饰，如趋化因子受体重编程、共表达细胞因子以促进组织驻留，或抵抗抑制性代谢物。这些空间约束与纤维化和衰老微环境中遇到的约束密切相关，强化了CAR设计原则在非肿瘤疾病背景下的概念可移植性。在此框架内，面向感染的CAR可分为四个机制类别：直接病原体抗原识别、靶向病原体驱动的转化产物、逆转免疫抑制以及利用独特的微生物结构特征。

**直接病原体抗原识别：HIV、EBV、CMV、HCV和SARS-CoV-2**
HIV是慢性感染的典型范例，由记忆CD4⁺ T细胞和巨噬细胞中的长寿储存库维持，尽管经过数十年的抑制性抗逆转录病毒治疗（ART）仍持续存在。包膜糖蛋白gp120是gp160刺突复合物的重要组成部分，通过CD4和共受体CCR5/CXCR4介导病毒附着，并在活跃复制或潜伏期逆转后瞬时展示。gp120被密集的聚糖层屏蔽，限制中和抗体进入，但它呈现保守表位，可用于CAR识别。第一代CD4ζ CAR确认了靶向gp120的原则，但通过引入的CD4胞外域使工程化T细胞易于感染。后续设计用来自广泛中和抗体（如VRC01、3BNC117和PG9）的单链可变区（scFv）替换CD4，尽管存在抗原漂移，仍保持识别广度。通过基因编辑破坏CCR5、整合融合抑制肽以及选择共刺激结构域（CD28用于快速细胞毒性爆发，4-1BB用于持久性），进一步提高了CAR的耐久性。在人源化NSG小鼠模型中的临床前研究表明，血浆病毒载量和感染细胞负荷显著降低。临床上，早期临床研究正在ART抑制个体中测试gp120 CAR T细胞，联合组使用组蛋白去乙酰化酶抑制剂（HDACi）或Toll样受体（TLR）激动剂作为潜伏期逆转剂（LRA），以同步病毒抗原表达与CAR结合。CAR与LRA之间的协同作用解决了HIV治愈研究中的一个核心障碍——消除“隐形”储存库。EBV在B细胞潜伏感染和裂解复制之间循环，产生两种不同的抗原状态。gp350是主要的裂解期包膜糖蛋白，在B细胞和上皮细胞上结合CD21，并在生产性感染期间大量展示。用抗gp350单克隆抗体scFv工程化的CAR T细胞已在促进裂解再激活的条件下，对EBV转化的淋巴母细胞样细胞系（LCLs）显示出高特异性杀伤力。然而，gp350在潜伏期的缺失限制了其独立使用。潜伏膜蛋白1（LMP1）是一种组成型活性CD40模拟物，驱动NF-κB和JAK/STAT信号传导，促进EBV阳性恶性肿瘤的增殖、存活和免疫逃逸。LMP1导向的CAR-T策略在EBV相关淋巴瘤的临床前模型中显示出抗肿瘤活性，特别是在与LMP2等额外EBV抗原结合的双靶向构建体中。CMV仍是移植受者中发病的一个重要原因，免疫抑制治疗削弱了抗病毒控制。糖蛋白B（gB）是一种必需的III类病毒融合蛋白，在再激活期间表达于感染成纤维细胞和内皮细胞，是膜融合和细胞间传播所必需的。与基于TCR的过继转移所识别的优势pp65或IE抗原不同，gB是表面可及的，允许MHC非依赖性CAR识别。临床前gB CAR T细胞在体外对CMV感染靶点显示出强效杀伤力。装甲gB CAR表达IL-15或显性负性TGF-β受体，在富含细胞因子的抑制性环境中显示出增强的存活和活性。HCV E2糖蛋白通过结合肝细胞上的CD81和清道夫受体B类1型（SR-B1）介导病毒进入。尽管直接抗病毒药物（DAAs）在大多数患者中实现治愈，但再感染、抗病毒耐药性和移植受者中的预防仍存在未满足需求。E2 CAR T细胞由广泛反应性单克隆抗体（如CBH-5和AR3C）构建，在体外对E2表达肝癌细胞显示出选择性细胞毒性，而无显著脱靶肝细胞裂解。SARS-CoV-2刺突（S）糖蛋白是一种I类融合蛋白，负责ACE2结合和病毒进入，在感染气道上皮细胞上大量表达。尽管COVID-19的急性特性限制了自体CAR的可行性，但刺突特异性CAR T和CAR NK细胞（由中和抗体如S309和COVA1-18工程化）在三维人气道上皮培养物和ACE2人源化小鼠模型中实现了强效细胞溶解。免疫受损个体中持续或慢性SARS-CoV-2感染表现为长达数月的病毒脱落，为针对这些病例的短暂治疗窗口提供了机会。

**病原体驱动的转化产物：EBV相关恶性肿瘤中的CD30**
某些感染靶点来源于宿主细胞重编程，而非直接病原体成分。在EBV相关经典霍奇金淋巴瘤中，潜伏病毒蛋白导致霍奇金Reed-Sternberg细胞上CD30的高水平表达。CD30导向的CAR-T细胞疗法在复发/难治性经典霍奇金淋巴瘤中已显示出持久的完全缓解和良好的安全性特征。CD30在CAR结合后内化，限制了长时间受体结合，可能减少脱肿瘤效应。这一原则——靶向稳定的转化足迹——可外推至其他感染驱动的恶性肿瘤或癌前状态，类似于靶向纤维化中的成纤维细胞活化蛋白（FAP）或衰老中的uPAR。

**逆转免疫抑制：PD-1开关CAR**
慢性病毒感染如HBV和HIV诱导一种耐受状态，其特征为耗竭T细胞上PD-1上调以及感染细胞和周围基质或免疫细胞上PD-L1表达。PD-1开关CAR通过用CD28或4-1BB等共刺激结构域替换细胞内PD-1尾部，将抑制性信号转化为活化信号。在慢性LCMV感染模型中，持续的PD-1信号强制T细胞耗竭，而遗传或抗体介导的PD-1破坏可恢复增殖、细胞因子产生和细胞毒性。这一概念可超越感染，因为衰老细胞和纤维化基质细胞也利用PD-L1逃避免疫攻击，强调了检查点重编程CAR设计的跨领域可移植性。

**独特的微生物结构特征：真菌β-葡聚糖和GXM**
真菌病原体呈现富含碳水化合物的表面，这些表面在哺乳动物细胞中基本不存在，为CAR提供了独特的靶点，具有最小的脱肿瘤潜力。β-葡聚糖是真菌细胞壁中的β-1,3连接多糖，被先天免疫受体Dectin-1识别。Dectin-1 CAR T细胞在小鼠模型中已显示出对白色念珠菌和烟曲霉的强效清除，降低真菌负荷并提高生存率。在新生隐球菌中，荚膜多糖葡萄糖醛酸基木糖甘露聚糖（GXM）抑制吞噬作用并削弱T细胞反应。抗GXM CAR T细胞可在体外裂解被包裹的真菌细胞，尽管可溶性GXM作为抗原陷阱降低了效力。

**细菌靶点：早期探索阶段**
基于CAR的抗细菌策略仍处于早期开发阶段，由于抗原变异性和与共生菌群的重叠。结核分枝杆菌在活跃复制期间分泌毒力因子ESAT-6和CFP-10；靶向这些抗原的CAR在体外显示出对感染巨噬细胞的适度识别。铜绿假单胞菌表达外膜蛋白F（OprF）并分泌外毒素A，两者均已被探索作为CAR靶点。鉴于广泛细菌靶向导致的菌群失调风险，AND门控CAR（需要共识别病原体特异性抗原）或受细菌群体感应信号调节的CAR正处于早期临床前开发中。

**CAR T细胞疗法治疗自身免疫性疾病**

**当前现状与CAR-T的兴起**
自身免疫性疾病涵盖80多种由异常自身免疫反应引起的慢性疾病，影响全球约5-8%的人口。这些疾病源于遗传风险、环境触发因素和免疫失调的汇合，导致自身耐受丧失并最终造成器官损伤。B细胞通过自身抗体产生、抗原呈递、细胞因子分泌以及在靶组织中形成异位淋巴结构驱动疾病。重要的是，自身免疫病理不仅由自身反应性免疫细胞的存在所维持，而且由它们整合到自我强化的炎症回路中，这些回路抵抗常规治疗干预。当前治疗策略继续依赖逐步升级方法。广谱免疫抑制剂如皮质类固醇和常规疾病修饰抗风湿药物（DMARDs）之后，是靶向生物制剂如肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂、整合素阻断剂和B细胞耗竭抗体。尽管取得了有意义的治疗进展，但仍存在重要局限性。利妥昔单抗有效耗竭循环CD20⁺ B细胞，但未触及CD20阴性的长寿浆细胞，这些细胞驻扎在保护性组织微环境中，允许持续自身抗体产生和频繁疾病复发。CAR-T细胞在B细胞恶性肿瘤中的显著成功催化了向免疫“重置”策略的范式转变，旨在实现深度无药物缓解而非无限期抑制。在一项具有里程碑意义的早期临床研究中，五名难治性系统性红斑狼疮（SLE）患者在单次CD19 CAR-T输注后三个月达到SLE缓解定义（DORIS）标准，并在延长随访期间保持无药物状态；毒性主要表现为低级别细胞因子释放综合征（CRS）。随后的扩展病例系列包括严重SLE、特发性炎症性肌病或系统性硬化症患者，报告了可行性、可接受的安全性和跨多个适应症的稳健临床反应。

**CD19靶向CAR-T疗法**
CD19从早期B细胞发育阶段至浆母细胞和记忆B细胞亚群组成型表达，作为B细胞受体（BCR）信号通路的关键共受体和放大器。其在整个致病性B细胞区室的广泛表达可实现近乎完全的B细胞耗竭，同时保留其他免疫谱系，使其成为有吸引力的治疗靶点。从机制角度看，CD19在B细胞谱系层级中占据独特有利位置。通过靶向浆细胞分化上游的抗原，CD19 CAR-T疗法同时破坏自身抗体产生和B细胞的抗原呈递功能，后者维持自身反应性T细胞活化。SLE的特征是多器官炎症，由自身反应性B细胞驱动，这些细胞既产生致病性自身抗体，又提供关键的T细胞活化信号。Erlangen队列在五名患者中实现了完全无药物缓解，血清学疾病活动标志物正常化，免疫恢复期间以初始B细胞群体为主。多发性硬化症（MS）中，B细胞通过多种机制参与发病，包括向T细胞呈递髓鞘抗原、产生促炎细胞因子以及在中枢神经系统（CNS）内组织异位生发中心。CD19 CAR-T疗法通过更深入和持久地耗竭致病性B细胞亚群，包括逃避CD20导向疗法的记忆群体，引入了一种根本不同的干预范式。特发性炎症性肌病（IIM）包括皮肌炎和免疫介导性坏死性肌病，结合了致残性骨骼肌炎症、特征性自身抗体谱和频繁的间质性肺并发症。病例报告和早期临床数据表明，低剂量CD19 CAR-T疗法后，肌酸激酶水平显著改善，肌炎特异性自身抗体滴度显著下降。系统性硬化症是一种复杂的自身免疫性疾病，结合了异常免疫激活、进行性血管病变和组织纤维化。CD19 CAR-T疗法在严重弥漫性皮肤病患者中显示出早期临床获益信号，包括改良Rodnan皮肤评分的可测量下降和肺功能参数的稳定。

**BCMA靶向CAR-T疗法**
BCMA（也称为TNFRSF17）由于其高度受限的表达模式（主要限于浆母细胞和长寿浆细胞），已成为自身免疫应用中一个特别有吸引力的靶点。这些终末分化细胞通常代表自身免疫病理的“最后避难所”，在利妥昔单抗耗竭甚至CD19 CAR-T疗法后存活，同时从保护性组织微环境中持续分泌致病性自身抗体。BCMA在浆细胞存活中通过其与B细胞活化因子（BAFF）和增殖诱导配体（APRIL）的相互作用发挥核心且基本不可替代的作用，使其成为合理的治疗干预点。在CD19难治性SLE中，BCMA CAR-T疗法代表了一种合理的方法来解决这一治疗缺口。在中国进行的RESET-SLE试验中，CT103A（一种全人源抗BCMA CAR构建体）在高度难治性SLE患者中诱导了临床缓解，包括先前接受过CD19 CAR-T治疗的患者。全面的免疫学分析显示，骨髓抽吸物中长寿浆细胞迅速清除，治疗数周内疾病相关自身抗体消失。抗体介导的肾脏疾病中，肾脏组织内的浆细胞存活微环境在狼疮性肾炎和ANCA相关血管炎等抗体介导性肾炎中形成了强大的治疗障碍。BCMA CAR-T的初步研究提供了肾活检中CD138⁺浆细胞有效清除、免疫复合物沉积模式减少以及大多数患者实现完全蛋白尿缓解的组织学证据。

**双CD19/BCMA靶向策略**
单抗原靶向方法存在抗原丢失变异或区室特异性抵抗机制导致的免疫逃逸固有风险。为了解决这些限制，包含双顺反子或串联受体构建体的先进CAR设计可以同时靶向CD19和BCMA抗原。在临床前狼疮模型中，CD19靶向CAR T细胞疗法诱导持续B细胞耗竭并显著改善疾病活动。数学建模研究预测，同时双靶向可将抗原逃逸概率降低几个数量级。替代性序贯治疗策略涉及在免疫重建后先给予CD19 CAR-T，再给予BCMA CAR-T，以逐步拆解自身免疫区室的不同组成部分。

**抗原特异性靶向策略**
尽管全B细胞和浆细胞导向的方法有效诱导广泛的免疫重置，但它们也带来长期低丙种球蛋白血症和保护性抗微生物免疫丧失的风险。抗原特异性靶向策略旨在选择性消除致病性免疫克隆，同时保留保护性免疫库的其余部分。这一精确免疫治疗概念由CAR-T细胞和CAR修饰的调节性T细胞（CAR-Tregs）体现。天疱疮由针对桥粒芯蛋白-3的致病性自身抗体介导，破坏细胞间角化细胞粘附并引起特征性黏膜皮肤水疱。宾夕法尼亚大学开创的桥粒芯蛋白-3 CAR-T程序通过工程化T细胞在其细胞表面展示桥粒芯蛋白-3蛋白，利用这种疾病特异性抗原识别。这些特殊的CAR-T细胞作为“活诱饵”，在临床前和早期转化研究中选择性消除其表面免疫球蛋白受体识别桥粒芯蛋白-3的B细胞。重症肌无力由针对神经肌肉接头处乙酰胆碱受体（AChR）或肌肉特异性激酶（MuSK）的致病性自身抗体引起。MuSK-CART正在进行临床评估，而AChR-CART的临床前研究支持在动物模型中逆转神经肌肉功能障碍。1型糖尿病与抗体介导的自身免疫病根本不同，主要由针对胰腺β细胞的自身反应性T细胞反应驱动。在此背景下，治疗目标从细胞毒性B细胞消除转向主动耐受恢复。CAR修饰的调节性T细胞工程化以识别糖尿病相关自身抗原如胰岛素或谷氨酸脱羧酶65（GAD65），可选择性地归巢至胰岛并局部抑制自身免疫反应。多发性硬化症发病涉及针对髓鞘相关蛋白（包括髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）和髓鞘碱性蛋白（MBP））的自身反应性T细胞反应。对这些髓鞘抗原具有特异性的CAR-Tregs可迁移至发炎的CNS病变并恢复局部免疫平衡。

**CAR T细胞疗法治疗纤维化疾病**
纤维化疾病——无论是肺、肝、心脏还是皮肤——都是适应不良伤口愈合程序的典型例子，该程序拒绝关闭。在这些情况下，持续性肌成纤维细胞活化和病理性细胞外基质（ECM）沉积逐渐侵蚀器官功能。这种病理不是被动瘢痕，而是活跃的多细胞网络：基质细胞、血管内皮和免疫效应细胞通过细胞因子环路、机械转导和基质-整合素信号相互强化。当前疗法可减缓但很少能拆解这种自我维持的微环境。嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法能够选择性地靶向纤维化疾病中涉及的特定细胞群体和信号通路。

**靶向活化成纤维细胞：FAP和LRRC15**
FAP⁺成纤维细胞代表特发性肺纤维化（IPF）、心脏纤维化、肝硬化和硬皮病中趋同的病理表型。FAP的膜结合丝氨酸蛋白酶活性通过蛋白水解处理明胶和胶原底物重塑ECM，改变组织硬度，并通过β1-整合素和PDGFR串扰维持成纤维细胞存活。FAP导向的细胞疗法已在临床前疾病模型中证明了靶向成纤维细胞活化蛋白表达基质群体的可行性。LRRC15在TGF-β应答性肌成纤维细胞/CAF亚群中富集，并与ECM基因共表达；α-SMA⁺肌成纤维细胞活化在肺纤维化中由TGF-β/Smad2/3驱动。针对LRRC15的抗体-药物偶联物ABBV-085显示出对致病性成纤维细胞和肿瘤基质的选择性活性，同时保留静止组织；针对LRRC15的CAR-T方法仍处于临床前开发阶段。

**破坏基质信号传导：PDGFRβ和AXL**
PDGFRβ标记增殖性成纤维细胞和血管周细胞，是纤维化传播的核心。通过PI3K-AKT和MAPK级联反应，它促进成纤维细胞迁移、增殖和ECM合成。在CCl₄肝和博来霉素肺纤维化模型中，PDGFRβ信号促进成纤维细胞扩增和血管生成；PDGFRβ抑制减少肌成纤维细胞活化和纤维化进展。AXL是TAM家族受体，驱动EMT、成纤维细胞活化和凋亡抵抗，同时通过GAS6介导的信号将巨噬细胞重编程为M2促纤维化表型。Gas6-AXL轴驱动CCl₄和博来霉素纤维化模型中的肝星状细胞和成纤维细胞活化，其中AxL抑制减少胶原沉积。

**重塑细胞外基质：胶原蛋白、腱生蛋白-C和整合素αvβ3**
纤维化ECM富含交联的I型和III型胶原，机械锁定成纤维细胞于活化状态。来自病理重塑的新表位，如羟基化脯氨酸，已被检测为纤维化生物标志物。TNC破坏成纤维细胞粘附，参与Toll样受体信号传导，并在IPF和心脏纤维化中形成免疫排斥屏障。靶向TNC的纤维蛋白原样球状结构域的临床前CAR T细胞破坏成纤维细胞锚定，并允许免疫细胞浸润至纤维化核心，尤其是与PD-1阻断联合时。整合素αvβ3将成纤维细胞锚定于玻连蛋白/纤连蛋白，并机械激活潜伏TGF-β，强化Smad2/3依赖性纤维化回路。

**靶向血管-纤维化串扰：VEGFR2**
VEGFR2介导异常新生血管化和内皮-间质转化（EndMT），在纤维化扩增期间供应肌成纤维细胞。在肝纤维化和肝硬化中，VEGFR2抑制破坏缺氧驱动的纤维化并限制致病性基质的营养供应。VEGFR2 CAR旨在仅消融纤维化区域的异常血管，保留生理性灌注。

**抵抗纤维化免疫抑制：TGF-βRII调节**
TGF-β是纤维化的主要细胞因子，强制成纤维细胞活化、ECM合成和细胞毒性T细胞排斥。共表达显性负性TGF-β受体II（dnTGF-βRII）或分泌TGF-β陷阱的CAR T细胞在抑制性微环境中保持细胞毒性，并在TGF-β丰富的临床前模型中比常规CAR实现更深的基质清除。

**CAR T细胞疗法治疗血友病**

**血友病治疗现状与抑制剂开发挑战**
血友病包括凝血因子VIII（血友病A）或因子IX（血友病B）缺乏导致的X连锁出血性疾病。最显著的免疫学并发症是发展出针对治疗性凝血因子浓缩物的中和性同种抗体（抑制剂）。这些抑制性抗体通常在前20-30个因子暴露日内出现，影响约30%的重度血友病A患者和3-5%的血友病B患者。当前管理方法包括免疫耐受诱导（ITI）方案和旁路止血剂。CAR-T疗法通过直接靶向负责抑制剂产生和维持的免疫细胞成分，代表了一种根本不同的治疗解决方案。

**FVIII特异性B细胞靶向**
因子VIII抑制剂通过多克隆B细胞反应产生，产生针对多个表位的IgG抗体，特别是FVIII的A2、A3和C2功能域内，随后表位扩展至其他区域。FVIII特异性CAR-T策略，如BAR-FVIII平台，利用展示相关FVIII蛋白结构域的复杂CAR构建体，选择性地靶向和消除FVIII反应性B细胞群体。在血友病A小鼠模型中的临床前验证显示，已建立的抑制性抗体迅速清除，FVIII药代动力学半衰期恢复正常，以及持久免疫耐受维持超过6个月。

**FIX特异性B细胞靶向**
因子IX抑制剂的发生频率低于FVIII抑制剂，但由于ITI尝试期间过敏反应和肾病综合征风险升高，临床管理面临严峻挑战。CAR-T靶向策略如FIX-BAR利用特定FIX结构域表位，选择性地消除产生抗FIX中和抗体的B细胞群体。在狗模型中，该方式实现了完全抑制剂清除，恢复了正常FIX止血活性，并防止了超过12个月的抑制剂复发。

**HLA限制性靶向策略**
抑制剂开发风险受遗传性HLA基因型模式强烈影响，特定等位基因赋予显著升高的易感性。HLA-DRB1*15以极高效率向CD4⁺ T细胞呈递FVIII衍生肽，增加了T辅助细胞活化的可能性。先进CAR构建体被提出使用TCR样抗体片段，能够识别特定FVIII肽-HLA II类分子复合物，原则上