《The Journal of Rural Health》：Facilitation of Health Plan-Clinic Partnerships to Improve Colorectal Cancer Screening for Rural Medicaid Enrollees: A Qualitative Study
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目的：邮寄粪便免疫化学检测（FIT）和后续结肠镜检查的患者导航已被证明可提高结直肠癌（CRC）筛查率，但农村环境中存在实施障碍。诊所与医疗补助健康计划之间的合作伙伴关系可能解决这些障碍。在一项大规模实用性随机试验中，研究人员进行了一项定性分析，以确定实践促进如
目的：邮寄粪便免疫化学检测（FIT）和后续结肠镜检查的患者导航已被证明可提高结直肠癌（CRC）筛查率，但农村环境中存在实施障碍。诊所与医疗补助健康计划之间的合作伙伴关系可能解决这些障碍。在一项大规模实用性随机试验中，研究人员进行了一项定性分析，以确定实践促进如何支持实施一项合作性健康计划-诊所干预措施，即邮寄FIT和患者导航，以改善农村医疗补助计划参保者的CRC筛查。方法：在SMARTER CRC实用性试验中，研究团队实践促进者支持农村诊所和医疗补助健康计划实施邮寄FIT和后续结肠镜检查的患者导航。实施第一年收集的定性数据包括诊所和健康计划访谈、诊所联系日志以及促进者团队的月度定期反思。结果：研究中需要实践促进来支持诊所和健康计划。促进者支持诊所和健康计划的持续参与，使用工作流程映射来协调诊所和健康计划之间的实施，为患者数据共享提供技术支持，并促进诊所和健康计划之间的沟通。研究团队先前实施CRC筛查干预的经验促进了成功的促进。结论：实践促进可以成功支持农村诊所中合作性健康计划-诊所实施邮寄FIT和患者导航。研究结果强调了在实施多层次预防性护理干预时评估所有合作组织支持需求的重要性，并强调了实践促进中主题专业知识的重要性。试验注册：ClinicalTrials.gov标识符：NCT04890054。
论文解读文章
研究背景：结直肠癌（CRC）筛查对降低发病率和死亡率至关重要，但农村地区居民和医疗补助计划参保者的筛查率持续偏低。常见障碍包括无法请假、缺乏交通、污名化以及对肠道准备的顾虑，这些问题在农村和低收入群体中更为突出。邮寄粪便免疫化学检测（FIT）和后续结肠镜检查的患者导航已被证实通过解决部分障碍来提高筛查率，但实施中面临物流协调难题，尤其是小型农村诊所，例如缺乏中央工作人员和有限的电子健康记录（EHR）能力。与健康计划合作可克服这些障碍，但此前模型仅在城市和较大诊所人群中测试。因此，SMARTER CRC研究采用实践促进作为元策略，支持健康计划-诊所合作模式，在农村医疗补助人群中实施邮寄FIT和患者导航，旨在提高筛查率。该研究的主要发现表明，干预组相比对照组筛查率提高了7.3%，但理解实践促进如何支持这一合作模式对于推广至关重要。为此，研究人员对实施第一年的访谈、诊所联系日志和定期反思数据进行了定性分析。论文发表在《The Journal of Rural Health》。
主要关键技术方法：研究人员在SMARTER CRC实用性试验中，纳入俄勒冈州三个医疗补助健康计划和28个农村或前沿诊所，进行平行、整群随机分组。干预组实施邮寄FIT和异常FIT后的患者导航，对照组提供常规护理。数据收集包括半结构化访谈（基线和中点）、诊所联系日志（由实践促进者记录，使用REDCap管理）以及定性分析师与促进者之间的月度定期反思。采用浸入式结晶化方法分析数据，编码手册基于研究问题和访谈指南开发，由三名编码员共同编码并验证一致性。样本队列来源为俄勒冈州农村诊所和医疗补助健康计划。
研究结果包含五个主题：
1. 诊所和健康计划均需要促进支持：最初设计为诊所提供持续实践促进，健康计划提供较轻支持，但实施中发现双方均需高度支持。促进者进行工作流程评估、培训诊所人员（列表清理、外展沟通、随访程序）、提供FIT选择专业知识、支持研究数据收集，并根据患者需求定制外展材料（如西班牙语材料、无文字说明）。促进者还帮助诊所应对COVID-19疫情压力，合理安排请求强度，并协调诊所内部沟通（如一位诊所经理不知晓医生已报名）。
2. 工作流程映射对定制干预和诊所-健康计划协调至关重要：实施前的工作流程映射会议聚焦于邮寄供应商、患者数据提取、FIT选择、实验室处理、外展方法等决策。促进者绘制泳道图总结流程，指导讨论。健康计划层面的决策限制了诊所层面的选择，例如一家诊所计划分批清理患者列表，但因健康计划要求批量邮寄而调整。第一年实施后，工作流程重新评估会议促进双方调整，如一家主要服务部落患者的诊所更改外展材料并增加诊所内投递箱以应对文化顾虑。
3. 需要技术支持以实现患者数据共享：健康计划需编制应筛查患者列表，但数据识别复杂（如哪些人应筛查、哪些人在哪个诊所）。研究团队发现健康计划有疑问后，主动提供技术支持，包括协助健康计划数据管理员确定合适筛选标准、评估数据集质量、清理数据，以及处理数据使用协议。例如，一家健康计划将活跃和过期筛查数据存储在不同数据库，导致数据提取困难，研究团队直接协助解决。
4. 促进者支持健康计划与诊所之间的沟通：促进者帮助连接新员工、代表诊所联系健康计划、确保双方一致，并在人员流动时重新培训诊所人员。例如，一家促进者联系健康计划请求支持电话提醒；另一案例中，促进者协调诊所与健康计划解决FIT试剂盒选择导致的实验室处理问题——因诊所计划使用的实验室无法处理选定试剂盒，最终改回诊所常用试剂盒。每月健康计划-诊所虚拟会议成为主要沟通平台，促进者主持并支持问题解决，一位诊所员工表示这减轻了孤立感。
5. 团队先前专业知识对促进成功至关重要：项目经理和共同研究者具备邮寄FIT和患者导航实施经验，为促进者提供指导，作为健康计划主要联系人，并培训促进者解决复杂沟通和技术问题。例如，项目经理建议促进者如何回应诊所关于第二年项目承诺的问题。
讨论部分总结：本研究表明，在健康计划-诊所合作模式下，实践促进是支持邮寄FIT和患者导航在农村诊所实施的关键元策略。尽管预期诊所需要强支持，但发现健康计划也需要跨组织促进和数据支持。工作流程映射促进了策略协调，技术支持处理了患者数据共享问题，促进者通过月度会议和按需沟通支持了双方交流，而研究团队领导层的先前经验为新手促进者提供了指导，确保了整体实施成功。研究选择合作模式以克服农村实施障碍，健康计划协调邮寄物流实现了规模经济，但这对促进支持提出了需求，引发可持续性问题。未来研究应探索促进活动如何由健康计划或诊所内部承担。许多促进示例需要多次协调，未来预防性护理干预需预留足够时间和组织领导。研究强调了主题专业知识和指导的重要性，促进者通过结构化学习机会和团队领导指导维持了多元技能。研究在俄勒冈州进行，其医疗补助模式（协调护理组织）已为健康计划与诊所合作建立先例，但结果对类似系统有直接推广性，更广泛的应用则强调实践促进在保持参与、提供规划支持、技术援助和沟通中的关键作用。研究局限性包括COVID-19疫情带来的压力（人员流动、短缺），以及仅基于第一年数据，促进需求可能随时间变化。未来研究应考察长期影响和可持续性，探索减少对实践促进依赖的合作方式。
研究结论翻译：在SMARTER CRC研究中，实践促进作为关键元策略，支持健康计划-诊所合作以增加农村医疗补助人群的CRC筛查率。促进者通过进行工作流程映射、提供患者数据共享技术支持、促进跨组织沟通以及利用主题专业知识定制邮寄FIT和患者导航干预，为诊所和健康计划提供了重要指导。研究团队领导层的主题专业知识对实施成功至关重要。这些发现强调了在实施多层次预防性护理干预时评估所有合作组织支持需求的重要性。未来研究应调查以增强诊所和健康计划能力为重点的可持续性方法，并考察健康计划-诊所合作的长期影响。本研究证明，即使在疫情期间，战略性促进也能有效支持跨越组织边界的复杂实施工作，以改善服务不足人群的预防性护理可及性。
