循环死亡后肝移植中维持正常体温的区域灌注与机器灌注的实用方法

《ASAIO Journal》：A Pragmatic Approach to Normothermic Regional Perfusion and Machine Perfusion in Donation After Circulatory Death Liver Transplantation

　　在意大利，循环死亡后肝脏移植中的受控捐献面临着独特的挑战：法律规定在循环停止后必须有20分钟的不可接触时间，这导致了干预前的 Warm Ischemia 时间延长。在这种环境下，移植物能否存活不仅取决于供体选择，还取决于能否快速有效地建立正常温度下的区域灌注。我们介绍了一种标准化的技术方法，用于在马斯特里赫特分类III级的循环死亡捐献中快速启动区域灌注并实施术中移植物筛选。在20分钟不可接触时间结束后，同时进行经股动脉插管和开腹手术及胸骨切开术。如果插管失败或灌注不足，则采用预先定义的手术救援策略。移植物选择依据五项标准化指标进行评估：当所有指标均满足时，移植物在低温灌注后即可进行移植；若部分指标满足，则进行体外正常温度下机器灌注，只有当功能恢复时才考虑移植；若各项指标均不满足，则放弃该移植物。2018年11月至2025年12月期间，共有38名供体接受了评估，其中33个移植物（87%）被成功移植。所有移植的移植物都实现了100%的移植物存活率和患者存活率。这种标准化、可重复的方法有望提高移植物利用率，并在法律规定的长时间不可接触间隔条件下优化区域灌注与机器灌注的结合使用。

技术说明：循环死亡后肝脏移植是增加器官供应量的重要策略，但其实施在很大程度上取决于各国的监管框架和机构组织结构。在意大利，循环停止后的死亡宣告要求有20分钟的法定不可接触时间，这一时间是全球最长的之一。多年来，如此漫长的Warm Ischemia时间一直被视为发展循环死亡后肝脏移植项目的重大障碍。因此，意大利的实践路径与其他许多国家有所不同——那些国家在广泛采用区域灌注技术之前就已经开始了循环死亡后肝脏移植。而在意大利，循环死亡后肝脏移植是与正常温度下区域灌注同步发展的，后者很快便成为器官获取过程中的关键环节。除了作为保存策略外，区域灌注还能在国家法规要求的长期缺血状况后帮助腹部器官恢复功能，便于对器官进行评估，并保障循环死亡后移植物的安全使用。

在不可接触时间结束后的短暂时间内，是决定性的关键阶段，此时若不能及时恢复氧合血液循环，就可能导致严重的缺血损伤，尤其是对胆道上皮的影响。为了解决这一问题，我们为马斯特里赫特分类III级的循环死亡捐献制定了标准化的操作流程，旨在减少操作延迟、确保快速控制血管状况，并能立即解决技术上的问题。所有操作均由一个专业的多学科团队完成，该团队包括移植外科医生、擅长经皮血管插管的麻醉师、灌注专家以及手术室护士。该计划并非通过专门的培训体系建立，而是依托机构内现有的专业力量，比如那些经常进行体外插管操作的麻醉师以及积极参与心胸移植和体外循环的灌注专家。随着操作次数的增加，器官获取工作逐渐由那些在循环死亡后复苏及正常温度下区域灌注方面具有专业技能的外科医生负责。稳定的团队构成，加上系统化的术前准备和术后总结会议，促进了流程的持续优化，推动了知识共享，也使得该计划逐步成熟。

停止生命维持治疗在手术室内进行，以确保可以立即开始器官获取工作。在停止治疗之前，所有用于经皮和开放性血管接入的设备都已准备就绪，随时可用。在20分钟不可接触时间结束时，通过同时进行经皮操作和手术操作来启动区域灌注。麻醉师尝试进行经股动脉插管，同时通过剑突-耻骨开腹术和中线胸骨切开术建立手术通道。这种并行方式避免了顺序操作可能带来的延迟，确保无论经皮插管是否成功，都能迅速实现血管控制。早期就会进行直接胸主动脉夹闭，从而实现即时区域化处理，无需进行可能带来技术复杂性、部署延迟或封闭不全的血管内球囊置入操作。这一步骤对于在可控条件下快速恢复腹部器官的氧合灌注至关重要。

区域灌注的初始阶段需要积极的管理和持续评估。如果动脉插管失败或效果不佳，则立即直接接入髂动脉或腹主动脉。同样，如果静脉引流不足或存在问题，也会在直视下暴露并插管下腔静脉，以便立即纠正血管损伤并恢复有效的血液流出。即使插管正常，但如果灌注流量仍不理想，则会采取针对性措施来改善肝脏的灌注情况。这些措施包括通过结扎对侧的髂动脉或肠系膜下动脉来选择性地缩小灌注范围，从而将血流导向内脏循环。这一策略在供体血流动力储备有限的边缘情况下尤为有效。相反，一旦达到理想的灌注参数，就会刻意限制进一步的解剖操作。在全身肝素化状态下，过多的手术操作可能导致弥漫性出血、血液稀释以及灌注稳定性下降，最终影响再灌注的质量。因此，手术策略强调先快速控制，然后再加以限制。

正常温度下的区域灌注至少要维持两小时，之后才能进行冷灌注和器官获取，这样有利于器官的代谢恢复和功能评估。移植物存活率的评估依据五项预定的标准：区域灌注初期及期间的宏观外观观察、乳酸清除趋势、转氨酶水平（AST/ALT ≤ 1,000单位/升）、灌注流量（> 1.7升/分钟/平方米），以及组织学评估，包括无融合性坏死、巨泡性脂肪变性比例低于40%，纤维化程度不超过Ishak 2期。根据这些评估结果，通过结构化的术中决策算法来确定是否使用移植物。当所有五项标准均满足时，移植物将先用Servator C溶液进行冷灌注，随后进行静态冷藏、双低温氧合灌注，最后进行移植。如果有两项标准不满足，则进行体外正常温度下机器灌注，只有当功能恢复良好时才考虑移植。如果有超过两项标准不满足，则直接放弃该移植物，不再进行体外灌注。这种方法体现了对机器灌注技术的审慎和选择性使用，仅在区域灌注后仍存在不确定性的情况下才使用体外灌注技术，而非常规应用。

2018年11月至2025年12月期间，共有38名循环死亡供体接受了评估，接受率为100%，其中33个移植物（87%）被成功移植。在研究期间，我们中心的循环死亡供体数量逐渐增加。尽管整体肝脏移植手术数量也在上升，但循环死亡供体所贡献的移植手术比例却持续增长，近年来这一比例已达到所有肝脏移植手术的10%至15%。这一增长伴随着器官获取和灌注策略的不断优化、多学科协作水平的提升，以及区域灌注管理和移植物评估技术的逐步完善。这些进展使得该项目能够逐步扩大规模，并安全地处理越来越复杂的循环死亡供体。该项目的年度发展情况如图1所示。

表1总结了供体与受体的主要特征以及灌注数据。供体的中位年龄为69.5岁，受体的中位年龄为62岁，其中肝细胞癌是最常见的移植指征。有8个移植物因为在区域灌注过程中出现临界结果而进行了体外正常温度下机器灌注，其中包括2例需要先进行双低温氧合灌注后再进行体外灌注的病例。在33例（87%）病例中，区域灌注在患者濒死阶段后60分钟内即开始，体现了这种并行化操作流程的有效性。

在6例（16%）病例中，经皮插管失败，不得不立即转为直接手术接入，从而成功建立了灌注通道，避免了移植物丢失。早期移植物功能障碍较为常见，但多为暂时性现象，这与循环死亡后器官获取所带来的生理影响相符。有33%的病例（共11例）出现了胆道并发症，这一比例与以往的研究结果一致。所有胆道并发症均为移植后第一年内出现的吻合口狭窄，均通过内镜治疗（ERCP）成功处理，没有发生移植物丢失或需要再次移植的情况。这些并发症大多出现在项目初期，最初的8个移植移植物中有5个出现了吻合口狭窄，但随着器官获取技术、灌注管理及移植物选择标准的不断优化，这一发生率逐渐下降。在随访期间，所有移植的移植物都实现了100%的移植物存活率和患者存活率。

这一经验反映了一个风险较高的环境，其特点在于强制性的长时间不可接触间隔以及供体风险较高。在这种背景下，通过快速建立区域灌注、直接控制血管状况以及结构化的术中决策，使得该项目的预后效果与那些条件较好的研究组相比依然相当不错。虽然机器灌注技术显著提升了循环死亡后肝脏移植的预后，但在并非所有情况下都适合盲目使用。如果能够及时建立并有效管理区域灌注，那么在很多病例中就可以实现足够的功能恢复，从而可以直接进行移植，只有那些存活可能性不明的移植物才需要使用体外灌注技术。

在那些规定必须有长时间不可接触间隔的系统中，优化停搏后的早期阶段对于循环死亡后肝脏移植项目的成功至关重要。一种整合了快速接入、术中灵活性以及结构化移植物评估的标准化方法，有助于减轻长时间Warm Ischemia的影响，提高移植物利用率，并促进灌注技术的合理分配。虽然本报告描述的操作流程最初是为腹部区域灌注设计的，但也被我们最近建立的胸腹联合区域灌注项目中采用。在该项目中，多学科团队得到了扩展，增加了一名资深的心脏外科医生，负责胸骨切开术以及主动脉上方血管的控制，以便在开始灌注前实现胸部区域的隔离。不过，基本的组织原则并未改变。具体而言，胸部团队和腹部团队同时并行工作，同时建立腹部接入通道，以便在胸部区域隔离遇到困难或延迟时，能够立即实施腹主动脉上方的控制作为救援手段。与我们尽量减少不必要的解剖操作的宗旨一致，腹主动脉上方的隔离只在必要时才进行，从而在保持操作效率的同时，也为快速解决问题提供了预设的途径。这些考虑表明，所提出的框架可以很容易地适配于多器官的胸腹联合区域灌注项目。

除了意大利的监管环境之外，该操作流程所依据的组织原则并不局限于20分钟的不可接触时间，也可以适应在不同法律和物流条件下运行的医疗机构。