浅表腮腺切除术后一例特发性暂时性面神经麻痹的手术与麻醉处理要点

《Journal of Head and Neck Anesthesia》：Surgical and anesthetic considerations in a unique case of temporary iatrogenic facial nerve paralysis after superficial parotidectomy

　　腮腺肿瘤是进行腮腺切除术的常见指征，而该手术存在导致面瘫的风险。随着外科手术技术和麻醉技术的进步，尤其是面神经监测技术的应用，永久性面神经瘫痪的发生率已降至较低水平。我们报告一例在切除术后面神经功能完好情况下仍出现暂时性右侧面神经瘫痪的病例。该现象的可能机制与用于肿瘤重建的脂肪移植中局部麻醉剂的渗透有关。此案例强调了合理且精准控制局部麻醉剂使用、严密的面神经监测以及医疗团队间良好协作的重要性。

引言
腮腺是最大的唾液腺，位于耳朵前方。面神经在腮腺内分为多个分支：颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支。腮腺肿瘤占头颈部肿瘤的3%，其中75%–85%为良性肿瘤。多形性腺瘤和Warthin瘤占这些良性肿瘤的94%，且多见于70岁以上的患者。腮腺肿物的处理包括影像学检查、诊断性穿刺抽吸以及手术切除。根据病因不同，手术方式从包膜外切除到需要牺牲面神经的根治性腮腺切除术不等。面神经损伤是一种令人担忧的并发症，但得益于现代技术进步及面神经监测等辅助手段，永久性面神经瘫痪的发生率已显著降低。四相波监测技术在术中神经监测中起着关键作用，尤其是在使用中效肌松剂时。我们报告一例尽管切除术后面神经功能完好，但仍出现暂时性右侧全面神经瘫痪的病例，其可能的原因是重建用脂肪移植中的局部麻醉剂渗透所致。

病例报告
一名59岁女性，有右侧腮腺包膜外切除术病史，此次因反复出现的经FNA确诊的右侧腮腺多形性腺瘤就诊。她接受了保留面神经的右侧全腮腺切除术重建，通过腹部游离脂肪移植来恢复缺损部位的容积。病理检查显示有多处未发生恶性转化的多形性腺瘤病灶，以及腮腺深叶中的一处此类病灶。患者被送入手术室后，安装了包括SedLine脑电图（Masimo公司产品）在内的标准麻醉监测设备。通过丙泊酚、瑞芬太尼以及适量减量的罗库溴铵诱导全身麻醉，以便在术中进行面神经监测。患者通过左侧鼻孔插入5.0毫米微喉管进行气管插管，同时通过鼻插管以便操作腮腺区域。切口前，通过胫后神经刺激确认有4次肌肉收缩反应。该医院当时尚未具备定量四相波监测条件，因此采用TIVA麻醉维持患者状态。面神经监测则是通过Medtronic公司的神经刺激器以0.5毫安的电流直接刺激已识别的面神经分支来进行的。术中成功识别出了所有面神经分支，随后用腹部脂肪移植对切除后的缺损部位进行重建。在取脂前，向脂肪组织中注入1%利多卡因（10毫升），以缓解供体部位的疼痛。术后用2毫克/公斤剂量的舒伽马 dex拮抗麻醉药物，患者顺利拔管并被送入术后监护室。在恢复期间，体格检查显示右侧面神经完全麻痹。对患者进行了数小时观察，未见病情好转迹象，也无血肿形成。患者最终出院，24小时随访显示麻痹症状已消失。推测是含有局部麻醉剂的脂肪移植浸润到了右侧面神经根，导致了暂时性面神经麻痹，随着麻醉剂溶解该症状便消失了。

讨论
全腮腺切除术后的并发症从轻微到严重不等，包括感染、出血、畸形、面部不对称、面神经损伤、唾液瘘以及Frey综合征等。不过，仅有3.8%的患者会出现术后手术相关并发症。由于面神经位于腮腺内部，始终存在医源性损伤的风险，因此需要术中神经监测。在需要再次手术的情况下，由于解剖结构可能已经改变，这种监测尤为重要。即便进行了监测，仍有可能因牵拉损伤或血管问题导致暂时性面神经功能减弱，约有77%的患者在术后1周会出现一定程度的面肌无力，通常这种无力仅限于下颌缘支，大多数患者在6个月内可完全恢复神经功能。而永久性面神经损伤的发生率为6%–9%。腮腺切除术后的重建旨在解决美观问题及处理相关并发症。显然，体积的恢复可以有效改善面部不对称，弥补切除术后的容积损失。此外，重建还能保护面神经，便于监测肿瘤复发情况，同时可能降低Frey综合征等某些并发症的发生风险。常用的重建方法包括局部SMAS皮瓣、旋转式胸锁乳突肌皮瓣、无细胞真皮基质填充，以及最常用的腹部脂肪移植。

仔细检查神经功能对于诊断面神经损伤至关重要。全面的检查能够帮助确定损伤的程度和位置。损伤若发生在更靠近神经主干的位置，会影响更多的神经分支；而若损伤位于较远端，则只会表现出与该神经分支所支配肌肉相关的体征。在本例中，全面神经麻痹提示损伤可能较为靠近神经主干，不太可能是由牵拉或血管供血不足引起的。由于持续的神经监测对于保障手术安全、避免面瘫非常重要，因此麻醉方案的制定十分关键。在开始手术前，必须通过四相波监测确认麻痹已消退，这样才能保证神经监测的准确性。这也体现了美国麻醉学会近期推荐采用定量四相波监测的重要意义。麻醉维持方案应能够提供足够的麻醉深度和镇痛效果，使未出现面神经麻痹的患者保持手术所需的静止状态。手术结束前还需再次确认四相波监测结果。在本案例中，由于医生对手术解剖路径及麻醉使用的充分了解，使得医疗团队有足够的信心依靠术中神经监测来排查其他可能导致麻痹的原因。

结论
虽然多为暂时性，但医源性面神经损伤仍是腮腺切除术的一种不幸并发症。虽然已有文献记载在头颈部手术中因局部麻醉剂注射而导致面神经麻痹的情况，但我们报道的这例病例则是由于重建用的腹部脂肪移植中局部麻醉剂再次渗透所导致的短暂性全面神经麻痹。此案例强调了合理使用局部麻醉剂、严密监测面神经功能以及医疗团队间紧密协作的重要性。只要掌握了这些技术，医护人员就能更有信心地应对类似病例。在本案中，术前就麻痹逆转问题进行沟通、手术结束时确认面神经功能完好以及通过体格检查，都排除了更严重的面神经损伤可能性，从而将面神经麻痹的原因归结为局部麻醉剂的影响。

利益冲突声明
作者声明，他们与本报告的内容不存在任何财务利益冲突。