通过质量改进提升儿童肥胖管理：在初级保健中采用综合方法实施强化健康行为与生活方式干预

《Pediatric Quality & Safety》：Enhancing Pediatric Obesity Management through Quality Improvement: A Hybrid Approach to Intensive Health Behavior and Lifestyle Treatment in Primary Care

　　引言：针对肥胖儿童的强化健康行为与生活方式干预项目能够有效改善其体重状况并减少相关并发症，但在基层医疗机构的应用仍较为有限。我们机构最初的评估显示，此类项目的转诊数量较少、参与度低，且干预强度不足，这说明该项目在覆盖范围和推广力度上存在欠缺。

方法：我们采用改进模型，在一家大型城市学术型基层医疗机构开展质量提升项目，旨在增加IHBLT项目的转诊数量、参与度以及干预强度。通过“计划-执行-研究-行动”循环，我们测试了针对医务人员的培训效果、标准化且兼顾文化差异的教育材料、线下与线上相结合的干预模式，以及各类患者参与激励策略。我们重点监测了三项流程指标：转诊数量、参与度以及干预强度，并运用个体移动范围统计过程控制图来分析项目效果。

结果：统计过程控制分析表明，项目参与度和干预强度符合持续改善的标准，而转诊数量的变化主要属于常见原因导致的波动。随着时间推移，参与度和干预强度的改善趋势得以保持，同时我们会根据实际表现调整基准线。各项指标的移动范围图表显示其变化相对稳定。

结论：通过逐步优化、结合实际情况的系统重构，我们提升了基层医疗机构中基于证据的儿童肥胖治疗水平。那种结合面对面诊疗与技术辅助服务的混合式IHBLT模式，有助于持续提高患者的参与度和干预强度，而转诊数量则保持稳定。这种务实的方法能够充分利用现有资源，为那些希望落实规范要求的IHBLT项目、同时应对各种后勤及公平性问题的基层医疗机构提供可行的解决方案。

引言：儿童肥胖是一种常见的慢性疾病，会带来诸多长期健康风险。包括美国儿科学会、美国预防服务工作组以及疾病控制与预防中心在内的多家专业公共卫生机构均建议，将结构化的营养指导与身体活动干预纳入全面的肥胖管理方案中。1–6 强化健康行为与生活方式干预项目通过以家庭为中心的行为咨询、健康教育以及技能培训，将这些建议落到实处。尽管已有大量证据支持此类干预措施，且2023年美国儿科学会发布的临床实践指南也建议对所有肥胖儿童实施IHBLT干预，但其在基层医疗机构的应用仍然十分有限。1–6

现有研究进展：大量证据表明，那些整合营养咨询、身体活动促进措施以及行为干预策略的多要素生活方式干预方案，能够有效改善儿童和青少年的体重指数及相关健康状况。1–4,6,7 研究还强调了干预强度的重要性——那些提供至少26小时干预服务的项目，更有可能实现体重指数的持续下降以及患者行为的实质性改变。2,5 然而，由于工作流程限制、其他事务干扰以及资源不足，许多临床机构难以达到这样的干预强度。越来越多的研究显示，虚拟化及技术辅助型的干预方式能够弥补传统面对面诊疗的不足，从而改善患者的饮食习惯、身体活动情况以及与体重相关的健康结局。2,8–10 社区预防服务工作组也将技术辅助型咨询视为一种基于证据的干预策略，多项系统评价也表明，数字化工具与面对面服务相结合时，能够带来较小到中等的积极效果。8–10 综合来看，这些研究都提示，混合式干预模式有助于基层医疗机构扩大IHBLT项目的覆盖范围并提升干预强度，同时也能帮助解决各种后勤方面的障碍。尽管有这些研究成果，但要将这类模式融入常规的基层医疗服务流程之中，依然面临诸多挑战。

在近期开展的儿童肥胖问题质量提升项目中，有效的干预策略大致可分为两类：一类是提升医护人员在日常诊疗中的行为规范性，另一类则是优化服务流程，减少影响患者后续随访和持续参与的各类障碍。那些针对医护人员行为展开的干预措施表明，将相关要求嵌入日常工作流程中至关重要。例如，Kharofa等人11的研究发现，将简短的医护人员培训与电子健康记录模板、出院医嘱默认设置以及绩效反馈机制相结合，能够提高基层医疗机构中体重管理随访工作的开展率；不过，由于患者参与度仍然存在障碍，仅依靠医嘱安排往往难以取得理想效果。其他针对筛查、药物剂量调整以及合并症管理的类似项目也进一步证明了，标准化的操作流程和决策支持系统确实有助于提升诊疗的规范性，但却往往无法确保干预的强度足够。12–14 相比之下，那些旨在消除服务获取障碍而优化服务流程的干预措施，对提高患者就诊完成率和诊疗连续性有着更为显著的效果。Vallabhan等人15利用改进模型在一家儿童体重管理诊所推行远程医疗服务，结果发现，该诊所的就诊完成率持续上升，患者未到诊率明显低于传统面对面诊疗模式，同时财务运营也更加可持续。综上所述，那些希望加强体重管理项目的医疗机构，应当将规范、嵌入日常工作流程的医护人员行为与那些能够减少后勤障碍、帮助维持患者持续参与的干预模式相结合，这样才能提高基于证据的诊疗方案不仅被制定出来，而且真正得到落实的概率。

本地问题：在开展这项改进项目之前，我们的基层医疗机构并未采用标准的IHBLT干预模式。不同医护人员提供的生活方式咨询内容各不相同，缺乏系统的随访机制，干预强度也远低于推荐标准。2023年4月至7月的初始数据显示，平均每月只有8.5例患者被转诊，每月有5.5个家庭参与干预，而每个参与者每月的平均接触时间仅为1.1小时。如此低的干预频率显然无法帮助患者实现持续的行为改变或显著的体重改善。

实施依据：鉴于干预强度与临床疗效之间存在明确关联，我们认为，那种结合面对面诊疗与技术辅助服务的混合式干预模式，有望扩大项目的覆盖范围，增强家庭参与度，并提高干预强度。此外，我们还认为，通过标准化教学内容，并根据不同患者的语言水平和健康认知能力定制相关教育材料，能够提升患者的理解度和信任感，从而降低项目中途退出的比例。通过将这种混合式干预模式嵌入现有的工作流程中，并充分利用电子健康记录系统和患者门户平台，我们希望能够在这种繁忙的基层医疗机构中，采取一种务实且可持续的方式，提供符合规范的肥胖管理服务。

具体目标：我们设计了一项为期12个月的质量提升项目，旨在提升我们基层医疗机构中IHBLT项目的覆盖范围、患者参与度以及项目 adoption率。我们的目标是让三项流程指标分别实现50%的改善：将平均每月的转诊数量提高到约13例；将平均每月的患者参与次数提高到约8次；将每个参与者的平均干预强度提高到约1.5小时/月。在访问和团队会议中非正式收集的来自员工和家属的反馈，如日程安排难题和患者门户使用困难等问题，与定量数据相结合，用以优化干预措施并解决新出现的障碍。

**衡量指标**
我们选择了三项流程指标来评估IHBLT项目的应用程度及治疗强度：（1）项目转诊量，即转入该项目的所有患者数量；（2）项目参与度，即完成高强度健康行为与生活方式治疗的总次数；（3）项目强度，即每位参与者所接受的总体接触时间，包括面诊时间和在线学习时间。这些指标反映了项目的覆盖范围、参与程度以及是否符合推荐的治疗强度标准。我们没有采用正式的平衡指标，但在项目实施过程中会非正式地监测临床医生的工作负荷和日程安排能力，以确保干预措施不会干扰常规诊疗工作。

**分析方法**
我们运用统计过程控制方法来评估转诊量、项目参与度和干预强度随时间的变化情况。每月的数据会根据指标类型绘制在相应的控制图上。转诊量、参与度和强度数据则通过个体移动极差控制图来展示，并搭配移动极差图以判断流程的稳定性。基线中心线和控制限是根据干预前的数据确定的，在根据普罗沃斯特标准及统计过程控制规则发现特殊原因导致的变异之前，这些数值保持不变。持续性的偏差被定义为连续6个或更多数据点高于或低于基线中心线。一旦发现此类持续性特殊原因变异，就会重新计算中心线以反映新的流程表现。移动极差图则用于分析短期波动，确认流程的稳定性。我们运用统计过程控制分析来解读与连续PDSA循环相关的时间变化，而非用于建立因果关系。

**伦理考量**
科罗拉多儿童医院组织研究风险与质量改进审查小组对该项目进行了审核，认定其符合质量改进标准，因此无需进一步审查。所有活动均旨在改善当地的诊疗流程。

**结果**
为评估干预措施的效果并识别绩效趋势，我们对统计过程控制图表进行了分析（见图2–4）。这种方法让我们能够直观地看到随时间发生的变化，进而评估所实施策略的稳定性和有效性。

**图2：转诊量个体移动极差控制图**
图中显示了每月的转诊量数值及对应的移动极差值。中心线代表流程均值，上下控制限则为均值的标准差3倍范围。特殊原因变异是通过普罗沃斯特标准来判断的，包括超出控制限的极端值，以及连续6个或更多数据点位于基线中心线同一侧的偏差情况。此处有一个数据点低于下控制限，但未出现持续性偏差。

**图3：项目参与度个体移动极差控制图**
图中展示了每月的参与度数值及移动极差值。中心线表示流程均值，控制限同样为均值的标准差3倍范围。特殊原因变异也是依据普罗沃斯特标准来判断的，即连续6个或更多数据点位于基线中心线上方的情况。图中标出了偏差起始点，同时重新计算了中心线和控制限，以反映新的流程表现。

**图4：干预强度个体移动极差控制图**
图中绘制了每月的干预强度数值及移动极差值，中心线代表流程均值，控制限为均值的标准差3倍范围。特殊原因变异仍按普罗沃斯特标准判定，即连续6个或更多数据点位于基线中心线上方的情况。偏差起始点已被标出，之后的中心线则反映了经过调整后的流程表现。

在整个研究期间，转诊量基本保持稳定，其主要变化属于常见原因导致的波动。在基线阶段曾出现一个数据点低于下控制限，但在任何一次PDSA循环之后均未观察到持续性偏差，这说明转诊流程并未随时间发生明显变化。相比之下，经过第二次PDSA循环后，项目参与度有所上升，且出现了符合普罗沃斯特标准的特殊原因变异，即有6个连续数据点位于基线中心线上方。这一改善在后续几个月里依然持续，因此也重新计算了中心线以反映新的性能水平。干预强度在第二次PDSA循环后也出现了类似的持续性上升趋势，实施干预后有6个连续数据点位于基线中心线上方，说明参与项目的家庭接受的治疗频率有所增加。尽管仍存在一定程度的波动，但较高的干预强度在后续阶段得以维持。移动极差图显示，这三项指标的变异都较为稳定，进一步印证了所观察到的中心线变化的合理性。总体而言，这些结果表明，系统层面的干预措施与参与度和干预强度的持续提升存在时间上的关联，而转诊量则保持不变。

**次要的探索性分析：假设生成**
作为次要的假设生成型分析，我们探讨了更高的干预强度——即每位参与者所接受的总体接触时间，包括面诊时间和在线学习时间——是否与BMI z分数的变化有关。在调整了年龄和性别因素后，每多1小时的干预时间会导致BMI z分数下降0.01，但这一关联在统计学上并不显著（P = 0.495）。由于该项目样本量较小、参与者选择并非随机，且研究重点在于质量改进，因此这些结果只能被视为探索性数据，而非确证性证据。

**讨论**
我们在一家业务繁忙的学术型初级保健诊所实施了混合型的IHBLT项目，该项目在保持转诊量稳定的同时，提升了患者的参与度和治疗强度。通过标准化课程内容、定制化教育材料、充分利用患者门户平台，以及运用连续的PDSA循环，我们不仅扩大了项目的覆盖范围，还能更可靠地提供高强度的生活方式治疗。这种混合模式有望减少诸如交通和日程安排等后勤障碍，而这些障碍往往是那些面临社会经济困境的家庭难以参与的根源。

**结果解读**
我们的研究结果与现有证据一致，即技术支持的IHBLT模式能够提升项目的覆盖范围和实施可行性。参与度和项目强度的持续性特殊原因改善表明，这些干预措施带来了真正的系统层面变革，而非短暂的波动。随着时间推移，干预强度的变异逐渐缩小，这说明医护人员能够更加一致地提供高强度的护理服务，体现了系统可靠性的提升。这些发现表明，提高系统可靠性以及增强IHBLT治疗的强度，既是可行的，也是改善患者治疗效果的必要前提。

我们还观察到干预强度与BMI z分数之间存在一种探索性的关联趋势。虽然这一关联并未达到统计学显著性，但它与先前的研究结果相符，即更长时间的治疗干预有助于改善体重相关的健康状况。值得注意的是，即使我们通过异步在线内容增加了接触时间，这种趋势依然存在。由于该项目采用的是质量改进设计，且样本量小且非随机，因此这些结果只能用于生成假设，而非作为确证性证据。未来若能有将BMI z分数作为次要评价指标的质量改进项目或实用性试验，或许能进一步明确混合型IHBLT治疗强度与体重相关健康结果之间的关联。

**局限性**
该项目存在若干局限性。首先，项目的覆盖范围仍然有限，转诊患者仅占诊所内符合条件患者的一小部分，因此其在更大人群层面产生的影响较为有限。其次，员工流动率较高，加之其他事务的干扰，导致转诊模式存在一定波动，可能影响项目的可持续性。第三，参与项目的家庭样本量较小且非随机，同时也没有设置对照组，这限制了结果的普遍适用性，也无法对患者层面的治疗效果进行因果推断。最后，关于BMI的探索性分析样本量不足，其结论需谨慎对待。

**结论**
在初级保健机构中实施混合型IHBLT项目是可行的，它能够改善肥胖儿童的转诊模式、患者参与度以及治疗强度。我们所采用的质量改进方法，以改进模型为基础，辅以标准化的教学材料和定制化的互动策略，使得患者的参与度和治疗强度得到了持续提升，而转诊量则保持稳定。尽管这些发现具有特定的应用背景，但该方法或许可以应用于其他面临类似工作流程和公平性问题的初级保健机构。未来的工作应致力于进一步扩大项目覆盖范围、保持医护人员的持续投入，同时认真评估患者层面的治疗效果，包括BMI数值及肥胖相关并发症的变化。进一步测试个性化的沟通策略以及最佳的外展时机，或许能进一步提升项目的可及性和公平性。

我们的研究在以往针对儿童肥胖问题的质量改进工作中的基础上，整合了多种此前多以单独形式应用过的策略。早期的研究已经证明，标准化医护人员的诊疗流程有助于改善转诊和后续随访的工作效率，而另一些研究则表明，通过远程医疗重新设计诊疗方式，可以降低就医障碍，提高就诊完成率。与我们不同的地方在于，我们着眼于转诊之后的环节，通过标准化项目内容，并在初级保健机构中采用混合式的面对面治疗与技术支持相结合的IHBLT模式。我们没有仅仅以转诊量或病历记录作为成功的衡量标准，而是重点关注患者的参与程度以及治疗强度——这些都是确保临床治疗效果的关键要素。通过运用连续的PDSA循环和统计过程控制方法，我们证明了即使在转诊率保持稳定的情况下，患者的参与度和治疗强度依然能够得到持续提升。这种方法为相关领域的发展提供了新的思路，它将焦点从单纯制定体重管理方案转向切实落实治疗方案，为那些希望遵循指南开展肥胖治疗的初级保健机构提供了一个实用且可扩展的框架。

**致谢**
作者感谢科罗拉多儿童医院健康素养项目中的医学图书管理员艾米丽·彼得森，以及同院的流程改进负责人卡特·卡塞塔尼，他们为这项研究提供了帮助。语言编辑工作则由Microsoft Copilot协助完成，该工具仅用于提升文本的清晰度、语法正确性及可读性，未对内容的实质部分进行任何修改或生成新内容。