真性红细胞增多症患者的就医体验映射：一项采用混合方法的研究，旨在评估葡萄牙患者群体的生活质量

《Point of Care》：Patient journey mapping in polycythemia vera: an exploratory mixed-methods approach study to evaluate the quality of life in a cohort of Portuguese patients

　　背景：真性红细胞增多症是一种由JAK2突变引发的罕见骨髓增生性肿瘤。研究目的：本研究旨在梳理患者的患病历程，评估该病在葡萄牙对患者生活质量、疾病认知以及与疾病管理相关的未满足需求的影响。研究方法：采用混合方法，包括定性深度访谈和焦点小组讨论，随后进行定量计算机辅助网络访谈。符合条件者为在葡萄牙被诊断出患有真性红细胞增多症并正在接受治疗的成年人。定性阶段侧重于绘制患者患病历程图，而定量阶段则通过描述性统计方法来评估该病对生活质量、疾病认知及未满足需求的影响。研究结果：共有8名患者参与了定性研究（5名接受深度访谈，3名参与焦点小组讨论），20名患者完成了计算机辅助网络访谈。患者患病历程图显示，该病在情感、工作、社交及身体层面都会带来显著影响。由于症状不典型且医生对该病的认知有限，诊断往往出现延迟。患者还普遍反映抽血时会感到疼痛。定量分析结果显示，大量患者存在疲劳问题（70%）、对未来的担忧（47%）、日常生活被打乱（36%）、社交孤立（50%）以及工作生活失衡（80%），其中36%至80%的患者认为这些变化影响极大。此外，90%的患者表示不知道有相应的支持团体存在。结论：本研究为了解患者体验提供了初步见解，表明有必要建立早期诊断支持项目并开展针对性的患者教育，以提升患者生活质量。这些发现需要在更大规模的研究中得到进一步验证。引言：真性红细胞增多症是一种慢性骨髓增生性肿瘤，其发病原因是JAK2基因突变，会导致血小板增多、白细胞增多、脾脏肿大以及红细胞增多。全球范围内，该病的年发病率约为每10万人中有0.84例，而在欧洲则为每10万人中有0.4至2.8例。患者确诊时的平均年龄为61岁，其中10%的患者年龄在40岁以下，男女比例相当。患者可能出现红痛症、瘙痒、腹部不适或短暂的视力障碍。该病的平均生存期为15年，年轻患者的生存期可能超过35年。在专科中心接受治疗的患者，其总体生存期比普通患者更长（27年对比13年）。然而，该病的病程常常会因血管和血液系统问题而变得复杂。患有该病的患者20年内出现血栓事件的风险为26%，出现纤维化事件的风险为16%，出现白血病事件的风险为4%。这些医疗并发症会严重影响患者的生活质量，尤其是新诊断出的患者受到的影响最为严重。真性红细胞增多症的主要治疗目标是控制症状和预防血栓形成。所有患者都需要进行抽血治疗（目标血细胞比容低于45%），并在无禁忌症的情况下每天或每天两次服用阿司匹林。高风险患者（年龄超过60岁或有过血栓病史）则需要接受细胞减少疗法，最常用的药物是羟基脲或聚乙二醇干扰素α，布索坦或鲁索替尼可作为二线治疗方案。有静脉血栓病史的患者则建议使用系统性抗凝治疗。真性红细胞增多症被列为一种给患者带来沉重负担的罕见血液疾病。在罕见病的研究与治疗中，越来越重视患者的自主权以及让患者发声。患者的观点对于确定治疗益处以及评估具有临床意义的改变非常重要。迄今为止，已有多项国际调查和观察性研究通过大规模队列中的患者报告结局工具，对真性红细胞增多症患者的生命质量及症状负担进行了评估。然而，那些深入探讨患者观点的研究，尤其是那些能够反映患者实际经历、情感与现实挑战以及与医疗系统互动情况的研究仍然较少。许多罕见病患者本身就是自己病情的专家，因此他们能够为罕见病的管理以及相关研究的设计与实施提供独特视角。患者的声音还有助于绘制患者患病历程图，该图能够记录患者与整个医疗系统之间在情感、心理及身体层面的互动情况，从而帮助找出患者的痛点以及改进以患者为中心的护理服务的契机。尽管如此，针对真性红细胞增多症患者体验的、基于患者患病历程的国别性研究仍然十分匮乏。这项探索性研究的目的在于：①通过患者患病历程图的方法，描述葡萄牙真性红细胞增多症患者的患病历程；②从临床、身体、情感、工作及现实等多个方面，评估患者的疾病认知、生活质量受到的影响以及未满足的需求。材料与方法：研究设计与研究对象：这项混合方法研究包括依次进行的定性阶段和定量阶段。定性阶段包括与真性红细胞增多症患者进行的深度访谈（5例）和焦点小组讨论（3例），这些活动是在葡萄牙白血病防治协会的合作下开展的。这种研究方式便于在访谈和焦点小组讨论中提出开放式问题并进行深入探讨。通过患者协会招募参与者，有助于找到愿意参与深入讨论的人选；不过，这种方式可能会让那些更积极或对自身病情更为了解的患者更有机会被纳入研究，因此定性样本可能无法完全反映整个真性红细胞增多症患者群体的各种经历。定性数据收集时间为2023年7月27日至8月3日，这些数据为后续定量阶段的设计提供了依据，使得在深入探讨患者体验的同时也能进行结构化的评估。定量阶段则采用计算机辅助网络访谈的方式，通过结构化的在线问卷收集数据。虽然原计划让30名真性红细胞增多症患者参与此项研究，但最终在2024年1月至9月期间仅收集到了20名患者的数据。符合条件的参与者为年龄在18岁及以上、居住在葡萄牙且被诊断出患有真性红细胞增多症并正在接受治疗的成年人。两个研究阶段之间的患者没有重叠。机构审查委员会的意见：本研究是按照世界医学协会的伦理准则开展的。所有参与者都获得了知情同意，同时根据相关数据保护法规，包括《通用数据保护条例》，他们的隐私权也得到了保障。所有参与者都被告知了这项研究的目的以及他们的数据将如何被使用，且匿名性和保密性都得到了严格维护。由于本研究中的调查仅旨在了解患者对疾病的感受和看法，不属于葡萄牙2014年第21号法令所规定的“旨在发现或验证健康因素、健康状况或结果、健康或疾病进程、干预措施的效果和/或安全性以及医疗服务提供情况的系统性研究”范畴，因此无需经过机构审查委员会的审批。这项研究符合市场调研和患者洞察研究的相关原则。具体而言，该调查和定性部分仅收集患者自我报告的感知、经历和态度，没有涉及任何临床干预、治疗方案的调整，也没有收集可识别的健康数据。因此，这项研究属于市场和社会调研范畴，其目的是了解患者体验，而非生成临床或生物医学方面的证据。不过，这项研究还是得到了肿瘤学专家以及一家患者协会的支持，他们协助制定了问卷。访谈脚本与问卷：在定性研究阶段，经过全面的文献回顾后，一家独立的专业机构IQVIA制定了访谈脚本，该脚本随后经过了诺华公司的验证。这些脚本的设计要求患者在焦点小组讨论中能在120分钟内完成填写，在深度访谈中则需在60分钟内完成（详见补充材料，数字内容1，链接：https://links.lww.com/RISEHRJ/A0）。由于没有收集任何可识别患者身份的信息，因此能够确保数据的保密性。定量阶段使用的问卷共有27个问题，分为三个部分：真性红细胞增多症患者的患病历程、该病对患者生活质量的影响，以及患者对该病的了解程度和信息来源。该问卷设计为患者可在大约10分钟内完成填写（详见补充材料，数字内容2，链接：https://links.lww.com/RISEHRJ/A1）。这份问卷是根据关于真性红细胞增多症及其他骨髓增生性肿瘤的患者生活质量、症状负担及患者体验的现有文献，专门为这项探索性研究设计的。问卷中的问题参考了以往患者报告结局研究中所常用的评估维度，并结合定性研究阶段的反馈进行了优化，以确保其与患者的患病历程密切相关。鉴于这项研究的探索性质及其描述性目标，因此并未对问卷进行正式的心理测量学验证。研究指标：本研究的主要目标是了解患者对于患真性红细胞增多症的感受。定性研究阶段的主要任务是绘制患者患病历程图，展现患者从症状出现到确诊及接受治疗的全过程，同时了解患者在整个过程中的认知和感受。定量研究阶段则主要致力于确定真性红细胞增多症对患者生活的影响、患者对该病的认知程度以及未满足的需求。患者从出现症状到后续随访的患病历程包括：导致患者首次就医的症状、出现的首批症状及确诊时间、从出现首批症状到确诊的时间间隔、患者接受专科医疗随访的频率、就诊次数、可用的治疗选项、患者对当前治疗的满意度，以及需要接受抽血治疗的患者就诊的频率。治疗满意度和真性红细胞增多症对患者生活的影响均采用1分（不满意/影响极小）到10分（非常满意/影响极大）的评分标准，评分时会对所有有效回答取平均值，不会对缺失值进行填补。真性红细胞增多症对患者生活的影响是从职业/社交、情感以及个人/身体等多个角度来衡量的。身体方面的影响包括患者因疾病症状而产生的体验，以及这些症状对其日常任务、习惯和作息的影响。情感方面的影响则指疾病在整个患病历程中对患者情绪和感受的影响。社交方面的影响是指疾病对其社交互动的影响。职业方面的影响则指疾病对其职业生活的影响，比如就业状况的变化，或是患者所承担的工作职能。关于患者对真性红细胞增多症的了解程度，包括确诊时的了解情况、研究时的了解程度、确诊时的信息来源、与血液科医生讨论治疗方案的情况、信息获取行为、信息需求出现的时机（确诊时、开始治疗时还是随访时）、是否知晓有患者支持团体存在，以及是否了解葡萄牙白血病防治协会。统计分析：定性访谈会被录音并逐字转录。研究团队成员会独立审阅转录内容，找出反复出现的概念和模式，然后将这些内容归类为初步编码。这些编码会经过反复优化，最终整理成更广泛的主题，这些主题反映了患者患病历程中的临床、情感、社交、职业及现实等多个方面。如果在对内容的解读上存在分歧，会通过讨论来解决，以确保一致性。这些关键主题将为患者患病历程图的绘制以及后续定量问卷的设计提供依据。对于定量数据，则是通过Qualtrics XM软件（Qualtrics公司，纽约州阿蒙克市）对在线问卷收集到的回答进行整理，然后使用SPSS软件（IBM公司，纽约州阿蒙克市）进行分析。分析主要为描述性分析，包括频率、百分比和平均分等指标。由于样本量较小，因此没有进行推断性统计检验和相关性分析。这种分析方法旨在呈现患者报告的各种模式，而非用于检验假设或建立统计学关联。同样因为样本量有限，分析仅针对整个研究群体，没有按照人口统计学或临床特征进行分层分析。研究结果：为了绘制患者患病历程图，我们收集了5名参与深度访谈的患者和3名参与焦点小组讨论的患者的资料。定量数据则来自20名患者，这些患者的性别分布均衡（男性10名，占50%；女性10名，占50%），其中大多数居住在里斯本（9名，占45%）。这些患者的年龄大多在56岁及以上（15名，占75%），受教育程度较高的人也较多（9名，占45%），而且大多数已经退休（13名，占65%）。这里呈现的结果均为描述性内容，旨在展示患者报告的各种模式，而非用于建立关联或因果关系。患者患病历程图：这一部分描述了患者从症状出现到确诊、接受治疗以及后续随访的整个患病历程，整合了定性和定量研究的结果。图1展示了患者患病历程图，按时间顺序呈现了患者在确诊前的症状、促使他们决定初次就医的因素、诊断过程、治疗方案以及后续随访的情况。在PJM创建过程中收集的患者引语见补充表1，即数字内容3，网址为https://links.lww.com/RISEHRJ/A2。多媒体模块1。多媒体模块1：患者就医流程图。CBC=全血细胞计数；CV=心血管系统；FGM=频繁的全面监测。

症状出现与诊断
患者首次寻求医疗帮助的主要原因是临床实验室检测指标的变化，其次是疲劳、夜间出汗、瘙痒以及腹部不适（见图2）。许多患者最初将这些症状归因于其他原因，这也导致了他们迟迟不就医。在得到诊断后，患者们对未来表达了恐惧和担忧。他们还指出，由于医生知识有限，往往要在急性心血管事件发生后才能做出诊断。多媒体模块1。多媒体模块1：(A)促使患者首次就医的真性红细胞增多症症状，以及(B)这些症状对患者生活质量的影响。影响程度通过10分制来评估，分为低（1–3分）、中（4–7分）和高（8–10分）三个等级。

从患者的定性体验来看，定量分析结果显示，12名（60%）患者在出现症状后的5个月内被确诊，另有2名（10%）患者在6到11个月之间确诊，3名（15%）患者在1到2年之间确诊，剩下的3名（15%）患者在3到4年之间确诊。这一分布表明，从症状出现到确诊的时间存在很大差异，相当比例的患者经历了漫长的诊断过程。患者们表示，转诊给血液科医生的延迟被认为影响了治疗的充分性。

治疗经历
患者们表示，真性红细胞增多症的治疗只能缓解症状。他们对这种疾病及其发展过程也感到困惑。患者们反映，在抽血时会有疼痛感，尤其是当需要多次抽血以获取检测结果时。大多数患者难以适应羟基脲这种治疗药物。报告的副作用包括静脉曲张溃疡愈合缓慢、便秘、腹泻、身体不适以及脱发。这些体验与定量数据相符。图3显示，随着时间推移，治疗后从以抽血为主的疗法（n=12，60%）逐渐转变为使用羟基脲（n=12，60%），同时患者对治疗的整体满意度处于中高水平。患者们还提到了其他治疗方法，如阿那格雷、阿司匹林、静脉注射铁剂以及华法林。总体满意度平均为7.6分（满分10分）。在不同治疗方法中，接受其他治疗和羟基脲治疗的患者满意度最高（见图3）。多媒体模块1。多媒体模块1：真性红细胞增多症患者的治疗选择（A）及治疗满意度（B）（N=20）。*其他治疗包括氯吡格雷、羟基脲、达沙替尼、非诺贝特、吲哚布芬以及华法林。满意度等级：低（1–3分）、中（4–7分）、高（8–10分）。ASA=乙酰水杨酸。

随访情况
根据患者们的描述，他们由血液科医生进行监测，随访频率取决于疾病的控制情况。与定性研究结果一致，定量研究也表明，血液科医生在诊断和后续随访中起着主导作用，不同专科的随访频率存在差异，详见图4。在定量研究组中，约有6名（30%）患者最初咨询的是内科专家，另有6名（30%）患者咨询了血液科医生。总体而言，约有16名（80%）患者得到了诊断，17名（85%）患者由血液科医生进行随访。大多数患者（n=11，55%）每月看医生的次数超过一次。血液科医生和免疫血液科医生的就诊频率类似，而肿瘤科医生的就诊频率较低，通常为每3到6个月一次。在接受抽血治疗的3名患者中，有2名（67%）每年只去医院一次，其余患者则每月看医生多次。多媒体模块1。多媒体模块1：随访专科及频率。

对生活质量的影响
通过定性描述和定量指标，研究了真性红细胞增多症对患者生活的影响，结果显示，在情感、身体、社交以及职业等方面都存在共同的主题。关于真性红细胞增多症对生活质量影响的患者引语见表1。表1：真性红细胞增多症患者的生活质量影响：相关引语

影响类型　相关引语
身体方面　“唯一的困扰就是我的背疼。（……）我现在不再痒了。一开始痒得厉害，简直难受极了。洗澡的时候我都会哭。”“我感觉不到与这种疾病相关的任何症状。偶尔会觉得背后有点疼，不确定是不是因为这个病。”“没有，我没有出现任何症状。除了偏头痛和疲劳之外，没有别的。” “他以前很精力充沛，现在则没那么多了，因为年纪大了，体力逐渐下降。”“因为担心脸红的问题，我不再用热水洗澡，改用冷水，但实际情况并没有太大改善。我不得不服用抗组胺药，至今情况还算稳定。”

情感方面　“非常害怕。很安静，很不安。医生是我非常重要的支柱，总是安慰我，让我保持专注。”“并不害怕，只是变得更加深思熟虑了。”“在整个过程中，我觉得自己很孤独。”“医生解释说这是血液问题，只要好好休息就不会是癌症，（……）我本来很担心，但后来看到有些患了癌症的人也还活着，我就放心了。”“当我谈到真性红细胞增多症时，他们问我‘Poli什么？’，这让我更害怕了，因为连医生都不清楚这是什么病，我又怎么知道呢？” “真性红细胞增多症的最大问题在于它容易与白血病和其他类型的癌症混淆。”“所以，只要我感觉良好，状态不错，那就没问题。继续前进，目前这不算什么大问题。”

社交与职业方面　“……但我发现人们很同情我（……），这让我经常待在家里。这就像滚雪球一样，我越孤独，就越愿意待在家里，越想这么做。”“我听从了医生的建议。（……）在面临职业压力大的时候，我的价值观发生了很大变化。”“我的生活习惯依然没有改变。”“除了工作之外，我什么都没变。我很平静。（……）我处理事情的方式也不同了。”“……我曾经从事一份自己喜欢的工作，感觉非常充实，但后来不得不更换岗位。”“不是的，只是疫情期间而已。（……）除此之外，由于这种情况，我再也没有失业过。即使我把相关资料交给社会保障医疗委员会，他们也说我可以继续做现有的工作，于是我就这么做了。”

日常生活方面　“你必须采取一些原本不需要采取的预防措施。因为服用羟基脲，我不能暴露在阳光下。还要更加小心避免瘀伤，就连刷牙这种小事也要格外注意。饮食方面也需要多加留意。必须更加谨慎。”“我每天都会去散步，不再选择人迹罕至的地方，而是选择穿过市中心。这样能让我分散注意力，能看到人，还能交谈，不会那么容易感到疲惫。如果需要停下来，就停下来；如果想去喝咖啡，那就去咖啡馆……”“我不再去游泳池了。家里有游泳池，但我也没再使用。以前每周至少会去远足一次，但现在也不去了，因为我走路不稳。起初只是感到疲劳，现在则是平衡能力下降。去年我在街上摔倒了，手腕骨折，现在我非常害怕。”“最让我困扰的是一年半前，我在工作上也会感到疲劳，精神上也疲惫不堪，开始觉得自己不再是以前的自己了，甚至开始想欺骗自己，比如总是安排在早上开会（……）。我感到更加疲惫，思维也不如从前敏捷了。”

身体与个人影响
如图5所示，由于症状并不典型，虽然有8名（40%）患者表示没有明显的身体或个人影响，但在定量分析中，其他患者确实出现了显著的影响。这些影响包括降低日常活动节奏并增加休息时间（n=7，35%）、减少日晒（n=7，35%），以及为了减轻瘙痒而用冷水或温水洗澡（n=3，15%）。这些调整往往是出于应对瘙痒和疲劳等症状的需要。有一名患者表示：“我不再用热水洗澡……我不得不服用抗组胺药，至今情况还算稳定”，这体现了患者为应对身体不适而采取的个人策略。在那些采取了应对策略的患者中，36%（11人中的4人）因放慢生活节奏、22%（9人中的2人）因减少日晒、22%（9人中的2人）因改变洗澡习惯而表示，这些调整对他们的生活产生了显著影响。图2显示，在各种症状中，疲劳/疲倦（64.3%）不仅出现频率高，而且患者认为其影响也非常严重。在患者访谈中也有类似反馈，有一名患者因严重的瘙痒和疲劳而表示：“洗澡的时候我都会哭”。只有一名患者经历了急性心血管事件，包括心脏病发作和中风。36%的患者表示他们的日常生活习惯也发生了变化，但他们并不认为这些变化有明显的影响。多媒体模块1。多媒体模块1：真性红细胞增多症对患者个人/身体及情感健康的影响。面板A显示了回答调查问题Q13（“自从被诊断出真性红细胞增多症后，你的生活中发生了哪些变化？”）的受访者中，报告出现特定社交和职业变化的比例。面板B则展示了这些变化对受影响受访者的影响程度，对应调查问题Q14（“请在1到10的分制上评价自被诊断出真性红细胞增多症以来，日常生活发生的变化所带来的影响”，分为低分段（1–3分）、中分段（4–7分）和高分段（8–10分））。面板B中的百分比反映了每种报告的变化所对应的影响程度分布；没有报告影响的类别仅显示在面板A中。

情感影响
在情感方面，患者们表示，诊断之初的恐惧和焦虑随着他们逐渐控制住疾病以及开始专注于日常事务而非过度担忧，而有所减轻。如图5所示，对未来的恐惧/焦虑是最常见的情绪变化（n=14，70%），其中17名患者中有9名（47%）表示这种情绪对他们的生活产生了重大影响。在定性研究中，有一名患者提到：“当我谈到真性红细胞增多症时，他们问我‘Poli什么？’，这让我更加害怕了”，这凸显了因对疾病不了解以及诊断不明确所带来的情感负担。

社交影响
在社交方面，由于疾病带来的困难或因该病而被视为体弱而产生的偏见，孤立是一个主要影响。图6显示，尽管只有少数患者报告了社交方面的影响，但这些影响一旦出现，往往会被视为极具破坏性。共有3名（15%）患者经历了孤立现象，其中6名患者中有3名（50%）表示这种状况对他们的生活产生了重大影响。有7名（35%）患者表示，因为他们不想谈论自己的疾病，所以避免相关讨论，而在这些患者中，有4名（40%）认为这种社交变化带来了重大影响。在定性研究中，有一名参与者指出：“人们很同情我……这让我经常待在家里”，这进一步体现了由此带来的偏见和孤立现象。多媒体模块1。多媒体模块1：真性红细胞增多症对患者社交和职业健康的影响。面板A显示了回答调查问题Q13（“自从被诊断出真性红细胞增多症后，你的生活中发生了哪些变化？”）的受访者中，报告出现特定社交和职业变化的比例。面板B则展示了这些变化对受影响受访者的影响程度，对应调查问题Q14（“请在1到10的分制上评价自被诊断出真性红细胞增多症以来，日常生活发生的变化所带来的影响”，分为低分段（1–3分）、中分段（4–7分）和高分段（8–10分））。B面板中的百分比表示每种报告的病情变化所带来的影响程度分布；没有报告相关影响的类别仅显示在A面板中。职业方面的影响从职业角度而言，患者们表示缺勤情况并未增加，但在疾病发展的量化阶段需要调整或改变自己的职责或功能。有4名（20%）患者不得不停止工作或提前退休，这给其中5人中的4人（80%）的职业生活带来了巨大影响（见图6）。这与一些定性描述相吻合，比如“我不得不更换工作部门”，以及“我感到更加疲惫，无法快速思考”，这些反映了影响就业决策的认知和功能方面的挑战。患者认知与未满足的需求患者在确诊时并不总能获得关于真性红细胞增多症的所有信息，但随着时间的推移他们逐渐了解了更多。有一些患者是通过间接途径得知自己患病情况的，比如阅读医疗报告或上网搜索，而往往看到的都是令人担忧的信息，进一步加剧了他们的焦虑：“我首先上网查看情况（……）感觉世界都崩塌了。”还有些患者对没有被告知任何关于该疾病的信息表示不满：“他们从未向我解释过任何事情（……）他们从未告诉我我患了什么病。”这一情况在量化结果中也有体现，大多数（n = 18，90%）患者在确诊前对该疾病的了解程度较低（见表2）。随着时间推移，患者的理解程度有所提高，有8名患者（40%）达到了较高的了解水平。患者们表示自己变得更加关注症状和治疗效果，有些人还对疾病进展及相关风险有了更深入的了解，比如血栓形成和心血管并发症：“我必须格外小心，因为这可能会导致中风或血栓形成。”然而，这种意识的提升往往是患者自主进行的，他们强调自我监测和通过经验学习的重要性。患者们表示最初会利用互联网进行个人研究，但很快就更信任血液科医生。在疾病发展的量化阶段，大多数患者（n = 19，95%）以血液科医生作为了解疾病信息的主要来源，同时有13名（65%）患者也会使用互联网。大多数患者（n = 15，75%）希望了解更多关于自己疾病的信息，这种需求在确诊时、开始治疗时以及随访期间都存在（见表2）。确诊时用于获取信息以及解答疑问的信息来源类似，互联网和社交媒体的使用频率则有所下降。患者们似乎对有关该疾病的信息采取了选择性态度，没有表现出进一步学习的兴趣。患者们似乎明白该疾病与心血管风险增加之间的关联。大多数患者（n = 18，90%）表示不知道有任何患者支持团体，但当被具体询问关于葡萄牙白血病对抗协会的情况时，有13名（65%）患者表示知晓该协会。患者们重视通过这类平台与其他人建立联系并获取可靠信息：“我会努力关注葡萄牙白血病对抗协会的最新动态……想了解是否有同样患病的人。”为了获得情感上的安全感，患有真性红细胞增多症的患者往往采取一种不刻意预测未来的态度。补充表2，https://links.lww.com/RISEHRJ/A2，总结了患者理解程度随时间的变化情况，并体现了他们对未来的期望。虽然有些人对医学进步充满希望，但也有人表达出不确定性以及对稳定的渴望：“我希望对未来有更明确的认识——知道这就是我的命运，是一辈子的事，但希望它能一直保持现状。”在疾病发展的量化阶段，无法获得更多信息以更好地了解诊断和疾病进展是患者最未得到满足的需求（n = 16，80%），这一情况也与研究中仅有8名（40%）患者表示对自己所患疾病有较高了解程度相对应（见表2）。表2 真性红细胞增多症的认知程度及信息来源参数（N = 20）n（%）患者对真性红细胞增多症的认知程度确诊时的疾病认知水平?低18（90）?中1（5）?高1（5）?平均分1.7当前的疾病认知水平?低2（10）?中10（50）?高8（40）?平均分7.0确诊时的信息来源?血液科医生19（95）?普通医生3（15）?护士1（5）?亲友1（5）?社交媒体2（10）?互联网13（65）?患者协会1（5）解答疑问时的信息来源?血液科医生19（95）?普通医生2（10）?护士1（5）?亲友1（5）?互联网12（60）?其他1（5）与血液科医生讨论治疗方案14（70）信息寻求行为?无需了解更多信息5（25）?需要了解更多信息15（75）需要信息的时机?确诊时11（73）?开始治疗时11（73）?随访时11（73）是否知晓患者支持团体2（10）?是否知晓葡萄牙白血病对抗协会13（65）讨论鉴于样本量有限，本研究的结果应被视为探索性的，用于提出假设。据我们所知，这是首项在葡萄牙背景下收集患者意见的研究。主要研究发现表明，患者认为真性红细胞增多症会影响生活的多个方面，而且诊断延迟可能会影响预后。这些发现凸显了在特定国家医疗体系下这些挑战的表现形式，同时也指出了尽管已有诊断标准和治疗指南，但仍存在的不足之处。尽管有2016年世界卫生组织的诊断标准，但由于真性红细胞增多症初期症状广泛、多样且不具特异性，如疲劳、夜间出汗、注意力集中困难以及瘙痒等，其诊断仍然具有挑战性。常规的初级保健筛查很少包括全血细胞计数，因此常常在检测其他疾病时偶然发现该病。例如，在本研究中，70%的患者是因为实验室指标异常而寻求医疗咨询的，另有30%的患者从出现症状到最终确诊之间经历了1到4年的延误。有时只有在发生血栓事件后才能做出诊断；在本研究中，有1名患者（5%）报告了此类情况，这与大量观察数据一致，这些数据表明有一部分患者在就诊时或之前就已经出现了血栓形成现象，进一步强调了诊断延迟带来的风险。从临床和实践的角度来看，非血液科领域对真性红细胞增多症的认知不足以及转诊延迟也可能导致诊断延误。患者就医路径分析表明，反复的中期评估会延长不确定性，因此有必要明确转诊标准并改善诊断沟通。重要的是，改善诊断沟通（让患者了解真性红细胞增多症是什么、会出现什么情况以及为何需要进行特定的检查或转诊）可能与诊断步骤本身一样重要，因为患者的叙述中经常反映出由于信息不全而产生的焦虑情绪。为全科医生和内科医生提供针对性培训，同时开展结构化的教育项目，以弥补医患沟通方面的不足，有助于实现早期诊断。加强对话和共同决策制定，可以统一治疗重点，提高患者的参与度，进而改善治疗效果。本研究中的患者表示，真性红细胞增多症影响了他们的情感、职业、社交以及身体状况。国际上的多项调查也一致认为疲劳是骨髓增生性肿瘤患者常见的、具有较大影响的症状。在本研究中，疲劳是最常被提及的症状，而且患者认为它的危害程度也很高。真性红细胞增多症还会影响患者的职业生涯，有些患者因此选择提前退休或更换工作。尽管疲劳的影响已有充分记录，但本研究中仍显示出疲劳的持续存在及其较高的危害程度，这表明在常规随访过程中，由于临床重点往往放在控制血液学指标上，因此可能未能充分解决这一症状带来的问题。这就凸显了在常规护理中纳入结构化的症状评估以及针对疲劳管理的详细讨论的重要性。此外，研究中提到的心理社会影响，包括焦虑、回避沟通以及社交退缩等，表明在真性红细胞增多症的治疗中，应更加重视患者的心理健康，尤其是在确诊初期，必要时可引导患者寻求心理援助或同伴支持资源。提高患者意识并开展相关教育宣传活动，有助于患者更好地适应这种疾病带来的生活变化。提高患者对患者支持团体的认知度可能是一种有效方法；在本研究中，只有大约10%的患者知晓这类团体。患者倡导团体可以为患者及其家属提供教育资源，给予他们支持并让他们感受到归属感。从临床角度来看，这些研究结果揭示了在确诊时及确诊后的信息缺口：尽管患者非常依赖血液科医生，但关于教育资源、支持团体以及如何应对诊疗流程的实际指导并不总是能够得到及时且一致的提供。这就凸显了在确诊及早期随访阶段引入标准化信息资源的重要性，理想情况下应与患者协会合作，以此减轻患者的焦虑情绪并帮助他们实现自我管理。这是一项探索性研究，样本量有限（量化阶段n = 20，定性阶段n = 8），这可能导致选择偏差，且统计功效不足，从而限制了研究结果的普遍适用性。特别是，通过患者协会招募患者，可能会使那些更积极参与疾病管理或倡导活动的患者占比过高。该问卷尚未经过正式的心理测量学验证，因此基于该问卷得出的研究结果应谨慎解读。量化分析仅限于描述性统计，没有按照人口统计学或临床特征进行分层，由于样本量较小，也未进行推断性分析或相关性分析。此外，所使用的问卷并非经过正式验证的工具，这可能影响其与那些使用标准化生活质量评估工具的研究结果的比较性。因此，这些结果应谨慎解读，未来需要在更大规模、更多样化的群体中进行进一步研究以验证其有效性。尽管存在这些局限性，但该研究的一个优点在于结合了PJM量表与传统的质量控制评估方法。虽然生活质量调查能够量化症状负担，但PJM量表能够提供更具背景意义的见解，帮助了解症状负担出现在诊疗流程的哪个环节，比如在诊断不明或治疗调整期间，以及患者是如何看待这些经历的，从而为研究提供比单纯关注症状发生率更深入的视角。结论尽管存在诸多局限性，这项探索性研究仍从患者视角出发，揭示了葡萄牙地区真性红细胞增多症患者的实际生活状况，强调了疲劳、诊断延迟、心理社会负担以及治疗相关影响等长期存在的问题。虽然这些发现与现有文献大致一致，但通过患者就医路径分析，进一步揭示了系统性问题和信息缺失如何影响患者体验。从临床角度而言，这些研究结果强调了重视以症状为中心的护理、在诊断时加强沟通以及提高患者对支持资源认知度的重要性。未来需要开展规模更大、更具多样性的研究，以便进一步完善这些见解，并为优化真性红细胞增多症的诊疗方案提供依据。作者贡献F. Pierdomenico：概念设计、研究方法、验证、数据整理、写作——审稿与编辑、可视化、项目管理、资金支持。I. Costa：概念设计、研究方法、验证、数据整理、写作——审稿与编辑、可视化、项目管理、资金支持。N. Gon?alves：概念设计、研究方法、验证、数据整理、写作——审稿与编辑、可视化、项目管理、资金支持。J. Malhadeiro：概念设计、研究方法、验证、数据整理、写作——审稿与编辑、可视化、项目管理、资金支持。D. Brás：概念设计、研究方法、验证、数据整理、写作——审稿与编辑、可视化、项目管理、资金支持。A. B. Lopes：研究方法、研究实施、数据收集与分析。H. Pedrosa：研究方法、研究实施、数据收集与分析、写作——初稿撰写、审稿与编辑、项目管理。L. Cunha：概念设计、研究方法、写作——审稿与编辑。M. Abecasis：概念设计、研究方法、写作——审稿与编辑。所有作者均已阅读并同意最终发表的手稿版本。利益冲突IC、NG、JM和DB均为诺华公司的员工。ABL和HC为IQVIA公司的员工。FP、LC和MA没有任何利益冲突。