除了疾病之外，患者报告结果在衰老研究中的作用

《Point of Care》：Beyond disease, the role of patient-reported outcomes in aging research

　　传统上，健康状况是通过是否存在疾病来衡量的。然而，世界卫生组织等全球性机构强调，健康还包括功能状态、能力、幸福感以及生活质量。患者报告的结果直接从老年人那里获取这些方面的信息，为临床和生物学指标提供补充视角。以患者为中心的结果研究机构也积极推动将患者报告的结果作为核心研究指标。这一观点凸显了患者在老年医学和老龄化研究中的作用，并提出了一个概念框架，将社会决定因素、疾病负担以及患者报告的健康状况联系起来，用以预测健康结果。我们明确了优先研究课题，指出了相关的国际数据集，还讨论了包括嵌套生存模型、以事件为基准的混合效应模型以及测量不变性测试在内的方法学途径，用于研究患者报告的结果在不同人群及不同时期如何变化。推进这些研究方法可能有助于让老龄化研究朝着更加全面、以患者为中心的健康模式发展。

引言
世界卫生组织将健康定义为不仅仅是没有疾病，而是身体、心理和社会层面的全面良好状态。在关于健康老化的框架中，该组织强调功能能力、生活能力以及社会参与是健康的核心要素。与年轻群体相比，老年人的身体和认知功能差异更为显著。这种差异性是衰老过程的典型特征，因为有些八十多岁的人仍具备与许多年轻人相当的功能能力。与此同时，也有相当一部分人在较年轻时就会出现明显的功能衰退，有些六十多岁或七十多岁的人就需要帮助完成日常活动。因此，必须建立一套全面的公共卫生框架，以促进积极的老龄化进程，同时满足那些功能严重受损者的需求。老年人的这些不同需求可被视为功能状态的连续谱，但目前的政策干预往往较为零散，只关注这一连续谱的两端。患者报告的结果通过直接从个体那里收集自我评估的健康状况、功能状态以及生活质量等信息，与这一更广阔的理念相契合。在美国，以患者为中心的结果研究机构大力推动将患者报告的结果纳入健康研究和临床试验中。与此相辅相成的是，患者报告结果测量信息系统提供了一套标准化且经过验证的工具，可用于衡量不同人群的身体功能、心理健康以及社会福祉状况。这为老年病学研究提出了重要课题：需要了解幸福感与功能状态如何与疾病相互关联、如何预测健康结果，以及它们如何反映社会和政策环境的影响。

表1 老化研究中最常用的患者报告结果及生活质量评估工具
缩写/名称　全称　评估领域　备注/相关性
ADL/IADL　日常活动能力/工具性日常活动能力　功能、残疾　在老年研究中广泛使用；核心功能评估指标
CASP-19　控制、自主、自我实现、愉悦　幸福感、生活质量　在欧洲的老龄化研究群体中广泛使用（如ELSA、SHARE、TILDA）
CAT　慢性阻塞性肺病评估量表　症状负担、功能影响（简版）　简单易用，实际应用广泛
CES-D　流行病学研究中心抑郁量表　抑郁症状　常被纳入老龄化调查中
EQ-5D　欧洲生活质量5维度量表　行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不适、焦虑/抑郁　用于成本效益分析和跨国比较
FACIT-F　慢性病治疗功能评估——疲劳量表　慢性病中的疲劳状况　在癌症、老龄化及多重疾病研究中常用
FACT-G　癌症治疗功能评估——总体量表　癌症相关的生活质量（身体、社交/家庭、情绪、功能状况）　广泛应用于肿瘤学试验中
GDS　老年抑郁量表　老年人抑郁状况　专为老年人设计
HADS　医院焦虑抑郁量表　焦虑和抑郁　在医院及临床研究中常见
Healthy Days　CDC健康日指标　健康相关生活质量（自我评估的健康状况、身体/心理健康不佳天数、活动受限情况）　用于BRFSS调查及监测系统中
KCCQ　堪萨斯城心肌病问卷　心力衰竭相关症状、身体功能、生活质量　具有预后意义且经FDA认证
MLHFQ　明尼苏达州心力衰竭生活质量问卷　心力衰竭相关生活质量　虽较老旧但仍被广泛使用
MMSE/MoCA　简易精神状态检查表/蒙特利尔认知评估量表　认知功能　常与患者报告的结果一起用于研究功能状况和幸福感
PHQ-2/PHQ-9　患者健康问卷　抑郁筛查/严重程度评估　用于临床研究和人群研究
PROMIS　患者报告结果测量信息系统　身体、心理、社会健康状况　由NIH发起，已在多种疾病和老年人群体中得到验证
PROMIS-29/Global Health　PROMIS简表　多领域评估：身体功能、疼痛、疲劳、抑郁、焦虑、睡眠、社会角色　覆盖范围广，且与其他量表具有可比性
SF-36/SF-12　简式健康调查表　身体与心理健康领域　经典的通用健康相关生活质量评估工具，至今仍被广泛引用
SGRQ　圣乔治呼吸系统问卷　慢性阻塞性肺病的症状、功能状况、生活质量　可预测病情加重和死亡风险
SRH　自我评估健康状况（单项指标）　对全球健康状况的感知　能在不同环境中持续预测死亡风险
WHOQOL-BREF　世界卫生组织生活质量——简版　身体、心理、社会、环境方面　通用且已在全球范围内得到验证
WHOQOL-OLD　世界卫生组织老年人生活质量模块　自主能力、过去/现在/未来的活动能力、社会参与度、亲密关系、感官能力、死亡与临终体验　专为老年人设计
ADL = 日常活动能力；IADL = 工具性日常活动能力；COPD = 慢性阻塞性肺病；PROs = 患者报告的结果；QOL = 生活质量；SRH = 自我评估健康状况。

老年人群体中的患者报告结果
老年人群体中的患者报告结果存在一些特殊挑战，这些挑战可能会影响数据的准确性和可靠性。许多老年患者存在听力或视力下降等感官障碍，这可能妨碍他们完全理解问题或遵循冗长的调查说明。此外，患者报告结果问卷的长度较长，且需要较高的认知能力，这比年轻患者更容易导致疲劳或注意力不集中，从而产生不完整或不一致的回答。在纵向老龄化研究中，这些挑战可能导致非随机缺失的患者报告结果数据，尤其是在那些身体虚弱、认知功能受损或疾病负担较重的个体中。因此，未来的研究应通过多重插补、逆概率加权以及敏感性分析等方法，明确处理数据缺失问题。认知能力下降、文化水平有限或身体虚弱还可能进一步降低老年人使用自我评估工具的积极性。重要的是，患者报告结果最好由患者独立完成，因为护理人员的协助可能会无意中引入偏差，反映的是护理人员的看法而非患者的真实体验。这些局限性凸显出需要设计更适合老年人的评估工具——长度更短、更简单且便于感官感知的工具——以确保患者报告的结果能够准确反映老年人的主观健康状况。此外，未来的研究还应进一步探讨患者与护理人员报告结果之间的差异，以便更好地了解偏差的来源，并开发出有效的框架，将这两种视角整合到老年人护理评估中。

超越疾病的患者报告结果：它们是否具有预测价值？
有证据表明，患者报告的结果能够独立于临床生物标志物预测发病率和死亡率，有时甚至比生物标志物更具预测效力。例如，自我评估的健康状况以及针对特定疾病的评估工具，如堪萨斯城心肌病问卷和圣乔治呼吸系统问卷，往往能在比射血分数或FEV1更早的时间预测住院率和死亡率。这些发现引发了这样一个问题：幸福感与功能状态在基于疾病的健康定义中究竟起到了多大作用？从分析角度出发，可以通过嵌套生存模型来检验加入患者报告的结果后，模型的区分度和校准程度是否有提升。将纵向患者报告结果与生存结局进行联合建模，还能进一步增强这些分析方法的有效性。

不同人群和亚群体间的差异
患者报告结果的意义和预测能力可能因性别、年龄、社会经济地位、种族和民族而有所不同。例如，在边缘化群体中，疾病标志物与幸福感之间的关联可能较弱，这与“少数族裔回报递减”理论相符。要检测这类差异，需要进行亚组分析、测量不变性测试以及多组结构方程模型分析，这样才能确保观察到的差异并非由测量误差所致。理解这类差异对于实现老龄化研究中的公平性至关重要。

将患者报告结果得分转化为临床决策阈值
虽然可以为患者报告结果设定阈值，但这些阈值并不像生物标志物阈值那样具有普遍适用性，必须针对具体的评估工具、人群和情境进行制定和验证。通常采用两种互补策略来确定行动阈值：一是设定严重程度等级（如PROMIS的T分数分类以及慢性阻塞性肺病评估量表≥10等既定筛查标准），用于识别具有临床意义的 symptom负担；二是根据最小临床重要差异设定阈值，通过基于锚点、基于分布以及ROC分析等方法，解读患者随时间的变化情况。在实际应用中，这些阈值可用于筛查/分诊、触发“针对目标值进行治疗”的护理路径，也可作为试验的终点指标（如PROMIS的严重程度/最小重要差异范围；心力衰竭研究中的KCCQ阈值）。不过，最小临床重要差异和严重程度等级会因疾病阶段、基线严重程度以及文化语言背景的不同而有所差异，因此各研究机构应确认本地版本的有效性，并在评估工具或研究人群发生变化时重新评估阈值。

重大诊断后的变化趋势
一个重要问题是，在患有心力衰竭、慢性阻塞性肺病或癌症等疾病后，患者报告结果与疾病指标是同步变化还是出现分歧？研究表明，患者报告结果可能比客观指标更早反映出有意义的变化，即便临床指标已趋于稳定，患者报告的结果仍可能持续发生变化。以诊断或住院事件为基准的混合效应模型可以揭示这些变化轨迹何时开始出现分歧，以及不同亚群体之间的差异情况。

患者报告结果与客观疾病指标出现分歧的原因在于，二者所反映的健康维度本质不同。临床指标反映的是生理状态，而患者报告的结果则体现的是患者对疾病的实际体验，以及他们在日常生活中的感受和功能表现。这种差异往往源于心理适应或“反应偏移”现象，即患者在确诊后会重新调整自己的预期。在这一过程中，人们可能会根据新的限制条件调整自身的内在标准、优先事项或对健康的认知。因此，尽管生理功能出现明显下降，患者仍可能报告其感知到的健康状况保持稳定甚至有所改善。那些无法通过临床检查发现的症状，如疲劳、疼痛或情绪困扰，以及生物指标与主观恢复之间的时间差，还有共病、药物使用及社会环境等因素，都可能进一步加剧这种差异。因此，患者报告的结果可能独立于疾病指标而恶化或改善，从而揭示出生理评估无法察觉的患者的健康状况和痛苦程度。

患者报告结果对干预措施的响应程度
哪些评估指标对变化最为敏感，这是一个需要通过实证研究的课题。像PROMIS和WHOQOL-OLD这样的通用工具具有广泛的覆盖范围，而针对特定疾病的评估工具（如KCCQ、SGRQ）则往往对干预措施表现出较高的响应程度。可以通过标准化的响应均值、最小重要差异以及不同干预措施之间的效应大小比较来开展响应程度分析。这类研究能为针对老年人的临床试验和群体干预提供参考。

社会决定因素与政策意义
相较于临床结果，患者报告的结果可能对贫困、社会隔离或政策变动等健康的社会决定因素更为敏感。例如，即使疾病患病率尚未发生变化，人们的幸福感或自我评估的健康状况也可能因新的福利政策、住房政策或健康保险扩展而发生改变。通过多层模型以及围绕政策变动的差异比较分析，可以判断哪些患者报告的结果最能反映整体人群的变化情况。这类研究强调了患者报告的结果在监测健康公平性及评估政策效果方面的作用。

概念模型
图1展示了一个简化的概念模型，表明疾病负担与患者报告的结果共同影响着我们对老年人健康状况的理解。左侧代表传统的生物医学健康模型，该模型以疾病诊断、生物标志物及临床评估为基础。右侧则突出了健康的生活体验，这类体验是通过自我评估的健康状况、日常活动能力/工具性日常活动能力、生活质量以及PROMIS相关指标等患者报告的结果来衡量的。两个框之间的双头箭头表明，疾病与健康状况不仅彼此独立，而且相互关联：临床变化会影响人们对自身健康状况的感知，而人们对健康状况和功能能力的感知又可能影响疾病的进展以及医疗资源的利用情况。这一框架将患者报告的结果视为老龄化研究中对疾病指标的重要补充，为定义和改善健康状况提供了更为全面且公平的方法。新的研究领域包括跨国及跨文化比较，以及全球老龄化研究（如世界卫生组织的SAGE、SHARE、ELSA、TILDA以及全球幸福研究），这些研究为比较不同文化中疾病、功能与幸福感之间的相互关系提供了独特机会。通过这些分析，可以了解患者报告的结果在不同背景下是否同样能够预测死亡率和发病率，或者文化中关于健康状况报告的规范是否会影响研究结果。在此背景下，检验不同文化群体中测量结果的稳定性尤为重要。与基于生物病理学的生物标志物不同，患者报告的结果本质上具有情境依赖性，会受到文化、语言和社会规范的影响。因此，需要经过仔细的跨文化验证，以确保在不同环境下概念上的等价性和可比性。虽然这种情境敏感性有助于理解人们的实际生活体验，但也会在超出其原始文化或社会经济背景的情况下解读患者报告的结果时带来一定的不确定性。政策对患者报告的结果及其相关过程的影响也是另一个尚未充分探索的领域。将患者报告的结果数据集（如MCBS、BRFSS、HRS；见表2）与国家或地区的政策变化（如社会福利改革、医疗保健覆盖范围调整，以及烟草/酒精限制措施）相结合，可以评估社会政策如何影响健康状况，而不仅仅是疾病的流行程度。这种方法能够帮助识别出那些不仅能提升生存率，还能改善人们生活质量的干预措施。表2 示例数据集、研究问题及相应的分析方法数据集/来源主要测量指标（患者报告的结果及客观指标）示例研究问题建议分析方法HRS（美国健康与退休研究）自我评估的健康状况、日常生活能力/工具性日常生活能力、抑郁情绪、生活满意度、生物标志物、医疗保险/国家残疾保险的关联患者报告的结果是否能补充临床上的死亡率和住院风险预测指标？Cox生存模型；包含与不包含患者报告的结果的嵌套模型；针对纵向患者报告的结果与死亡率的联合模型NHATS（美国国家健康与老龄化趋势研究）残疾状况、功能水平、照护需求、医疗保险的关联被诊断出痴呆症后，功能状况和幸福感的发展轨迹有何差异？以事件为基准的混合模型；分段轨迹分析MCBS（美国医疗保险当前受益人调查）自我评估的健康状况、满意度、医疗资源使用情况哪些患者报告的结果会对政策变化（如医疗保险D计划、平价医疗法案）产生较明显的反应？多层模型；根据各州政策差异进行的差异比较PROMIS/WHOQOL量表全球范围内的身体、心理、社会健康状况；生活质量各维度哪些通用的患者报告的结果会对针对老年人的干预措施产生明显反应？反应性指数（SRM、MID）；基于基准值的验证KCCQ（心力衰竭登记与试验项目）心力衰竭特有的症状、身体功能限制、生活质量患者报告的结果能否比肺功能指标或生物标志物更早地检测出治疗效果？混合效应模型；反应性分析SGRQ（慢性阻塞性肺疾病研究组）呼吸系统症状、功能水平、生活质量SGRQ指标能否在肺功能值之外预测疾病加重和死亡风险？Cox回归分析；预测准确性评估世界卫生组织SAGE项目（全球老龄化研究）跨国比较的自我评估健康状况、功能水平、幸福感、生物标志物患者报告的结果在不同文化背景下是否具有相同的死亡率预测能力？跨国结构方程模型；测量结果稳定性检验SHARE/ELSA/TILDA（欧洲和爱尔兰）CASP生活质量量表、自我评估健康状况、日常生活能力/工具性日常生活能力、幸福感不同福利制度下，患者报告的结果与疾病之间的关联存在何种差异？多组结构方程模型；跨国比较全球幸福研究（22多个国家）幸福感、心理健康状况、生活满意度社会决定因素如何影响不同国家的幸福感发展轨迹？多层模型；政策层面的协变量日常生活能力=日常活动能力；工具性日常生活能力=完成日常任务所需的能力；慢性阻塞性肺疾病；患者报告的结果；生活质量；自我评估健康状况。结论像世界卫生组织的健康老龄化计划以及美国的PCORI项目这样的全球性举措，都凸显了患者报告的结果在理解疾病之外的健康状况方面的重要性。患者报告的结果具有预后价值，能够反映人们的实际生活体验，同时对各种干预措施和社会环境都能做出敏感反应。此外，它们还为跨文化比较以及评估政策对健康状况的影响开辟了新的研究方向。为了充分发挥其潜力，老年学研究必须将患者报告的结果纳入预测模型、亚组分析以及政策评估之中。这样做将有助于推动一门更加全面、公平且以患者为中心的老龄化科学的发展。