育龄期社会弱势群体女性饮食质量较差的相关因素/变量：其对超加工食品摄入、肥胖及贫血的影响

《Point of Care》：Factors/Variables associated with poorer quality of diet among socially vulnerable women of reproductive age: Influence on consumption of ultra-processed foods, obesity, and anemia

　　背景：本研究旨在评估与巴西育龄期社会弱势群体饮食质量相关的因素。方法：这是一项基于人群的横断面研究。研究人员进行了家庭访问，通过24小时回顾法评估食物摄入量，并使用改良后的健康饮食指数（HEI-2015）来评估饮食质量。同时还分析了临床和社会人口学特征。研究对象为巴西东北部某首府城市40个条件较差的居民区的1702名育龄期成年女性（20–44岁）。在调整了年龄、教育水平以及家庭人均月收入等变量后，通过线性回归进行分析，所有分析的显著性水平设定为0.05。结果：在受评估的女性中，36.6%存在肥胖问题，62.6%患有贫血。研究还发现，超加工食品平均占总能量摄入的33.77%。改良后的HEI-2015平均得分为27.15分（26.60–27.71分）。值得注意的是，没有任何人在全果类、蔬菜类、全谷物类或钠含量相关指标上达到最高分，这进一步反映了研究人群较差的饮食质量。在调整了年龄、教育水平和人均收入后，饮食总能量摄入中超加工食品比例较高（β：?0.10；95%置信区间：?0.15至?0.04；P<0.001），同时肥胖（β：?1.98；95%置信区间：?3.45至?0.52；P=0.008）和贫血（β：?4.41；95%置信区间：?8.53至?0.30；P=0.035）也与较低的饮食质量评分相关。结论：研究显示这些女性的饮食质量较低，而饮食中来自超加工食品的高热量摄入以及肥胖和贫血等问题是导致这一状况的潜在因素，这些问题往往同时存在于同一女性身上，可能会进一步加重其健康状况。饮食质量为评估饮食质量，本研究采用了针对巴西人群调整后的HEI-2015评分体系。该体系包含13个组成部分，其中9个与饮食充足性相关，包括具有健康保护作用的食物和营养素（总水果量、完整水果量、总蔬菜量、深绿色蔬菜量、全谷物量、乳制品量、总蛋白质类食物量、海产品及植物蛋白量、脂肪酸量），另外4个成分与饮食适度性相关（精制谷物量、钠含量、添加糖量、饱和脂肪量）。每个成分的得分范围为0到10分，满分为100分。所有成分的评分均基于相应食物的密度。各成分及其评分标准详见表1。对于完成三次24小时饮食记录的女性，分别计算她们的饮食质量得分，再取平均值作为最终的饮食质量评分。

表1 为适应巴西饮食习惯及饮食指南而调整后的健康饮食指数（HEI-2015）：各成分及评分标准。
*所评估的食物类别
最高得分
最高得分标准
最低得分（0分）标准

充足性
总水果量 5分
相当于每1000千卡热量摄入中至少有0.8杯水果
无水果
完整水果量 5分
相当于每1000千卡热量摄入中至少有0.4杯完整水果
无完整水果
总蔬菜量 5分
相当于每1000千卡热量摄入中至少有1.1杯蔬菜
无蔬菜
深绿色蔬菜量 5分
相当于每1000千卡热量摄入中至少有0.2杯深绿色蔬菜
无深绿色蔬菜
全谷物量 10分
相当于每1000千卡热量摄入中至少有42.5克全谷物
无全谷物
乳制品量 10分
相当于每1000千卡热量摄入中至少有1.3杯乳制品
无乳制品
总蛋白质类食物量 5分
相当于每1000千卡热量摄入中至少有70.9克蛋白质类食物
此类食物摄入量为0份
海产品及植物蛋白量 5分
相当于每1000千卡热量摄入中至少有22.7克海产品及植物蛋白
无此类食物摄入
脂肪酸量 10分
不饱和脂肪与饱和脂肪的比例≥2.5
不饱和脂肪与饱和脂肪的比例≤1.2

适度性
精制谷物量 10分
相当于每1000千卡热量摄入中精制谷物量≤51.0克
或≥121.9克
钠含量 10分
相当于每1000千卡热量摄入中钠含量≤1.1克
或≥2.000毫克
添加糖量 10分
相当于能量摄入的6.5%以下
或≥26%
饱和脂肪量 10分
相当于能量摄入的8%以下
或≥16%

资料来源：Souza等人10
*1杯相当于240克食物量。

2.9 数据分析为确保数据准确性，所有数据均进行了双重录入。数据分析采用统计软件jamovi（版本2.3，来自澳大利亚悉尼的jamovi项目）完成。在描述性统计分析中，假设连续型变量服从正态分布，因此以均值、95%置信区间以及标准差来呈现；而分类型变量则用绝对频率和相对频率来表示。在关联分析中，选取的暴露变量包括加工食品带来的热量贡献（以连续型变量表示）、BMI分类（体重过轻、正常体重、超重和肥胖），以及是否患有贫血（是/否）。饮食质量以连续型变量作为因变量。在控制了年龄、教育程度以及家庭月人均收入后，通过线性回归分析来判断各变量之间是否存在关联。由于因变量为连续型数据，故选择线性回归模型。需要说明的是，只要对分类型自变量进行适当参数化处理，线性回归模型也可包含这类变量。所有分析均采用0.05的显著性水平。

3. 结果表2列出了研究样本的社会经济状况及健康特征。数据显示，53.7%的受访者年龄在30岁及以上，46.1%的受教育年限不超过8年，74.2%的人处于贫困状态。从营养状况来看，36.5%的人患有肥胖症，62.6%的人存在贫血问题。

表2 巴西社会弱势群体女性的社会人口学、临床及人体测量学特征
变量（N=1,702） N% 年龄 29岁及以下 788 46.3% 30岁及以上 914 53.7% 教育年限 ≤8年 785 46.1% ≥9年 917 53.9% 家庭月人均收入 <95.59美元 912 63.7% ≥95.59美元 439 25.8% 吸烟习惯 不吸烟 147 18.6% 吸烟 231 13.6% BMI 体重过轻 462 2.7% 正常体重 463 27.2% 超重 571 33.5% 肥胖 622 36.5% 贫血（n=580） 不贫血 217 37.4% 贫血 363 62.6% *该变量无相关数据收集。

关于饮食情况，受访者摄入的热量中有33.77%（95%置信区间：33.21%–34.33%）来自超加工食品。在饮食质量方面，经调整后的HEI-2015评分的平均值为27.15分（95%置信区间：26.60分–27.71分）。在分析各评分维度时，获得最高分的类别中，总蛋白质类食物对应的最高得分女性占比最高，为64.3%，其次是海产品及植物蛋白类，占比42.7%，再者为添加糖类，占比30.1%。在完整水果量、总蔬菜量、全谷物量以及钠含量这些维度上，没有女性获得最高分（见表3）。

表3 巴西社会弱势群体女性在健康饮食指数各维度中获得最高分的比例
维度 获得该维度最高分的女性人数 均值 标准差 95%置信区间 N% 总水果量 105 6.2 1.06 2.3 0.95%–1.17% 完整水果量 0 0.0 0.38 0.84 0.34%–0.42% 总蔬菜量 0 0.0 0.19 0.53 0.17%–0.22% 深绿色蔬菜量 27 1.6 0.47 1.47 0.40%–0.54% 全谷物量 0 0.0 0.62 0.63 0.59%–0.65% 乳制品量 39 2.3 1.40 3.37 1.24%–1.56% 总蛋白质类食物量 109 46.4 4.32 1.79 4.23%–4.40% 海产品及植物蛋白类 72 64.2 3.12 3.05 2.98%–3.27% 脂肪酸量 49 2.9 1.75 3.89 1.57%–1.94% 精制谷物量 17 1.0 2.94 2.89 2.75%–3.12% 钠含量 0 0.0 4.35 1.68 4.27%–4.43% 添加糖量 51 23 0.15 5.36 5.09%–5.63% 饱和脂肪量 75 4.4 1.13 3.58 0.96%–1.30%

平均分 标准差 95%置信区间 饮食质量评分 27.15 11.67 26.60分–27.71分

经过控制年龄、教育程度以及家庭月人均收入后，研究发现饮食质量与来自超加工食品的高热量摄入之间存在负相关关系（β值：?0.10；95%置信区间：?0.15至?0.04），同时与肥胖（β值：?1.98；95%置信区间：?3.45至?0.52）和贫血（β值：?4.41；95%置信区间：?8.53至?0.30）也存在负相关关系（见表4）。

表4 社会弱势群体女性健康饮食指数评分的相关因素
双变量调整模型 β值 95%置信区间 P值 β值 95%置信区间 P值
暴露因素1 超加工食品摄入量（n=1,702） 超加工食品提供的热量占比 ?0.09 ?0.15至?0.04 <0.001 ?0.10 ?0.15至?0.04 <0.001
暴露因素2 BMI（n=1,702） 体重过轻 ?1.15 ?4.65至2.34 0.518 ?0.80 ?4.28至2.67 0.650
正常体重 1.00 1.00
超重 ?0.85 ?2.33至0.60 0.251 ?1.16 ?2.63至0.30 0.119
肥胖 ?1.52 ?2.94至?0.09 0.037 ?1.98 ?3.45至?0.52 0.008
暴露因素3 贫血（n=580） 无贫血 1.00 1.00 有贫血 ?3.36 ?6.48至?0.24 0.035 ?4.41 ?8.53至?0.30 0.035
*该模型已对年龄、教育程度以及家庭月人均收入等变量进行了调整。
BMI：身体质量指数；UPF：超加工食品。

4. 讨论本研究显示，处于社会弱势地位的女性群体饮食质量较差，平均评分仅为27.15分。这一状况与她们超加工食品摄入量较高，以及肥胖和贫血问题密切相关。本研究的饮食质量评分低于其他使用HEI-2015指标但研究对象并非社会弱势群体的研究，比如在墨西哥进行的一项研究，该研究中女性的平均评分为54.5分。24在美国25以及加拿大26，针对非社会弱势群体的男女开展的研究中，饮食质量评分分别为51.2分和67.0分。在另一项针对巴西非社会弱势女性的研究10中，也发现完整水果、各类蔬菜、全谷物以及钠含量等指标达到最高分的比例较低。

不过，本研究中的女性面临的饮食状况更为严峻。巴西国家饮食调查（POF 2017–2018）的数据显示，巴西整体人群的新鲜食物摄入量更高，超加工食品在总能量摄入中所占比例也低于本研究中的社会弱势女性群体。13此外，尽管巴西人群在完整水果、蔬菜和全谷物等食物方面的摄入也存在不足，但本研究中完全没有女性在这些类别中达到最高分，这一事实进一步凸显了社会弱势地区存在的严重饮食不平等问题。

需要指出的是，本研究对象的饮食状况更为糟糕，因为贫困往往与慢性病和传染病的发病率更高相关，而较好的经济状况则有助于改善营养状况。27另一个可能影响饮食质量的因素是某些食物类别的过度摄入，比如超加工食品。28本研究证实，巴西社会弱势女性若摄入过多超加工食品带来的热量，其饮食质量会显著下降。这一发现与在澳大利亚进行的一项研究结果一致，该研究认为饮食中加入超加工食品会降低饮食质量。29同时，研究还发现，饮食中超加工食品提供的热量越低，新鲜食物、乳制品、维生素和矿物质的摄入量就越高，30这有利于提升饮食质量。过量摄入超加工食品会增加肥胖风险。31同样，这一摄入行为也会导致饮食质量下降，这与在伊朗进行的一项研究结果相反，那项研究发现更好的饮食质量与超重之间存在正相关关系。32伊朗研究中的这一关联可能是因为研究人员采用了以家庭为单位而非仅针对个体进行的评估方式。

解释这一关系的生理机制之一可能是肥胖人群常见的慢性低度炎症状态。过高的体脂会促使炎症细胞因子的产生，进而升高铁调素的水平。铁调素会抑制肠道对铁的吸收，减少体内铁储备的释放，即便能量摄入充足或过剩，也可能引发贫血。因此，社会弱势女性可能同时面临饮食质量差和肥胖相关的代谢紊乱问题，从而导致肥胖和贫血共存。32–34另一个值得关注的点是肥胖与贫血之间的关系，本研究也发现二者都与更差的饮食质量相关，因为过多的体脂可能增加营养缺乏的风险。35更好的饮食质量可作为预防贫血的保护因素，这可能是因为这类女性能摄入更多有助于预防贫血的营养素，如铁和维生素C。36饮食多样性较低会直接影响与贫血发展相关的生化指标，比如铁蛋白水平。37更多样化的食物和营养素对于治疗和预防贫血或缺铁问题具有重要作用，38,39而这些状况也与更好的饮食质量相关。

本研究具有多项优势。据我们所知，这是首项运用调整后的HEI-2015指标来研究贫血与饮食质量之间关系的研究。此外，该研究使用了来自巴西东北部某首府地区、具有代表性的育龄成年女性群体的原始数据。同时，由于采用了当时用于评估巴西民众饮食质量的最新工具——调整后的HEI-2015，该研究的质量也更有保障。另外，数据收集工作由经过培训、遵循标准化流程的调查员直接在受访者家中进行，这也可能提升了数据的质量。还有一个值得注意的点是超加工食品摄入量、BMI与贫血之间的关系，这些主题越来越受到科学界的关注，现有研究均表明它们都会对饮食质量产生负面影响。

不过，本研究也存在一些局限性，比如由于受访者难以准确描述钠和添加糖在食物中的含量，因此无法对这些成分的摄入量进行量化。5. 结论综上所述，处于社会弱势地位的女性群体的饮食质量亟需重视。饮食中超加工食品提供的热量占比过高，再加上肥胖和贫血问题的存在，都是导致饮食质量下降的因素。这些问题往往同时存在于这些女性身上，不仅会进一步恶化她们的饮食质量，还会影响她们的健康状况。此外，没有女性在完整水果量、总蔬菜量等指标上达到最高分，这一事实进一步反映了该群体存在的严重饮食缺陷，而这些缺陷不仅会影响女性自身的健康，还可能对她们的生育结局以及子女的健康造成不良影响。本研究的结果再次强调了有必要制定并加强各项政策、计划和项目，为这些弱势群体创造良好的生活环境，支持他们保持健康的饮食习惯，从而保障他们的食物和营养安全。这对于社会弱势群体尤为重要，因为这直接关系到他们的饮食质量，进而影响他们的营养状况和健康水平。通过重视这些措施，我们可以努力改善这些群体的整体健康状况，应对饮食质量不佳所带来的各种健康问题。