《AIDS and Behavior》：Sexual Behaviour, HIV Prevention and Testing Among Transgender and Non-binary People in a Cross-Sectional Behavioural Surveillance Survey in Aotearoa New Zealand
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跨性别与非二元（transgender and non-binary, TNB）人群与男男性行为者（gay, bisexual and other men who have sex with men, GBM）发生性关系的情况很少被纳入HIV行为监测。关于TN
跨性别与非二元（transgender and non-binary, TNB）人群与男男性行为者（gay, bisexual and other men who have sex with men, GBM）发生性关系的情况很少被纳入HIV行为监测。关于TNB人群风险和防护行为的更完善数据有助于识别未满足的需求。研究人员分析了来自“性与传播预防研究”（Sex and Prevention of Transmission Study, SPOTS）的数据，这是新西兰奥特亚罗瓦（Aotearoa New Zealand）的一项横断面HIV行为监测项目，该项目于2022年首次将资格扩展至TNB参与者。研究人员将报告在过去5年内与GBM发生性关系的TNB参与者分为四组：跨性别女性（trans women, TW）、跨性别男性（trans men, TM）、出生时指定为男性的非二元人群（non-binary people assigned male at birth, AMAB）及出生时指定为女性的非二元人群（non-binary people assigned female at birth, AFAB）。TNB参与者更为年轻，社会经济劣势更显著，且长期残疾的报告率高于顺性别GBM。与顺性别GBM相比，TM和非二元AFAB参与者报告的男性伴侣较少，与女性和非二元伴侣的性行为较多，而TW和非二元AMAB参与者的伴侣关系模式与顺性别GBM更为接近。所有TNB组中，12个月内HIV检测率均较低；TM和非二元AFAB参与者中，6个月内暴露前预防（pre-exposure prophylaxis, PrEP）使用率较低。12个月内性传播感染（sexually transmitted infection, STI）筛查和诊断率在所有参与者中似乎相似；少数TNB参与者报告HIV感染者身份。TNB参与者报告的负面医疗经历和注射吸毒水平较高，但甲基苯丙胺使用无差异。每个TNB亚群都有独特的行为特征，既不同于其他TNB参与者，也不同于顺性别GBM。HIV检测和PrEP使用率较低可能反映了较低的风险暴露、服务获取障碍，或两者兼有。
**论文解读：新西兰跨性别与非二元人群的HIV行为监测研究**
**一、研究背景与问题**
自艾滋病流行以来，大量研究聚焦于男男性行为者（GBM），该人群受HIV影响不成比例地严重。然而，现有文献常常忽视性别多样性。跨性别女性（TW）曾被归入、错误分类或与GBM混为一谈，掩盖了HIV患病率估计中的差异。跨性别男性（TM）和非二元人群历史上可能被纳入GBM样本，但由于缺乏出生时指定性别和性别认同的测量，这些人群一直未被识别。跨性别身份在HIV流行病学和行为研究中的缺失，也被认为是阻碍跨性别女性获取暴露前预防（PrEP）的一个障碍。此外，关于跨性别男性和非二元人群（包括与GBM发生性关系者）的HIV数据缺乏问题，仅缓慢且不一致地开始得到解决。近期一项荟萃分析估计全球跨性别者HIV患病率为21%，凸显了跨性别女性（尤其是亚洲和非洲）以及亚洲跨性别男性所受的不成比例的影响。澳大利亚一项队列研究亦显示，跨性别者的HIV发病率高于顺性别男性和女性，与顺性别同性恋和双性恋男性相近。
HIV行为监测系统——对GBM等重点人群进行定期横断面抽样——出现于2000年代，旨在监测HIV预防和检测 uptake 的进展、识别不公平现象并针对性干预。与HIV流行病学监测一样，HIV行为监测系统在跨性别者纳入和可见性方面记录不一。方法差异源于概念、行为、社会、医疗和流行病学层面的复杂性。概念上，性认同、性实践、性别认同和性伴侣关系是相互重叠的不同维度。行为上，跨性别者和GBM人群表现出多样的性行为模式，但公共卫生关注往往仅聚焦于单次接触HIV传播风险更高的肛交。社会上，GBM、跨性别者和非二元个体常在相似的实体和网络空间中互动，这对抽样策略和研究推广具有影响。跨性别者和GBM人群普遍报告医疗系统体验不佳，但每个群体可能有独特的性健康风险、需求和优先事项。流行病学上，跨性别女性、跨性别男性和非二元个体与GBM（HIV最集中的人群）的性混和倾向可能不同，这影响了他们接触HIV的概率。
为应对上述挑战，国家HIV行为监测项目已开始审查和调整研究方案。澳大利亚研究人员重新设计了一个长期运行的系统，以更包容跨性别男性、非二元和双性恋参与者，包括采用性别中立语言、扩展非肛交性行为、女性和非二元伴侣以及更广泛关系类型的问题。然而，很少有国家项目报告新纳入行为监测的TNB参与者的性行为、HIV风险降低实践或检测 uptake，或检验这些模式与通常抽样的GBM相比如何。这样做有助于识别TNB人群的HIV和性传播感染（STI）预防不公平现象，并指导针对性公共卫生行动，同时支持行为监测项目决定如何向研究终端用户总结发现，包括数据分解和/或分析调整的决策。
尽管行为监测系统对TNB个体的认可日益增强，但新西兰（NZ）关于TNB人群性健康的研究仍然有限。新西兰是少数几个在全国人口普查中估算TNB人口的国家之一，2023年TNB人群占15岁及以上人口的0.7%。新西兰的TNB个体具有独特的文化特征，涵盖西方、非西方和原住民身份，如毛利族的takatāpui和whakawāhine、拉罗汤加岛的akava'ine以及萨摩亚的fa'afafine。新西兰流行病学监测显示，曾被诊断感染HIV的个体中跨性别者比例较低（0.8%，6452人中的51人），但由于通知表中的历史编码实践，这一数字可能低估了真实数量。此外，行为数据的缺乏阻碍了对流行病学数据的解读。总体而言，这一研究不足人群的未满足预防需求难以评估。
**二、研究内容与结论**
本论文通过分析新西兰HIV行为监测项目（已调整以纳入TNB人群）的数据来填补这一空白。研究人员描述了TNB参与者的社会人口学特征，分析了其HIV检测、风险和防护行为，并检验这些行为是否与同年抽样的顺性别GBM存在差异。基于这些发现，研究人员旨在为新西兰及其他国家未来的行为监测提出建议。
研究人员分析了2022年“性与传播预防研究”（SPOTS）的数据，SPOTS是一项重复横断面调查，构成新西兰国家HIV行为监测项目。2022年，资格标准扩大到包括以下任一条件者：与男性发生过性行为的男性（顺性别或跨性别）；未与男性发生性行为但认同为同性恋、双性恋、泛性恋、酷儿或takatāpui的男性（顺性别或跨性别）；在过去五年内与GBM发生过性行为的跨性别女性和非二元个体。调查问卷涵盖了性行为、HIV/STI预防与检测、医疗参与以及态度和知识等项目。为提高调查语言的包容性和非顺性别GBM参与者回答选项的适当性，团队咨询了跨性别社区和学术利益相关者并进行了修改。参与为在线、匿名、自愿的自我完成方式。2022年数据于4月26日至8月4日期间收集。
根据参与者的性别、出生时指定性别以及与GBM的性行为史，研究人员将TNB参与者分为四组：TW、TM、出生时指定为男性的非二元人群（AMAB）和出生时指定为女性的非二元人群（AFAB）。研究的主要发现包括：与顺性别GBM相比，TNB参与者更年轻、社会经济劣势更显著、长期残疾报告率更高（从非二元AMAB的34.3%到非二元AFAB的73.5%不等）。TM和所有非二元参与者与男性发生性行为的可能性较低，所有跨性别参与者在过去六个月内与女性或非二元伴侣发生性行为的可能性是顺性别GBM的三倍以上。TM和非二元AFAB参与者报告多个男性伴侣的可能性较低，而TW和非二元AMAB参与者与顺性别GBM相当。在HIV预防行为方面，TM和非二元AFAB参与者报告与临时伴侣发生无套肛交和使用PrEP的可能性较低，而TW和非二元AMAB参与者与顺性别GBM在PrEP使用上没有显著差异。所有TNB组在过去12个月内的HIV检测率均低于顺性别GBM。在STI筛查和诊断方面，各组之间没有显著差异，但TM参与者被诊断STI的可能性低于顺性别GBM。少数非二元AMAB参与者（n=3，2.3%）报告HIV阳性诊断，而TW、TM和非二元AFAB参与者均未报告HIV感染。TNB参与者更可能报告其全科医生了解其性取向或与GBM的性行为，但也更可能报告因性取向或性健康需求而遭遇医疗提供者的负面经历。所有跨性别参与者更可能报告曾注射毒品，但近期甲基苯丙胺使用无差异。非二元AFAB参与者不太可能同意其性行为与期望一样安全；TM和非二元AMAB参与者对PrEP正确使用可降低HIV感染风险的知识了解较少。
**三、关键技术方法**
研究人员使用了以下主要技术方法：第一，横断面行为监测调查设计，依托新西兰国家HIV行为监测项目SPOTS，于2022年4月26日至8月4日期间在线收集匿名自我报告数据；第二，参与者分类方法，基于性别认同、出生时指定性别和与GBM的性行为史将TNB参与者分为TW、TM、非二元AMAB和非二元AFAB四个亚组，并以顺性别GBM为参照组；第三，二元逻辑回归分析，调整年龄后计算各行为指标在顺性别GBM与各跨性别亚组之间的比值比（OR）；第四，频率描述统计，按性别组分层报告所有变量的分布。数据分析使用STATA 18.0软件完成。
**四、研究结果**
**社会人口学特征：** 与顺性别GBM相比，TNB参与者更年轻、就业率更低、拥有高等教育学历的比例更高，且更可能报告需要削减开支或入不敷出。长期残疾报告率在TNB参与者中显著更高，从非二元AMAB的34.3%到非二元AFAB的73.5%不等。各组在民族分布、地区或与同性恋男性共度自由时间方面没有一致的模式。
**性伴侣关系与HIV预防行为：** TM和所有非二元参与者与男性发生性行为的可能性较低，所有跨性别参与者在过去六个月内与女性或非二元伴侣发生性行为的可能性是顺性别GBM的三倍以上。TW和非二元AMAB参与者报告两个以上近期男性伴侣的可能性与顺性别GBM相当，但报告有固定男性伴侣的可能性较低。TM和非二元AFAB参与者报告与临时伴侣发生无套肛交和使用PrEP的可能性较低，但TM参与者的联合HIV预防覆盖率高于顺性别GBM。
**HIV检测与性健康筛查：** 所有TNB组的过去12个月HIV检测率均低于顺性别GBM。各组在12个月内进行性健康检查和STI诊断方面没有显著差异，但TM参与者被诊断STI的可能性低于顺性别GBM。仅少数非二元AMAB参与者（2.3%）报告HIV阳性诊断。
**医疗体验、物质使用与知识态度：** TW、TM和非二元AFAB参与者更可能报告其全科医生了解其性取向或与GBM的性行为，但所有跨性别参与者更可能报告曾因性取向或性健康需求遭遇负面医疗经历。跨性别参与者更可能报告曾注射毒品，但近期甲基苯丙胺使用无差异。非二元AFAB参与者对性行为安全性的认同度较低；TM和非二元AMAB参与者对PrEP知识的了解较少。
**五、讨论与结论**
本研究发现，TNB参与者的性行为、HIV预防和筛查实践以及性健康护理参与因群体而异。总体而言，跨性别参与者与男性的性活动较少，但更可能报告与女性和非二元伴侣发生性行为。跨性别参与者通常报告较低的通过无套肛交接触HIV的风险，但某些群体的PrEP等防护工具使用率也较低。STI筛查和诊断率在所有参与者中相似，但很少有跨性别参与者报告HIV感染，尽管近期HIV检测率也低于顺性别GBM。重要的是，每个跨性别亚群都有独特的行为特征，在某些方面既不同于顺性别GBM，也不同于其他跨性别参与者。
本研究是首批报告国家行为监测系统中跨性别参与者微观分类经验并与传统抽样的顺性别GBM进行比较的研究之一。研究结果表明，新西兰与GBM发生性关系的跨性别者中，HIV风险和脆弱性较少由个体行为决定，更多由结构性条件、性伴侣关系模式以及获得肯定性、胜任力医疗护理的不平等所塑造。研究对行为监测项目的启示包括：按性别和出生时指定性别对跨性别参与者进行分类可以揭示被掩盖的健康不公平现象；监测项目需要平衡现代化措施与保持历史数据可比性；邀请跨性别个体进入传统监测系统需要在研究过程的各个阶段扩展活动，包括社区咨询、营销代表性和数据传播策略。研究还指出，跨性别参与者报告的负面医疗经历率较高，这可能阻碍其参与HIV预防服务并导致较低的HIV检测率。医疗提供者应了解患者的个体风险因素，而不是对其性生活做出假设。新西兰关于性别肯定性性健康护理的指南支持临床讨论HIV PrEP和doxy-PEP，应在初级保健中更广泛地采用。
**研究结论：** 本研究提供了新西兰与GBM发生性关系的跨性别者首批详细行为监测数据，并证明了按性别和出生时指定性别对跨性别参与者进行分类的价值。这种做法揭示了性伴侣关系、HIV预防实践和医疗体验方面的明显差异，如果跨性别者被视为单一群体或与顺性别GBM合并分析，这些差异将被掩盖。总体而言，研究结果表明，新西兰与GBM发生性关系的跨性别者中，HIV风险和脆弱性较少由个体行为决定，更多由结构性条件、性伴侣关系模式以及获得肯定性、胜任力医疗护理的不平等所塑造。
