疫苗接种作为心血管预防的一种新形式——DGK对ESC共识文件的评论

《Die Kardiologie》：?Vaccination as a new form of cardiovascular prevention“ – DGK-Kommentar zum Konsensuspapier der ESC

　　

欧洲心脏病学会（ESC）共识文件令人信服地总结了疫苗接种作为心血管保护的重要组成部分的重要性。尽管如此，许多问题仍然悬而未决，特别是在最佳疫苗的选择、疫苗的作用机制以及特殊风险群体的特定策略方面。研究人员需要进一步的研究来填补这些证据空白，并扩大基于证据的建议的基础。尽管存在这些限制，目前针对特定疫苗的建议，特别是流感、肺炎球菌和严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）疫苗，基于坚实的证据基础；然而，对于其他适应症和特定患者群体，未来需要特定的临床和实验研究，以通过疫苗接种策略进一步改善心血管预防[1]。研究人员需要一项跨学科的转化研究议程，用于疫苗和疫苗接种策略，该议程结合临床免疫学、流行病学和卫生经济学方面。目标必须是充分利用心脏病学中疫苗接种预防的全部潜力，从而改善心血管疾病的治疗和预后。基于证据的疫苗接种策略的一致应用，考虑安全方面、脆弱群体、实际时间表、疫苗多样性和免疫学作用机制，对于现代心血管预防至关重要，是临床治疗的一个组成部分。

**论文解读：疫苗接种作为心血管预防的新形式——DGK对ESC共识文件的评论**

**研究背景与问题**
心血管疾病（CVD）是全球主要的死亡原因，传统预防策略聚焦于血压、血脂和血糖控制。然而，感染性疾病与心血管事件之间的关联日益受到关注。流感、肺炎球菌和SARS-CoV-2等感染可触发炎症反应、斑块破裂和血栓形成，增加心肌梗死、心力衰竭等风险。尽管疫苗接种已广泛用于预防感染，但其对心血管事件的直接保护作用尚未被充分认识。欧洲心脏病学会（ESC）发布共识文件，系统评估疫苗接种作为心血管预防的潜在价值，但存在多项未解问题：最佳疫苗类型（mRNA、蛋白、载体）是否影响心血管获益？特殊人群（免疫抑制、移植、妊娠）的接种策略如何优化？疫苗作用的免疫机制（如“训练免疫”）是什么？因此，德国心脏病学会（DGK）发表评论，总结现有证据并指出未来研究方向，旨在推动疫苗接种在心血管预防中的整合。

**研究内容与结论**
研究人员（DGK评论）基于ESC共识文件，综合分析了多项随机对照试验（RCT）和观察性研究，得出结论：疫苗接种应被视为心血管预防的第四大支柱（与血压、血脂、血糖管理并列）。主要结论包括：流感疫苗、肺炎球菌疫苗和SARS-CoV-2疫苗在高危患者中显著降低心血管事件（如心肌梗死、卒中、心血管死亡）风险；疫苗类型（mRNA、蛋白、载体）对心血管保护效果无显著差异，关键在于接种本身；安全性方面，疫苗相关心肌炎（2-4/10万例，多见于年轻男性）远低于感染后风险；针对特殊人群（先天性心脏病、移植、妊娠、免疫抑制）需制定个体化策略。该评论强调，尽管证据充分，但存在异质性（如IAMI研究因疫情提前终止、IVVE研究未达主要终点）和空白（如RSV、HPV疫苗的心血管保护数据不足），需进一步研究。

**技术方法**
研究主要采用文献综述和荟萃分析，整合了来自不同队列的RCT和观察性研究数据。关键样本来源包括：IAMI研究（瑞典等，心肌梗死后患者，n=约4000）、PANDA II研究（中国，急性心力衰竭住院患者，n=7771）、IVVE研究（多国，稳定心力衰竭患者，n=约5000）、INVESTED研究（美国，高危心血管患者，n=约5000）、DANFLU-2研究（丹麦，>60岁老年人，n>300,000）、DAN-RSV研究（丹麦，≥60岁，n=131,379）。此外，还包括机制研究（如“训练免疫”信号通路）和实施研究（如NUDGE-FLU研究，丹麦，电子提醒干预）。这些研究覆盖了不同人群、疫苗类型和终点，为共识提供了量化依据。

**研究结果（按原文小标题）**
- **Bedeutung der Hauptinhalte für die kardiologische Community（对心脏病学社区的核心内容意义）**：该分析不仅纳入已完成研究，还包括正在进行的RCT，全面评估疫苗接种策略在心血管预防中的重要性。
- **Influenzaimpfstoffe und kardiovaskul?re Ereignisse（流感疫苗与心血管事件）**：通过IAMI研究（心肌梗死后立即接种）显示，复合终点（总死亡、再梗死、支架血栓）显著降低，主要归因于总死亡率下降。PANDA II研究（急性心力衰竭住院）显示，接种后12个月复合终点（总死亡和再住院）降低17%，总死亡率降低27%。IVVE研究（稳定心力衰竭）在流感季节期间显示心血管死亡、心肌梗死和卒中风险降低，但全年无显著差异。INVESTED研究（高剂量对比标准剂量）未发现剂量间差异。DANFLU-2研究（>60岁，高剂量对比标准剂量）未显著减少住院，但荟萃分析（FLUNITY-HD）显示高剂量降低流感/肺炎住院率。
- **Mechanistische und Umsetzungsstudien（机制与实施研究）**：机制研究探讨了“训练免疫”和抗炎效应在心血管保护中的作用。实施研究（如NUDGE-FLU）显示，电子提醒（尤其是强调心血管获益）可提高接种率（丹麦从80%进一步提升）。DAN-RSV研究证实RSV疫苗可减少心肺事件，但主要限于呼吸道事件。
- **Limitationen der Evidenz zu Impfungen in Bezug auf kardiovaskul?re Ereignisse（疫苗接种对心血管事件证据的局限性）**：研究存在异质性（人群、终点不同）、部分RCT统计效力不足（如IAMI、IVVE）、缺乏头对头比较疫苗类型的RCT。观察性研究可能夸大获益，需高质量RCT。特殊人群（罕见病、移植、妊娠）数据缺乏，新生疫苗（RSV、HPV）的心血管证据不足，机制（如最佳接种时机、药物相互作用）未明。
- **Perspektivische Ausrichtung（未来方向）**：未来研究应系统填补证据空白，包括深入安全性分析、针对脆弱人群的特定建议、优化实践策略（时间表、组合疫苗）、分子机制研究（训练免疫、炎症通路）、实施研究（提高接种率）、国际指南协调，以及探索更多疫苗（肺炎球菌、HPV、RSV、带状疱疹）的心血管保护作用。

**讨论与结论**
讨论部分强调了疫苗接种在心血管预防中的核心地位，但需平衡安全性与有效性。ESC共识指出，即使存在局限，流感、肺炎球菌和SARS-CoV-2疫苗的推荐基于坚实证据；对于其他疫苗，需更多临床和实验研究。DGK评论呼应了ESC的呼吁，即建立跨学科、转化研究议程，整合临床免疫学、流行病学和卫生经济学，以充分发挥疫苗接种在心脏病学中的预防潜力。研究结论部分可总结如下：当前证据表明，疫苗接种（尤其是流感、肺炎球菌、SARS-CoV-2）是心血管预防的有效手段，但需要持续推进研究以解决剩余问题，并确保指南的实践整合。一致性应用基于证据的疫苗接种策略，考虑安全、脆弱群体、时间表和免疫机制，是现代心血管预防的关键组成部分。