《Egyptian Journal of Neurosurgery》：Cerebral aspergillosis after evacuation of a chronic subdural hematoma via a single burr – hole: a case report and review of the literature
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摘要引言/目的与重要性：中枢神经系统（CNS）术后曲霉病是神经外科干预后的一种罕见并发症，死亡率超过70%。研究人员报告一例左侧额颞叶慢性硬膜下血肿（CSDH）引流术后发生的脑曲霉病（CA）病例。临床表现：一名男性患者在本机构接受了左侧额颞叶CSDH的单孔钻颅
摘要引言/目的与重要性：中枢神经系统（CNS）术后曲霉病是神经外科干预后的一种罕见并发症，死亡率超过70%。研究人员报告一例左侧额颞叶慢性硬膜下血肿（CSDH）引流术后发生的脑曲霉病（CA）病例。临床表现：一名男性患者在本机构接受了左侧额颞叶CSDH的单孔钻颅引流术。一年后，患者出现10天的伤口分泌物和言语困难病史。头部CT扫描显示左侧硬膜下积脓。干预：患者接受了紧急左侧额颞顶叶颅骨切除术和积脓清除术。脓液培养检出烟曲霉（Aspergillus fumigatus），患者接受了抗真菌治疗；初始使用伏立康唑（Voriconazole），随后使用艾沙康唑（Isavuconazole），持续六周。颅骨切除术后三个月，患者接受了颅骨成形术。在颅骨切除术后1.5年的随访检查中，患者身体状况良好，无残留疾病迹象。结论：对全球文献的回顾揭示了25例既往报道的术后CNS曲霉病病例。总结了这一罕见疾病的临床特征、放射学和实验室诊断、治疗方案及预后。早期诊断并联合手术和抗真菌治疗对于改善临床结局至关重要。
引言：中枢神经系统（CNS）术后曲霉病是神经外科干预后的一种相对罕见疾病，报道发生率低于每10,000例神经外科手术中的1例。烟曲霉（Aspergillus fumigatus）是曲霉属中最常见的人类病原体。Pasqualotto等人在其文献综述中纳入了25例术后CNS曲霉病病例，其中烟曲霉是唯一确认的病原体，免疫功能正常患者的死亡率约为70%，而免疫功能低下患者约为90%。经单孔钻颅引流慢性硬膜下血肿后的脑曲霉病极为罕见，文献中仅有一例1990年的报道。研究人员描述了第二例此类病例：一名患者因烟曲霉导致硬膜下积脓，该患者在前一年曾因慢性硬膜下血肿清除了曾在同一科室接受单孔钻颅引流术。
病例报告：一名80岁男性，一年前因左侧慢性硬膜下血肿接受单孔钻颅引流术，因伤口分泌物和言语困难10天就诊于急诊科。除高血压和良性前列腺增生外，患者既往病史无特殊。入院时，常规临床检查发现轻度步态障碍和构音障碍。除C反应蛋白升高至73.1 mg/L外，其余血液检查无异常。紧急CT扫描显示钻颅孔下方左侧硬膜下积液，伴有两个囊性样病变，增强后显著强化。患者接受了紧急左侧额颞顶叶颅骨切除术，并清除硬膜下积脓，脓液样本送培养。未进行组织病理学检查，也未检测血清真菌生物标志物（半乳甘露聚糖抗原试验、1,3-β-D-葡聚糖试验）。术后CT扫描满意，并开始经验性抗生素方案（头孢曲松和万古霉素）。脓液培养检出烟曲霉，因此停用头孢曲松-万古霉素联合方案，改用伏立康唑280 mg每日两次。腹部和颅面部CT扫描未发现活动性曲霉感染灶。术后第14天，常规脑MRI显示左侧顶叶硬膜下积液，最大宽度0.5 cm，伴额叶和枕叶硬脑膜强化。左侧额叶有两个硬膜区，直径分别为0.8 cm和1.2 cm，显示异常钆增强、病灶周围水肿和弥散受限。鉴于患者临床改善和影像学消退，未认为需要再次手术。术后第18天，因伏立康唑短缺，患者改用艾沙康唑200 mg每日三次，首48小时后改为每日一次。除术后第22和23天因置入外周插入中心导管（PICC）线出现发热外，临床过程平稳。构音障碍和步态障碍完全缓解，患者于术后第37天出院。出院后1个月门诊进行的常规脑MRI显示两个可疑强化区域缩小（第一个MRI上从1.2 cm缩小至0.9 cm）。患者接受抗真菌治疗共6周，治疗完成后3个月接受了颅骨成形术。末次随访（诊断后1.5年），患者无症状，健康状况良好。
材料与方法：综述方案：该病例报告遵循CARE（CAse Report）指南，系统综述遵循PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）指南。文献检索：通过MEDLINE/PubMed和SCOPUS两个数据库进行检索，使用检索算法：(cerebral aspergillosis OR CNS aspergillosis OR intracranial aspergillosis) AND (postoperative OR post-operative OR secondary)。同时检查纳入研究的参考文献列表。仅纳入英文文献，末次检索于2025年11月29日。纳入标准：根据PICOS（Population, Intervention, Comparisons, Outcomes, Study design）标准，纳入观察性研究（病例报告、病例系列），报告有既往颅内手术干预史的CNS曲霉病患者，诊断需经微生物学、组织病理学、脑脊液或尸检确认。排除标准：排除无手术干预史的CNS曲霉病研究，或主要手术干预在CNS以外的研究，以及非英文文献。数据收集与提取：去除重复文献后，由两位独立作者根据标题和摘要筛选，全文评估后提取数据，包括人口学信息、初始手术、间隔时间、症状、诊断方法、曲霉菌种、免疫状态、治疗方案及结局。质量评估：使用乔安娜·布里格斯研究所（JBI）病例报告和系列批判性评估清单进行质量评估。
结果：流行病学/人口学：患者平均年龄37.0±21.5岁，女性略多（52.0%）。多数CNS曲霉病发生于肿瘤切除开颅术后（56.0%），其他手术包括经蝶入路（33.3%）、单孔钻颅慢性硬膜下血肿清除（6.6%）、动脉瘤夹闭（6.6%）和创伤病例（6.6%）。40.0%的患者报告使用糖皮质激素。初始手术至症状发作的平均间隔为8周，64.0%在12周内出现症状，16.0%在一年后延迟出现。临床表现：最常见症状为发热（36.0%）和头痛（32.0%），其他包括精神状态改变（20.0%）、局灶性神经功能缺损（12.0%）、颅神经麻痹（12.0%）、癫痫发作（8.0%）和伤口相关表现（12.0%）。颅内受累类型包括脑膜炎（48.0%）、脑脓肿（32.0%）、肉芽肿（28.0%）、硬膜下或硬膜外积脓（16.0%），以及更罕见的真菌性动脉瘤（12.0%）、动脉炎（8.0%）和脑梗死（8.0%）。诊断建立：最常见的诊断方法为脓肿或积脓材料的微生物培养（48.0%），其次为尸检诊断（32.0%）、脑脊液培养（20.0%）和组织样本组织病理学检查（12.0%）。烟曲霉是最常见病原体（64.0%），28.0%未鉴定具体菌种，8.0%缺乏微生物学确认。64.0%的患者免疫功能正常，28.0%免疫功能低下，8.0%未报告免疫状态。治疗与结局：除尸检诊断病例外，手术干预包括脓肿、积脓或肉芽肿清除（52.9%），真菌性动脉瘤切除（5.9%），17.6%接受多次手术。64.0%的患者接受了辅助抗真菌治疗，最常见的是两性霉素B（AmphoB）为基础的方案（81.2%），常联合氟胞嘧啶或后续使用唑类药物如伊曲康唑或伏立康唑。36.0%未接受抗真菌治疗。72.0%的患者死亡，平均随访期12.0±19.1个月。
讨论：该报告是第26例术后CNS曲霉病，也是第二例CSDH清除后病例。该病例表现为明显的延迟发作（术后一年），文献中也存在类似延迟病例（最长达480个月）。可能的病理生理机制包括：术中低真菌接种量导致亚临床感染，长期潜伏后临床显现；血源性播散或局部蔓延导致的延迟定植，尤其是在术后解剖变化、异物、失活组织或残留血肿腔存在时；免疫调节因素如围手术期糖皮质激素使用或手术应激可能促进真菌生长。术后曲霉病在神经外科中罕见，发生率不超过0.02%。烟曲霉是最常见病原体，占70%以上。免疫状态与感染相关，免疫功能低下患者死亡率超过90%，免疫功能正常者约70%。本综述中免疫低下组死亡率86.0%，免疫正常组62.5%，总体死亡率72.0%。糖皮质激素使用是风险因素之一。与文献一致，脑膜炎相关症状（发热、头痛）是最常见初始表现。诊断依据欧洲癌症研究治疗组织（EORTC）和真菌病研究组教育与研究联盟（MSGERC）的定义，需要组织病理学或无菌部位培养确认。该病例通过脓液培养确诊，符合确诊感染标准。早期手术取样和微生物分析至关重要。由于脑曲霉病致死率高，应采取积极治疗策略，联合手术和抗真菌治疗。手术可降低死亡率约35.0%。伏立康唑（Voriconazole）是2016年美国感染病学会指南推荐的一线药物，艾沙康唑（Isavuconazole）是有效替代方案。最佳治疗时长尚未确定，通常推荐≥3个月，但该病例因临床和影像学良好反应仅使用6周。
局限性：该研究存在若干局限性。由于疾病罕见，系统综述仅包含病例报告和小规模病例系列，存在选择偏倚和发表偏倚。纳入研究跨越五十年，诊断方法、影像学、微生物学技术和治疗策略存在显著异质性，限制了可比性。许多研究（尤其是早期报告）存在数据缺失，如临床变量、抗真菌方案、不良反应及长期随访。缺乏对照组和描述性分析无法推断治疗疗效或预后因素。尽管使用JBI清单评估质量，病例证据的方法学局限性限制了结果的强度和普适性。由于仅检索两个数据库的英文文献，可能存在语言和选择偏倚。因此，应谨慎解读研究结果，需进一步积累充分记录的病例以优化诊断和治疗策略。
结论：研究人员描述了一例极罕见的单孔钻颅慢性硬膜下血肿清除术后一年发生的CNS曲霉病。通过紧急左侧额颞顶叶颅骨切除术和硬膜下积脓清除，辅以伏立康唑和艾沙康唑联合抗真菌治疗6周，患者术后1.5年无感染。尽管结局良好，术后CNS曲霉病仍是治疗难度大、死亡率高的疾病，尤其对免疫功能低下患者。早期识别和积极处理，包括联合手术和抗真菌治疗，对改善患者结局至关重要。伏立康唑或艾沙康唑是有效治疗选择，但最佳治疗时长尚不明确，应根据临床和影像学反应个体化，通常推荐延长治疗。
