综述：GAP评分与基于Roussouly算法的成人脊柱畸形术后长期患者报告结局关联性：一项系统评价与Meta分析

《European Spine Journal》：Association of the GAP score and roussouly-based algorithm with long-term patient-reported outcomes following adult spinal deformity surgery: a systematic review and meta-analysis

　　

目的：全球对齐与比例（Global Alignment and Proportion, GAP）评分及基于Roussouly的矢状面序列重建算法最初旨在预测成人脊柱畸形（Adult Spinal Deformity, ASD）术后机械并发症及临床结局。尽管上述框架在机械并发症领域已得到广泛研究，但其与术后长期患者报告结局（Patient-Reported Outcomes, PROMs）的关联性尚未明确。本研究旨在通过系统评价与Meta分析，明确上述框架是否与ASD术后长期PROMs存在关联。 方法：研究人员检索了PubMed、Embase及Web of Science数据库自建库至2026年2月的文献。纳入标准为：采用GAP评分和/或Roussouly重建框架评估ASD患者术后序列、报告经验证的PROMs且随访时间≥24个月的研究。采用随机效应模型合并均数差（Mean Difference, MD）及95%置信区间（Confidence Interval, CI）。研究质量采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle–Ottawa Scale, NOS）进行评估。 结果：共纳入8项回顾性队列研究。所有研究均报告了Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI），6项研究报告了Scoliosis Research Society-22/22修订版（SRS-22/22r）评分。与比例匹配序列相比，严重比例失调的GAP序列与更差的ODI相关（MD 8.08；95% CI 1.00–15.20；p=0.025；I2=71%）；而中度比例失调与比例匹配序列相比无显著差异（MD 2.15；95% CI -3.93～8.23；p=0.489；I2=70%）。重度与中度比例失调相比，ODI显著更差（MD 6.71；95% CI 3.81–9.62；p<0.001；I2=0%）。SRS-22r方面，除重度比例失调较中度比例失调结局更差外（MD -0.26；95% CI -0.42～-0.10；p=0.001；I2=24%），其余组间差异均无统计学意义。基于Roussouly框架的序列重建与ODI或SRS-22r的显著改善无关联。 结论：严重比例失调的GAP序列与ODI评估的长期功能障碍加重相关，而中度比例失调与比例匹配序列的区分度有限。基于Roussouly的序列重建并未持续显示出对PROMs的改善作用。 证据等级：III级。

引言

成人脊柱畸形（ASD）手术是一类复杂的重建性手术，术后机械并发症与翻修手术发生率居高不下。ASD重建术后的机械性失败会对患者功能恢复、生活质量及手术长期耐久性产生不利影响，因此学界开发了多种基于影像学的矢状面序列评估框架，以优化矢状面矫形效果、制定个体化序列目标并预测术后机械性结局。Yilgor等提出的全球对齐与比例（GAP）评分是一种基于骨盆入射角（Pelvic Incidence, PI）的比例性评估框架，通过将术后骨盆倾斜度、腰椎前凸的幅度与分布、整体脊柱-骨盆序列与基于PI推导的“理想”序列目标进行比对，将患者分为比例匹配、中度比例失调及重度比例失调三类。尽管GAP评分最初用于预测机械并发症，但已有研究提示不同GAP分类间的健康相关生活质量存在显著差异，表明矢状面比例性、机械并发症与患者报告结局间可能存在内在关联。Roussouly分类最初用于描述无症状人群的脊柱-骨盆矢状面序列分型，后续衍生的基于Roussouly的算法则通过将患者术后矢状面序列与基于PI预测的理想脊柱形态进行比对，将患者分为匹配与不匹配两类，以评估序列重建效果。上述两种框架均基于PI定义个体化“理想”矢状面序列，并比较术后实际序列与理论目标的差异，近期在预测ASD术后机械并发症方面得到了大量验证，但其与PROMs的关联性仍缺乏系统性证据。本研究旨在通过系统评价与Meta分析，明确基于GAP评分的比例性序列及基于Roussouly的矢状面序列重建与患者报告结局的关联。

方法

研究人员系统检索了PubMed、Embase及Web of Science数据库中涉及GAP评分或Roussouly分类的文献，检索时限为建库至2026年2月，检索词包括“Global Alignment and Proportion”“GAP score”“Roussouly”“Roussouly classification”。文献经去重后，由两名研究者独立进行题目与摘要初筛，随后对全文进行复筛，依据预设的纳入与排除标准确定最终纳入研究。纳入标准要求研究采用GAP评分或Roussouly算法评估ASD患者术后序列并报告相应PROMs；GAP相关研究需将患者分为比例匹配、中度比例失调、重度比例失调三类；Roussouly相关研究需根据术后是否恢复基于PI的理想矢状面形态分型将患者分为匹配（restored/matched）与非匹配（non-restored/unmatched）两类。研究质量采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）进行评估，由两名研究者独立评分，分歧通过讨论达成共识。

数据提取

研究人员采用标准化表格提取数据，包括第一作者、发表年份、国家、研究设计、总样本量、基线特征（平均年龄及标准差）、所用序列评估框架及对应术后分类。定量合成聚焦于ASD研究中应用最广泛的两种PROMs：Oswestry功能障碍指数（ODI）与Scoliosis Research Society-22/22修订版（SRS-22/SRS-22r）。提取各组别的均值、标准差及样本量，若研究提供多个术后时间点数据，则选取最长随访时间（至少24个月）的数据以评估远期结局。针对部分研究仅报告SRS-22总分的情况，研究人员采用Lai等提出的验证回归方程（SRS-22r=0.087+1.016×SRS-22）将其转换为SRS-22r评分，并按线性回归变换原则调整标准差，以实现结局指标的统一合并。

统计分析与数据合成

定量合成采用R语言meta程序包完成。连续性结局采用均数差（MD）及95%置信区间（CI）进行合并。为避免重叠比较组导致的分析单元错误，研究人员针对GAP评分的三类预设比较分别构建随机效应Meta分析模型：中度比例失调vs比例匹配、重度比例失调vs比例匹配、重度比例失调vs中度比例失调。模型采用逆方差法拟合，通过限制性最大似然法（REML）估计研究间方差（τ²），并应用Hartung–Knapp校正以提高小样本量下的估计稳健性。异质性采用Cochran’s Q检验及I²统计量进行评估，所有检验均为双侧，p<0.05为差异有统计学意义。

研究质量分析

采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）对队列研究进行质量评价，量表涵盖选择（最高4星）、可比性（最高2星）、结局（最高3星）三个维度，总分最高9星。依据美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）标准，将研究质量分为“好”（选择域3–4星、可比性域1–2星、结局域2–3星）、“一般”（选择域2星、可比性域1–2星、结局域2–3星）与“差”（选择域0–1星、可比性域0星或结局域0–1星）三级。

结果

检索共获得1726篇文献，去重后剩余801篇，经题目与摘要初筛及全文复筛，最终纳入8项研究进入定性与定量合成。

纳入研究总体特征

纳入研究包括6项GAP评分相关研究及4项Roussouly分类相关研究，部分研究同时评估两种框架。样本量为69–511例，平均年龄50.6–71.1岁，女性占比72%–89.1%。所有患者均接受ASD手术，术式以≥4–5节段后路内固定融合为主，常延伸至骶骨并联合骨盆固定及三柱截骨。所有研究随访时间≥2年，平均随访28.8–44.0个月，其中1项研究随访时间≥5年。

患者报告结局指标

ODI是所有研究均报告的核心功能障碍指标，SRS-22/22r在6项研究中被报告，经标准化转换后统一为SRS-22r用于合并分析。

GAP评分患者报告结局的定量合成

6项研究纳入ODI的Meta分析。与比例匹配序列相比，重度比例失调GAP序列患者的ODI显著更差（合并MD 8.08；95% CI 1.00–15.20；p=0.025；I²=71.0%）；中度比例失调与比例匹配相比差异无统计学意义（MD 2.15；95% CI -3.93～8.23；p=0.489；I²=70.1%）；重度比例失调较中度比例失调的ODI显著升高（MD 6.71；95% CI 3.81–9.62；p<0.001；I²=0%）。4项研究纳入SRS-22r的Meta分析，中度与比例匹配、重度与比例匹配组间SRS-22r差异均无统计学意义（MD分别为0.09与-0.12，p均>0.05）；仅重度比例失调较中度比例失调的SRS-22r显著更低（MD -0.26；95% CI -0.42～-0.10；p=0.001；I²=24.3%）。

Roussouly分类与患者报告结局

4项研究纳入Roussouly框架的定量合成。非匹配（suboptimal）与匹配（optimal）术后Roussouly序列的ODI差异无统计学意义（MD 1.72；95% CI -5.32～8.77；p=0.63；I²=80.4%）；SRS-22r同样无显著差异（MD 0.02；95% CI -0.22～0.25；p=0.89；I²=76.1%）。总体而言，基于Roussouly的序列重建未持续显示出PROMs的显著改善。

研究间异质性

GAP相关分析中，涉及比例匹配组的ODI比较存在显著异质性（中度vs比例匹配I²=70.1%，重度vs比例匹配I²=71.0%），而重度vs中度比较的异质性极低（I²=0%）。SRS-22r相关分析中，除重度vs中度比较呈低异质性（I²=24.3%）外，其余比较异质性均可忽略（I²=0%）。Roussouly相关分析则显示ODI与SRS-22r均存在显著异质性（I²分别为80.4%与76.1%），提示研究间一致性较低。

研究质量评估

纳入研究的NOS评分为6–8分（满分9分）。依据AHRQ标准，5项研究为“差”质量，3项为“好”质量。所有“差”质量研究在NOS可比性域均未获得星级，主要原因为统计分析中缺乏对混杂因素的调整。

讨论

尽管恢复矢状面序列与预防机械并发症是ASD手术的核心目标，但手术成功的最终衡量标准仍在于患者功能、生活质量及PROMs的改善，而影像学矫正与患者主观感受并不总是直接相关，因此需在以患者为中心的框架下评估序列评估工具的价值。本研究表明，GAP框架仅在重度比例失调这一极端情况下与PROMs显示出明确关联，重度比例失调患者的ODI显著差于比例匹配及中度比例失调患者，但该差异幅度仅接近ODI最小临床重要差异（MCID）下限，提示其临床意义有限；而GAP框架无法有效区分中度比例失调与比例匹配患者的ODI差异，表明其在低严重程度分类中的判别能力有限。SRS-22r结果呈现类似的非线性模式，仅重度与中度比例失调间差异有统计学意义，但同样未达MCID阈值。既往Meta分析提示Roussouly分类匹配可降低机械并发症风险，但本研究发现其并未持续转化为PROMs的显著改善，这一差异可能与Roussouly分类本身的可重复性有限有关——既往研究显示其组间一致性仅为中等（κ=0.60），观察者间分类差异可能削弱了其与临床结局的关联。相比之下，GAP评分基于客观影像学测量值与公式计算，受观察者主观因素影响较小，可能具有更高的稳定性。尽管GAP与Roussouly框架均基于PI定义理想序列，但ASD术后患者恢复受疼痛、神经功能、衰弱、心理社会因素、并发症及患者期望等多维度因素影响，单纯影像学框架难以完全涵盖上述复杂因素。此外，本研究未纳入SRS-Schwab分类、T4-L1骨盆角不匹配等其他序列评估框架，其比较效能有待进一步研究。本研究存在若干局限性：所有纳入研究均为回顾性设计，存在选择偏倚与残余混杂风险；研究人群以女性为主，外推性受限；Roussouly相关研究数量较少，SRS-22r数据有限，统计效力不足；未评估年龄校正版GAP评分，且无法进行年龄分层分析。

结论

本系统评价与Meta分析表明，基于GAP框架的重度比例失调序列与ASD术后更差的患者报告结局相关，但该差异幅度有限且多未达临床显著性阈值。基于Roussouly框架的矢状面序列重建在中长期随访中未持续显示出PROMs的改善作用。上述结果提示，尽管GAP与Roussouly框架在评估术后机械并发症与结局方面具有重要价值，但其可能无法完全涵盖影响ASD术后患者报告恢复的多维度因素，临床决策中需结合患者个体情况综合考量。