早期综合管理及成人超重和肥胖患者的特征：一项意大利改良德尔菲共识研究

《Journal of Endocrinological Investigation》：Early integrated management and characteristics of adult patients with overweight and obesity: a modified delphi consensus study in Italy

　　

目的：对肥胖进行综合管理，考虑其本身以外的并发症，可能是有益的，且有效的肥胖药物现已可用。超重/肥胖综合管理的多个方面仍不明确或正在快速演变。方法：研究人员开展了一项基于迭代改良德尔菲方法的多中心、多专科共识研究。该研究确保了匿名性、迭代、受控反馈及共识统计稳定性的基本原则。研究人员调查了两个主要患者亚组的管理，即超重患者（体重指数（BMI）27-<30 kg/m²）合并至少1种体重相关合并症，以及肥胖患者（BMI≥30 kg/m²）。15名专家组成员符合标准并参与了调查。研究需要两轮德尔菲调查，共调查93个项目。结果：几乎所有专家组成员（高共识，93%同意）描述其典型患者为超重或肥胖合并其他心血管（CV）风险因素者。完全共识（100%同意）显示，超重或肥胖患者的早期体重控制可能对CV风险产生有利的长期影响，并可能降低早期死亡风险，而新型药物治疗的早期干预可能显著降低CV事件风险。专家们同意超重/合并症患者的减重目标为减少10%至15%（完全共识，100%同意），肥胖患者为减少15%（临界共识，67%同意）。专家组认识到，新型药物治疗的主要潜在获益之一是改善多种代谢参数（即血糖、血压、血脂）的控制（完全共识，100%同意）。结论：在肥胖管理相关的多个主题上发现了广泛共识，包括早期有效药物治疗控制超重/肥胖的价值，以及除减轻体重外还需处理多重CV风险因素的相关性。

**论文解读：早期综合管理及成人超重和肥胖患者的特征——一项意大利改良德尔菲共识研究**

**研究背景与问题**
肥胖是一种由遗传、环境、行为及代谢因素相互作用导致的复杂疾病，以体脂过度积累为特征，并与2型糖尿病、心血管（CV）疾病及癌症等多种非传染性慢性病相关。全球数据显示，过去三十年间成人超重和肥胖患病率显著上升，儿童和青少年肥胖患病率更增长三倍。在意大利，2021年估计46.2%的女性和60.9%的男性受超重或肥胖影响。有效应对肥胖流行对于改善公共卫生、减轻国家和国际层面医疗系统负担至关重要。越来越多的证据将肥胖与CV风险增加直接和间接联系起来，凸显实施早期综合策略以减轻心脏发病率和死亡率的必要性。欧洲肥胖研究学会（EASO）专家在近期共识中强调了对肥胖进行综合管理，除疾病本身外还需处理其并发症。然而，超重/肥胖综合管理的多个方面，包括早期治疗的作用，仍不明确或正在快速演变。为此，研究人员开展了一项基于改良德尔菲法的多中心、多专科共识研究，旨在为意大利超重和肥胖患者的特征及综合管理提供专家意见。

**研究设计与方法**
研究人员开展了一项基于迭代改良德尔菲方法（e-Delphi）的多中心、多专科共识研究，遵循匿名性、迭代、受控反馈及共识统计稳定性等基本原则。研究首先通过文献回顾（PubMed/MEDLINE及灰色文献，重点检索2021-2025年临床实践指南和共识研究）确定知识空白，随后由指导委员会（包括临床专家和方法学专家）制定问卷。专家组成员选自意大利多个地区，涵盖心脏病学、内分泌学及内科学专科，共15名专家（其中9名内分泌科/内科医生，6名心脏病科医生）符合入组标准（过去12个月内至少为10名患者开具新型肥胖药物治疗处方）。研究共进行两轮德尔菲调查：第一轮调查80个问题/陈述，第二轮针对未达成共识的13个附加陈述进行投票。共识阈值设定为67%及以上，并分为临界共识（66.7%-<80%）、高共识（80%-99.9%）和完全共识（100%）。数据分析采用描述性统计（频率分布和百分比），并对专科差异进行分层分析。

**研究结果**
**主题领域1：临床实践中患者的特征及意大利肥胖相关风险的认知**
- 通过德尔菲调查，93%的专家（高共识）描述其典型患者为超重/肥胖合并CV风险因素者。完全共识显示，所有专家均认为典型超重/肥胖患者至少经历过一次行为改变（饮食、体力活动、生活方式）失败。
- 关于CV风险评估：80%专家完全同意、20%部分同意（完全共识）应对BMI 27-<30 kg/m²患者系统评估CV风险；对于BMI≥30 kg/m²各亚组，100%专家完全同意。此外，93%专家（高共识）同意单纯BMI升高不足以量化体重相关疾病风险，腹部脂肪积累是更可靠的指标。
- 关于意大利临床医生对肥胖相关风险的认知，未达成共识（62%专家认为存在足够认知，但分层后未达到阈值）。

**主题领域2：行为改变与超重/肥胖控制**
- 专家们（高共识，86%同意）将行为改变抵抗定义为“缺乏临床显著减重和/或对营养及体力活动建议依从性低”。
- 关于治疗前评估：90%-91%专家（高共识）同意，对于肥胖及超重合并合并症患者，患者自我报告的既往减重尝试信息足以启动治疗，无需既往专科就诊。
- 专家们认为，少于1/4的肥胖患者（高共识，87%）和少于1/2的超重患者（高共识，93%）能够实现行为改变。性别、教育程度和地理区域被认为不相关。
- 完全共识（100%）显示，早期控制体重对肥胖和超重合并合并症患者均可产生有利的长期CV风险影响并降低早期死亡风险。减重目标：肥胖患者为15%减少（临界共识，67%）；超重合并合并症患者为10%-15%减少（完全共识，100%）。

**主题领域3：超重/肥胖的药物治疗**
- 专家们报告其临床实践与意大利肥胖学会（SIO）指南高度一致（完全共识至高共识）。当药物治疗适当时，新型药物（如GLP-1受体激动剂和GLP-1/GIP双受体激动剂）在肥胖和超重合并合并症患者中均为首选（完全共识或高共识）。
- 完全共识（100%）支持早期使用新型药物治疗可显著降低肥胖及超重合并合并症患者的CV事件风险；早期治疗相对于晚期治疗对CV风险具有更大积极影响。
- 关于早期治疗适用人群：完全共识同意在肥胖患者（独立于合并症数量/严重程度）、肥胖合并高CV风险（无既往CV事件）、肥胖合并CV事件史、超重合并1种合并症、超重合并2种及以上合并症、超重合并高CV风险等情况下，应采用早期新型药物治疗标准。
- 如果CV风险升高，推荐启动新型药物治疗（完全共识）。治疗应平行于（而非失败后）生活方式改变（肥胖患者高共识93%，超重合并合并症患者临界共识71%）。
- 关于代谢记忆（指早期代谢异常对后期CV风险的长期影响），所有专家（完全共识）认可其在肥胖管理和CV风险预防中的关键或相关作用，并一致同意早期有效药物治疗可避免代谢记忆的负面影响。

**主题领域4：新型药物用于超重/肥胖管理**
- 完全共识（100%）认为以下终点对评估新型减重疗效重要：体重下降百分比、BMI下降、腹部脂肪减少、总体CV风险降低、代谢参数改善（血糖、血脂、血压）、体重相关合并症改善/缓解、生活质量改善、体重维持、体成分改善（脂肪 vs 瘦体重）及身体功能改善。
- 完全共识（100%）指出，新型药物治疗的主要额外获益之一是改善代谢参数控制（血糖、血压、血脂）。最常被提及的使用障碍是患者自付费用过高（高共识，87%）。

**讨论与结论**
讨论部分指出，本德尔菲研究在超重和肥胖管理的多个方面报告了广泛专家意见趋同，大多数陈述达成高共识或完全共识。关键观点包括：需综合管理代谢参数、CV风险因素及体重；探索超越BMI的更可靠指标（如腹部脂肪积累）；早期有效药物治疗的临床潜力。专家们一致认为，综合管理需多维度方法，临床试验中单纯生活方式减重未能降低主要不良CV事件（MACE），有效干预需同时改善代谢参数和CV风险因素。早期治疗可预防肥胖相关合并症及代谢记忆的长期不利影响。新型药物（如GLP-1受体激动剂）不仅实现临床有意义减重，还提供直接代谢获益，并减少其他药物需求。研究还支持在临床实践中采用更可靠的指标（如腹部脂肪积累）以早期识别高危表型。局限性包括：基于专家意见（低证据等级）、仅限意大利背景、样本量较小（15名专家）、选择偏倚（专家均熟悉新型药物）以及共识阈值相对宽松（66.7%）。部分议题（如临床社区对肥胖风险的认知、超重患者早期治疗目标人群）未达成共识，反映了临床观点的异质性。
**研究结论**：本德尔菲研究收集了关于成人超重和肥胖患者管理的专家信息，目前这些方面的定量数据仍相对缺乏。参与本研究的意大利专家小组对当前多个有争议的管理方面表达了广泛共识，特别关注早期综合治疗以及新型药物的潜在作用，这些治疗不仅旨在减轻体重，还旨在有利地调节代谢和CV相关因素。该研究论文发表在《Journal of Endocrinological Investigation》。