《Frontiers in Neurology》：Hypoperfused tissue salvage after selective intra-arterial hypothermia during mechanical thrombectomy for anterior circulation large-vessel occlusion
编辑推荐：
目的：评估机械取栓期间选择性动脉内低温（selective intra-arterial hypothermia）是否与前循环大血管闭塞（anterior-circulation large-vessel occlusion）患者初始低灌注组织的更大程度保存相
目的：评估机械取栓期间选择性动脉内低温（selective intra-arterial hypothermia）是否与前循环大血管闭塞（anterior-circulation large-vessel occlusion）患者初始低灌注组织的更大程度保存相关。方法：这项前瞻性单中心非随机比较队列研究纳入了接受机械取栓（mechanical thrombectomy）治疗的连续前循环大血管闭塞患者。在获得知情同意后，由治疗介入医师根据其临床判断，为患者提供选择性动脉内低温或标准治疗。主要终点是低灌注组织挽救体积（hypoperfused tissue salvage volume），定义为基线计算机断层灌注（CT perfusion）上的低灌注体积减去随访磁共振成像（MRI）上的最终梗死体积。次要结局采用描述性分析，未进行多重比较的正式调整。结果：共纳入94例患者，其中低温组45例，标准治疗组49例。预设的主要终点——低灌注组织挽救体积在两组间无显著差异：低温组中位低灌注组织挽救体积为107.85?mL（四分位距，53.80–159.64），标准治疗组为81.96?mL（四分位距，50.23–143.80）（p?=?0.384）。在调整后的中位数回归中，低温与组织挽救体积无显著相关（调整后中位数差异，21.08?mL；95%置信区间，?23.47至65.63；p?=?0.350）。最终梗死体积和安全性结局在两组间无显著差异。描述性次要分析显示，低温组第7天美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）改善名义上更大（6.2?±?5.9 vs. 3.8?±?5.7，p?=?0.043），且90天功能独立性比例更高（82.2% vs. 61.2%，p?=?0.039）。结论：机械取栓期间选择性动脉内低温与预设主要终点——低灌注组织挽救体积的显著改善无关。名义上有利的次要临床信号应视为探索性结果，需在更大规模、充分效力的随机试验中加以确认。
机械取栓是目前急性缺血性卒中（acute ischemic stroke）大血管闭塞（large-vessel occlusion）的标准再灌注治疗，但成功开通动脉并不总能转化为组织保存或良好的功能恢复。原因在于，即使闭塞动脉再通，微循环无复流（no-reflow）、血脑屏障破坏、氧化应激、炎症激活及再灌注损伤等病理过程仍可能持续加重缺血损伤。治疗性低温（therapeutic hypothermia）是最具实验性神经保护策略之一，通过降低代谢需求并减轻兴奋性毒性、氧化及炎症损伤发挥保护作用，而选择性动脉内低温（selective intra-arterial hypothermia）可在机械取栓期间将冷盐水直接输注至缺血区域，同时减少全身暴露。既往临床研究主要关注其可行性与安全性，而非直接评估再灌注后组织保存程度。为此，研究人员开展了一项前瞻性、单中心、非随机比较队列研究，以低灌注组织挽救体积（hypoperfused tissue salvage volume）为主要终点，评估选择性动脉内低温作为机械取栓辅助手段是否比单纯标准治疗更能保存初始低灌注组织。该论文发表在《Frontiers in Neurology》。
研究人员主要采用以下关键方法：该研究为单中心非随机比较队列，样本来自上海中医药大学附属第七人民医院的连续患者。影像学处理方面，使用RAPID软件（version 5.0.4）对基线计算机断层灌注（CT perfusion）进行分析，定义基线缺血核心体积（cerebral blood flow <30%）和低灌注体积（Tmax>6.0s）。最终梗死体积基于术后24–48小时的磁共振成像（MRI），由两名临床医师使用Horos软件（version 3.3.6）手动分割各层面梗死边界并求和取平均值。低温方案为：再通前经微导管以10?mL/min输注4?°C生理盐水3分钟（30?mL），再通后经中间导管以30?mL/min输注10分钟（300?mL），总冷盐水体积330?mL。主要终点为低灌注组织挽救体积（基线低灌注体积减去最终梗死体积），统计分析采用Mann–Whitney U检验和中位数回归，调整年龄、基线NIHSS、静脉溶栓及发病至穿刺时间。
研究结果如下：
**研究人群**：共纳入94例患者，低温组45例，标准治疗组49例。低温组年龄略轻（62.5±10.7岁 vs. 66.5±14.3岁），基线卒中严重程度相似（中位NIHSS 8.0 vs. 7.0），静脉溶栓比例分别为33.3%和49.0%。基线缺血核心体积和低灌注体积在两组间具有可比性。
**主要终点**：低温组中位低灌注组织挽救体积为107.85?mL（四分位距53.80–159.64），标准治疗组为81.96?mL（四分位距50.23–143.80），未调整分析中差异无统计学意义（p=0.384）。调整年龄、基线NIHSS、静脉溶栓及发病至穿刺时间后，中位数回归显示低温与组织挽救体积无显著相关（调整后中位数差异21.08?mL；95%置信区间?23.47至65.63；p=0.350）。将负值截断为零的敏感性分析未改变结论（p=0.368），且梗死增长（infarct growth）作为替代影像指标也无显著组间差异。
**次要疗效结局**：最终梗死体积在两组间相似（低温组中位11.2?mL vs. 标准组13.1?mL，p=0.633）。NIHSS改善在低温组于第1天和第3天数值上更优，至第7天差异显著（6.2±5.9 vs. 3.8±5.7，p=0.043）。第7天早期神经功能改善率分别为68.9%和59.2%。90天功能独立性（改良Rankin量表mRS 0–2）在低温组达82.2%，标准组为61.2%（p=0.039）；调整后风险比为1.41（95%置信区间1.09–1.81，p=0.008）。优良功能结局（mRS 0–1）及不良结局（mRS 4–6）的组间差异未达统计学显著。
**安全性结局**：任何颅内出血（低温组4.4% vs. 标准组8.2%）、住院期间死亡（2.2% vs. 4.1%）、颅内血管痉挛（6.7% vs. 4.1%）、肺炎（15.6% vs. 10.2%）、尿路感染（17.8% vs. 12.2%）、24小时内早期神经功能恶化（6.7% vs. 8.2%）及90天死亡率（2.2% vs. 4.1%）在两组间均无显著差异。围手术期实验室参数（血常规、电解质、凝血功能及脑钠肽）变化总体可比。
讨论部分指出，本研究中主要终点未达统计学显著，但效应方向有利于低温组，且探索性临床信号（第7天神经功能改善和90天功能独立）提示低温可能具有生物学意义。主要终点中性可能源于以下因素：未直接测量局部脑温，导致实际降温剂量不确定；低灌注组织挽救体积作为跨模态衍生指标，对成像时机、再灌注动力学、水肿演变及分割变异性敏感；低温可能通过改善再灌注质量（如保护微血管通畅、减轻血脑屏障损伤、限制炎症放大）而非单纯缩小病灶体积来促进恢复，但非随机分配导致的残余混杂同样不能排除。局限性包括单中心、非随机、样本量有限、无正式样本量计算、影像评估者盲法不完整、未评估局部脑温及下游组织再灌注。结论翻译：机械取栓期间选择性动脉内低温与预设主要终点——低灌注组织挽救体积的统计学显著改善无关。名义上有利的次要临床信号应视为探索性结果。需要进一步开展具有充分效力、预设机制性、影像学及安全性终点的随机对照试验，以明确该方法的疗效和安全性。
