《Frontiers in Public Health》：A transdisciplinary framework for chronic illness and chronic pain: a sequential qualitative meta-synthesis
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摘要引言：慢性疼痛是许多长期疾病的常见且致残特征，但其临床管理在学科、诊断和组织之间仍然碎片化。尽管大量定性文献描述了患者对慢性疾病和慢性疼痛的生活体验，但这些发现很少被综合为明确面向协调临床护理的跨学科框架。研究人员因此旨在开发一个基于生活体验且与临床应用相
摘要引言：慢性疼痛是许多长期疾病的常见且致残特征，但其临床管理在学科、诊断和组织之间仍然碎片化。尽管大量定性文献描述了患者对慢性疾病和慢性疼痛的生活体验，但这些发现很少被综合为明确面向协调临床护理的跨学科框架。研究人员因此旨在开发一个基于生活体验且与临床应用相关的此类框架。方法：研究人员进行了两阶段的序贯定性元综合。第一阶段包括对2009年至2025年间发表的104项原始定性研究和定性证据综合的系统综述，这些研究探讨了慢性疾病和慢性疼痛的生活体验。研究人员使用明确资格标准筛选了八个数据库的检索结果。研究质量通过关键评估技能计划（CASP）和混合方法评估工具（MMAT）进行评估，综合发现的可信度通过建议、评估、发展和评价分级–来自定性研究综述的证据可信度（GRADE-CERQual）进行评估。通过迭代解释学阅读、主题编码和元人种志翻译，研究人员识别了反复出现的体验主题，将其分组为高阶域，并使用节点图可视化其关系。第二阶段审查了另外52项关于跨学科原则、协作、实施和系统实践的研究。这些原则被映射到体验域，并整合到一个面向临床的跨学科框架中。两个阶段共纳入156项研究。结果：第一阶段识别了表征慢性疾病作为生活过程的反复出现且相互关联的体验域，包括社会隔离、身份中断、身体衰弱、情绪困扰、认知负担、不确定性以及医疗和社会系统中的合法性挣扎。这些域并非离散的，而是动态相互关联的。第二阶段识别了核心跨学科原则，特别是沟通、协作、参与、反思性和系统思维，这些原则与体验域紧密对齐。它们的整合产生了一个新颖的跨学科框架，该框架将慢性疾病和慢性疼痛概念化为动态、关系性和时间展开的过程，并将生活体验域与临床相关的协作路径联系起来。结论：本研究提出一个基于定性证据且面向临床应用的慢性疾病和慢性疼痛跨学科框架。该框架为以患者为中心的评估、跨学科沟通、纵向护理规划和复杂慢性疾病的协调管理提供了结构化基础。
1 引言
慢性疾病日益普遍，是全球死亡、残疾、发病和健康差距的主要因素。慢性疼痛是许多长期疾病的常见且致残特征，与多病共存、认知衰退、睡眠障碍、抑郁和焦虑密切相关。尽管慢性疾病和慢性疼痛常被作为独立的临床问题处理，但患者通常将其体验为重叠且相互依赖的过程，随时间和社会背景展开。当前方法在专科、诊断和医疗系统间仍然碎片化，专科化和离散运营单元减少了跨学科沟通和协作。这种结构性限制在病因异质性、症状负担波动以及生物标志物与主观痛苦报告之间弱对应的条件下尤为突出。医学无法解释的综合征也在增加，因为更多患者出现常规临床和技术方法无法诊断的疾病。因此，患者常遇到诊断延迟、护理路径低效以及治疗未充分反映生活疾病复杂性的情况。大量定性研究探讨了人们如何与慢性疾病和慢性疼痛共存，包括痛苦、应对、不确定性、身份中断、污名以及与护理者和临床医生的关系。定性证据综合（QES）通过整合研究结果深化了理解。然而，现有研究很少将生活体验综合为明确面向临床实施的跨学科框架。跨学科方法通过整合学科专长、利益相关者视角和多种知识生产形式，为解决复杂性提供了方式。本研究旨在开发一个基于生活体验且面向临床应用的慢性疾病和慢性疼痛跨学科框架，具体目标包括：综合定性证据、识别高阶体验域并组织成整合概念结构，以及将这些域与临床护理相关的跨学科原则对齐。研究使用了序贯定性元综合，结合了解释学现象学、主题综合、元人种志翻译和启发式组织。研究问题使用PICo框架（人群、感兴趣现象、背景）指导。
2 方法
2.1 研究设计
本研究采用序贯跨学科定性元综合，整合了解释学现象学、主题综合、元人种志翻译和启发式组织，以支持临床可操作的解释。分析基于Thomas和Harden的主题综合方法，包括逐行编码、描述性主题发展和分析性主题生成。迭代的混合归纳-演绎策略支持了描述性和解释性综合。纳入研究由跨学科团队双编码，编码本从一阶逐行代码发展到高阶构念和元主题。应用了判断知情加权以反映主题频率和临床或理论中心性。编码和综合手动进行，使用结构化提取表、注释编码表和迭代团队比较。d3.js仅用于主题关系可视化。研究人员报告了反思性（团队背景和角色）、分析者三角验证以及解决编码分歧的程序。方法在两层结构上组织：首先，五个预综合步骤建立了概念和程序基础；其次，七个综合步骤从研究识别到最终概念框架的表达。研究遵守PRISMA 2020指南。
2.2 检索策略与资格标准
在Medline、SCOPUS、Google Scholar、Cochrane Library、PsycINFO、AMED、ProQuest和Web of Science中进行了全面检索，识别定性证据综合和原始定性研究。检索词结合了关键词、医学主题词表（MeSH）术语和与慢性疾病、慢性疼痛、现象学、定性研究、元人种志和生活体验相关的受控词汇。检索限于2009年1月至2025年12月。初始检索获得4512条记录，去重和筛选后，770条记录进入标题和摘要筛选，最终338篇全文评估资格。纳入标准包括：报告与慢性疾病和/或慢性疼痛相关的定性发现或定性证据综合；关注18岁以上成人；涉及患者生活体验和/或护理者或临床医生视角；2009年至2025年间发表；同行评审全文。排除标准包括：仅关注18岁以下参与者；论文、书籍章节、社论等；缺乏相关定性数据或解释性发现；未涉及慢性疾病和/或慢性疼痛。第一阶段纳入104项研究，包括42项现象学研究、23项解释性现象学分析、16项定性访谈研究、15项元人种志和8项定性证据综述，代表28个国家的162,175名参与者。第二阶段额外审查52项研究，共156项研究。
2.3 质量评估
使用混合方法评估工具（MMAT）和关键评估技能计划（CASP）检查表评估纳入研究。质量评估为证据可信度提供信息，但不替代对概念相关性的解释性评估。使用GRADE-CERQual在发现层面进一步评估可信度，考虑方法学局限性、连贯性、充分性和相关数据的相关性。
2.4 综合程序
分析过程遵循七个步骤，源于元人种志和主题综合。
2.4.1 阶段1：启动
建立综述理由、目标和方案，启动文献检索、筛选和质量评估。
2.4.2 阶段2：识别相关内容
通过系统筛选标题、摘要和全文，识别定性证据综合和原始定性研究。
2.4.3 阶段3：研究选择过程
全文阅读所选研究，识别关键解释性隐喻、概念、参与者叙述和背景细节，系统提取人口学和方法学信息，遵循PRISMA指南。分歧通过讨论和团队共识解决。
2.4.4 阶段4：确定研究间关系
比较研究以识别相似性、差异、重复出现的隐喻和概念关系，使用互易翻译、反驳分析和论点推理进行编目和检查。
2.4.5 阶段5：研究互译
两名审查员对纳入数据段进行逐行编码，通过协作解释学过程比较和翻译一阶参与者构念和二阶作者解释。组讨论用于细化代码、隐喻、主题和编码本。评估了评分者间信度。
2.4.6 阶段6：综合翻译
使用持续比较和解释学解释，将翻译后的概念整合为高阶类别、主题和元主题，综合并映射社会、认知、物理和心理域及其子主题。
2.4.7 阶段7：表达综合
最终综合组织为层次化解释框架，适用于概念和临床应用。启发式方法支持慢性疾病、慢性疼痛与社会、文化、躯体、认知和心理域之间关系的结构化表示。
2.5 加权与敏感性分析
每个纳入来源在研究中贡献一组代码，不考虑样本量。较小现象学研究和较大聚合综述以每项研究为基础平等编码。敏感性分析排除了大样本聚合综述，主要域和高阶主题保持稳定，表明最终解释结构并非仅由大样本证据综述驱动。
2.6 反思性与团队分析贡献
反思性作为持续的协作分析实践处理，团队学科多样性用于挑战假设、检验解释和加强概念有效性。
2.7 伦理考虑
作为系统综述，研究不涉及直接人类参与或个人数据收集，遵循证据综合伦理标准，通过预定义方案、双筛选、结构化评估工具、团队裁决和审计跟踪最小化偏倚。
3 结果
3.1 序贯综合概述
第一阶段生成115个现象学子主题，合并为11个解释学域；第二阶段A通过本体论启发式分析重新编码，得到56个慢性疼痛本体论启发式域和54个慢性疾病本体论启发式域，再组织为10个慢性疼痛和8个慢性疾病的本体论域；第二阶段B识别了9个跨学科原则，映射到本体论框架。
3.2 第一阶段：解释学现象学
综合了纳入文献中报告的生活体验，115个现象学子主题分组为11个解释学域，代表文献中描述的主要体验维度。慢性疾病和慢性疼痛不是孤立症状或离散生物医学实体，而是由身体、心理、社会、文化和时间条件塑造的多维生活过程。子主题在研究中频繁共现，表明慢性性体验一贯是关系性和相互关联的。网络结构图显示了这些发现，其中疼痛、疾病时间性、痛苦、身体限制、焦虑、身份相关破坏和社会体验之间存在强关系。社会子主题如沟通、社会隔离和社会稳定性特别相互关联。
3.3 第二阶段A：启发式本体论识别
从解释学域到本体论启发式域的过渡是序贯综合的主要解释步骤。两名研究人员独立使用启发式框架重新编码解释学发现，通过迭代比较、聚类和协作讨论，将现象学材料重组为本体论启发式域，得到56个慢性疼痛和54个慢性疾病的本体论启发式域，进一步分组为10个慢性疼痛和8个慢性疾病的本体论域。径向网络图显示了这些域之间的动态关系，社会、身体和心理域最突出，认知、文化、经济、环境和精神域也贡献了实质性内容。
3.4 第二阶段B：临床跨学科路径识别
将本体论启发式框架与跨学科文献中识别的原则进行映射，确定9个主要跨学科原则：沟通、协作、参与、反思性、系统思维等。矩阵图显示了这些原则与本体论域的对齐，沟通、协作和参与实践最为突出，反映了跨学科实施依赖于跨学科和利益相关者的共享参与。
3.5 解释性总结
分析进程从115个现象学子主题到11个解释学域，再到56个慢性疼痛和54个慢性疾病的本体论启发式域，最终分组为10个和8个本体论域，并映射到9个跨学科原则。慢性疾病和慢性疼痛更适合理解为动态、关系性和多维过程，由相互作用的本体论条件塑造。
4 讨论
本研究开发了一个基于生活体验的慢性疾病、慢性疼痛和多病共存的本体论启发式框架。核心论点是这些条件最好理解为时间空间、关系性和过程性模式，而非孤立疾病实体或静态症状集合。过程本体论强调现实由动态、展开和相互作用的过程组成；关系本体论关注事物通过关系、相互作用和依赖构成；时间空间维度提醒疾病随时间展开并通过身体、人际和环境背景表达。第一阶段发现慢性性通过相互依赖性组织，115个子主题和11个域显示身体痛苦、时间性改变、身份破坏、焦虑、社会隔离等强共现。第二阶段A将现象学结构转化为过程导向框架，本体论域识别了慢性疾病和慢性疼痛出现和持续的条件、关系和模式。时间空间性特别重要，因为慢性疾病由轨迹而非仅持续性定义，疼痛也通过身体、姿势、运动、人际互动等空间表达。临床意义包括评估应扩展到诊断之外，包括症状波动、治疗负担、功能变化、关系影响和社会环境背景；护理计划应纵向且适应；症状解释应考虑疼痛、疲劳、情绪、认知和功能的聚类和变化；多病共存应
