综述：围手术期右美托咪定预防老年心脏手术患者术后谵妄的疗效和血流动力学安全性：一项更新的系统评价和随机对照试验的荟萃分析

《Frontiers in Neurology》：Efficacy and hemodynamic safety of perioperative dexmedetomidine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing cardiac surgery: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

　　

背景：术后谵妄（POD）是老年患者心脏手术后常见且具有临床重要性的并发症。研究人员进行了一项更新的系统评价和随机对照试验（RCTs）的荟萃分析，以评估围手术期右美托咪定在接受心脏手术的老年患者中预防POD的疗效和血流动力学安全性。
方法：研究人员检索了PubMed、Embase、Scopus和Cochrane Central Register of Controlled Trials，从建库至2026年7月12日，纳入比较围手术期右美托咪定与安慰剂或替代镇静/镇痛方案在年龄≥60岁或可提取的老年亚组中接受心脏手术的老年患者的RCTs。主要结局是POD发生率和谵妄持续时间。次要结局包括重症监护病房（ICU）住院时间、总住院时间以及心动过缓和低血压的风险。
结果：共纳入15项RCTs，涉及3274例患者。围手术期右美托咪定与较低的POD发生率相关（风险比[RR] 0.70，95%置信区间[CI] 0.56至0.86，p = 0.001，I² = 19%；GRADE：中等确定性）以及POD患者中较短的谵妄持续时间（均值差[MD] ?1.12天，95% CI ?1.89至?0.35，p = 0.01，I² = 83%；GRADE：低确定性）。在活性对照试验中，这种益处比在安慰剂/盐水对照试验中更为明显，但这种依赖于对照组的模式不应被解释为统一神经保护作用的证据。然而，右美托咪定与心动过缓增加相关（RR 2.08，95% CI 1.31至3.31，p = 0.0019，I² = 0%；GRADE：低确定性）。在ICU住院时间、总住院时间或低血压方面未观察到显著差异。
结论：围手术期右美托咪定可能降低特定老年心脏手术患者的POD发生率，尤其是与特定的活性镇静或镇痛方案相比。然而，证据的确定性为中等，且在盐水/安慰剂对照试验中效果不太明确。关于谵妄持续时间的证据基于少数受影响患者，存在显著异质性，不应作为主要临床结论的驱动因素。右美托咪定增加了报告的心动过缓，临床使用应个体化并仔细监测血流动力学。
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Introduction: 全球每年约150万例心脏手术，老年患者比例持续增长。术后谵妄（POD）是老年心脏手术后常见的急性注意力和认知障碍，与住院时间延长、功能下降、机构化及死亡率增加密切相关。高龄是POD的强预测因素，反映了生理储备减少、合并症负担增加及对围手术期应激源更易感。右美托咪定（DEX）是一种选择性α₂-肾上腺素受体激动剂，可提供镇静和交感神经阻滞，且呼吸抑制有限，可能减少暴露于与谵妄风险相关的镇静方案。然而，DEX可能引起临床相关的心动过缓和低血压，尤其在合并传导疾病、β-受体阻滞剂使用或血流动力学储备受限的老年心脏手术患者中。既往荟萃分析（包括试验序贯分析和贝叶斯方法）虽提示DEX可能降低POD，但强调异质性、发表偏倚、试验局限性及心动过缓风险带来的不确定性。大多数既往综述关注成人心脏手术总体人群，而非局限于老年患者的随机证据。本综述聚焦于老年心脏手术患者，强调结局特异性数据可用性、以比较器为中心的解释，并对谵妄和血流动力学结局进行正式确定性分级。

Methods: 本荟萃分析遵循更新版系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南，方案在开放科学框架注册。检索PubMed、Embase、Scopus和Cochrane图书馆，截止至2026年7月12日。纳入标准包括：人群为年龄≥60岁或可提取年龄≥60岁数据的老年患者，接受心脏手术（冠状动脉旁路移植术[CABG]、瓣膜手术、主动脉手术或联合手术）；干预为围手术期静脉注射DEX（任何剂量、时机或持续时间）；对照组为静脉安慰剂/盐水或替代镇静/镇痛方案；主要结局为POD发生率（经验证诊断工具评估）和谵妄持续时间；次要结局为ICU住院时间、总住院时间、心动过缓和低血压发生率；研究设计为随机对照试验（RCTs），语言限英文。排除无法分离老年亚组数据、儿科人群、观察性研究、病例报告、动物研究、会议摘要及非同行评议预印本。研究筛选、数据提取和质量评估由两名研究人员独立进行，分歧通过第三方裁决。使用Cochrane偏倚风险工具（RoB 2）进行方法学质量评估，采用GRADE框架评估证据确定性。统计计算使用R 4.4.2，二分类数据以Mantel-Haenszel模型合并风险比（RR），连续数据以逆方差模型合并均值差（MD），均采用随机效应模型。异质性通过Higgins I²统计量量化，发表偏倚通过漏斗图和Egger回归检验评估，必要时使用剪补法。预设按比较器类型（安慰剂/盐水 vs. 活性镇静/镇痛）和干预持续时间（≤24 h vs. >24 h）进行亚组分析。敏感性分析包括逐一剔除、转换数据排除及Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman调整。

Results: 研究选择与特征：共纳入15项RCTs，发表于2009至2026年，涉及3274例老年心脏手术患者（DEX组1656例，对照组1618例）。13项试验专门纳入年龄合格患者，2项研究贡献了可提取的年龄≥65岁亚组数据。手术类型包括CABG、瓣膜手术、联合手术及微创非体外循环CABG；DEX给药时机包括术中、术后ICU、夜间、拔管后或全程；评估工具包括CAM、CAM-ICU、ICDSC和DSM标准。质量评估：9项研究低偏倚风险，5项有一些担忧，1项因偏离干预被判为高风险。发表偏倚检验显示医院住院时间和低血压的漏斗图存在潜在不对称，但剪补法校正后估计值无显著改变。主要结局：DEX与较低的POD发生率相关（RR 0.70，95% CI 0.56至0.86，p=0.001，I²=19%；GRADE：中等确定性）。在活性对照试验中效应更明显（RR 0.59，95% CI 0.44至0.79），而安慰剂/盐水对照试验未达统计学显著性（RR 0.75，95% CI 0.55至1.03，p=0.078），但亚组间差异检验不显著（p=0.113）。DEX与较短的谵妄持续时间相关（MD ?1.12天，95% CI ?1.89至?0.35，p=0.01，I²=83%；GRADE：低确定性），活性对照试验中效应更大，但异质性高。次要结局：DEX未显著缩短ICU住院时间（MD ?0.26天，95% CI ?0.68至0.17，p=0.21，I²=49%）或总住院时间（MD ?0.37天，95% CI ?1.39至0.65，p=0.51，I²=97%）。DEX与心动过缓风险增加相关（RR 2.08，95% CI 1.31至3.31，p=0.0019，I²=0%），而低血压无显著差异（RR 1.09，95% CI 0.64至1.83，p=0.76，I²=68%）。敏感性分析：逐一剔除未改变主要结局的统计学显著性，转换数据排除后对住院时间结局无实质影响。亚组分析：按干预持续时间分层，POD发生率效应一致（≤24 h：RR 0.69；>24 h：RR 0.69），但亚组间差异不显著。GRADE评估：POD发生率证据确定性为中等，谵妄持续时间为低，ICU住院时间为低，总住院时间为极低，心动过缓和低血压均为低，主要受间接性、不一致性、不精确性和报告不完整影响。

Discussion: 本更新系统评价和荟萃分析表明，围手术期DEX可能降低特定老年心脏手术患者的POD发生率，但证据确定性中等，且效应在活性对照试验中更明显，提示部分获益可能源于替代具有不同谵妄风险特征的镇静方案，而非DEX固有的神经保护作用。谵妄持续时间缩短的发现基于少数患者，异质性高，应视为探索性。与既往荟萃分析一致，DEX增加心动过缓风险，但临床严重程度报告不完整；低血压无显著差异，但定义多变。本综述的独特贡献在于聚焦老年亚组、强调比较器依赖的解释框架，并系统评估血流动力学安全性。临床解释：POD对照事件率为16.6%，绝对风险降低约5.0%，需治疗20例患者预防一例POD；心动过缓对照事件率为3.1%，绝对风险增加约3.4%，需治疗30例增加一例事件。比较器效应不能证明DEX的神经保护机制，而应理解为DEX可能是特定镇静策略的合理替代。与既往文献比较：结果与Lewis等（ICU人群）、Poon等（心脏手术成人）及Caetano da Silva等（心脏手术）的荟萃分析一致，但本综述进一步强化了老年特异性、比较器分层和安全性关注。实践意义：DEX应作为个体化镇静策略的组成部分，而非通用预防措施；对已有心动过缓、传导阻滞或血流动力学储备有限的患者需谨慎，并持续监测心率。研究意义：未来大型多中心RCT需预设比较器策略，标准化谵妄评估日程，区分临床显著性心动过缓，评估长期认知和功能结局。局限性：仅限英文文献，可能存在语言偏倚；临床异质性高（手术类型、DEX时机、剂量、比较器方案）；偏倚风险（5项有一些担忧，1项高）；GRADE确定性低至中等；谵妄评估频率和随访窗不一，可能漏诊低活动性谵妄；安全性结局报告不完整，心动过缓严重程度未区分；缺乏长期随访数据。

Conclusion: 围手术期DEX可能降低特定老年心脏手术患者的POD发生率，证据确定性中等，且效应在活性对照试验中更明显。谵妄持续时间缩短的证据确定性低，异质性高，不应作为主要结论。DEX增加心动过缓风险，但临床严重程度未充分报告。总体而言，DEX应被视为个体化谵妄预防策略的潜在组成部分，而非确定性或普遍保护性干预。