综述：中国普通人群骨质疏松症风险管理指南

《Orthopaedic Surgery》：Chinese Guideline on Risk Management of Osteoporosis in the General Public

　　

背景：骨质疏松症是一种常见的慢性骨骼疾病，其特征为骨量减少和微结构恶化，导致骨骼脆性增加和骨折风险升高。随着中国人口快速老龄化，骨质疏松症的患病率不断上升，但公众的认知和预防参与仍然不足。现有的国家指南主要针对医疗保健专业人员，缺乏面向公众的、可获取的、基于证据的建议。本指南旨在为人群水平的骨质疏松症风险评估和预防提供实用指导。
方法：本指南由中国健康风险管理协作组-骨质疏松症工作组（Chinese Health Risk Management Collaboration—Osteoporosis Group）根据世界卫生组织指南制定手册（WHO Handbook for Guideline Development）、中国制定/修订临床实践指南的原则（2022）以及AGREE II和RIGHT框架制定。研究人员综合了英文和中文数据库中的证据，并使用GRADE方法进行分级。通过改良德尔菲共识过程制定了14个关键问题。
结果：共制定了15条推荐意见，涵盖骨质疏松症风险筛查（OSTA、IOF一分钟测试、FRAX）、饮食营养策略（蛋白质、乳制品、钙、维生素D、水果和蔬菜）、生活方式干预（运动、体重控制、日照、戒烟、减少饮酒、饮茶）以及骨质疏松症患者的骨折预防。
结论：本指南提供了实用的、基于证据的策略，旨在提高公众意识并促进普通人群的骨质疏松症风险管理，可能降低骨折发生率和公共卫生负担。

1 引言
本部分介绍了骨质疏松症（OP）的定义、分类及流行病学背景。OP是一种以骨量丢失、骨微结构退化和骨脆性增加为特征的系统性骨骼疾病，主要源于骨重建失衡（骨吸收超过骨形成）。根据病因，OP分为原发性和继发性两大类，原发性OP包括I型（绝经后）、II型（老年性）和特发性（青少年）OP，其中I型和II型最常见。继发性OP主要由长期使用糖皮质激素、过量饮酒或辐射等外部因素导致。随着中国人口老龄化和生活方式改变，OP患病率显著上升：2018年全国调查显示，50岁以上人群患病率约19.2%（男性6.0%，女性32.1%），60岁以上人群达32.0%（男性10.7%，女性51.6%）。然而，公众对OP认知不足，诊断率和治疗率极低，常被描述为“高患病率、低认知、低诊断、低治疗”。许多患者直至发生脆性骨折才出现症状，使得早期发现和预防尤为困难。现有OP管理指南多针对临床医护人员，缺乏面向公众的风险评估和预防策略。本指南响应“健康中国行动（2019-2030）”中“每个人是自己健康第一责任人”的理念，通过系统综述证据和德尔菲法达成共识，为普通人群提供OP风险管理的实用建议。

2 指南制定方法
本指南由中国健康风险管理协作组-骨质疏松症工作组（CHRIMAC-OP）制定，遵循WHO指南制定手册（2014）、中国制定/修订临床实践指南的原则（2022版）以及AGREE II和RIGHT框架。指南已在国际实践指南注册平台注册（PREPARE-2023CN470）。适用于各级医院、社区卫生服务中心、疾控中心及普通公众，尤其高危人群。

2.1 CHRIMAC-OP工作组组成
工作组下设四个亚组：指导委员会（5人）、专家共识组（32人）、证据评价组（25人）和外部审查组（6人）。指导委员会由骨科、内分泌学和指南方法学领域专家组成，负责确定范围、关键问题、管理利益冲突、批准方案并监督制定过程。专家共识组涵盖不同地区、学科和性别，涉及骨科、内分泌学、预防医学、健康管理和营养学。证据评价组负责证据收集、合成和评价，应用GRADE方法制定证据到决策框架。外部审查组由未直接参与指南制定的专家对草案进行评审。所有成员均完成标准利益冲突披露。

2.2 问题制定
指导委员会基于专业知识和文献综述起草指南问题。2023年6月在中山大学附属第七医院召开两次会议形成初步问题，随后对110余名多学科专家进行在线调查补充。2023年8月召开第一次共识会议，采用GRADE工作组推荐的德尔菲法对临床问题重要性进行评分，最终确定14个核心问题。

2.3 证据检索
证据评价组系统检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据和中国知网（CNKI）中相关共识、指南和系统评价/荟萃分析。补充检索指南库（如NGC、GIN、WHO数据库）和Google Scholar，检索时限从建库至2023年10月，限中英文发表，并筛查纳入研究的参考文献。

2.4 系统综述
优先使用现有系统评价作为主要证据来源。若无合适或更新（≤3年）的系统评价，或方法学质量不足，则按照Cochrane系统评价手册进行新的系统评价/荟萃分析。纳入随机对照试验、队列研究和病例对照研究。两位研究者独立筛选文献和提取数据，分歧通过讨论解决。偏倚风险根据研究类型使用Cochrane偏倚风险工具或纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估。异质性通过临床、方法学和统计学角度评估，适当使用随机效应模型，并评估发表偏倚。

2.5 证据评价与证据体
采用GRADE方法评估每个关键问题的证据确定性，分为高、中、低、极低四个等级。考虑五个降级因素（研究局限性、不精确性、不一致性、间接性和发表偏倚）和三个升级因素（效应量大、剂量-反应梯度、混杂因素减弱效应）。证据总结在GRADE证据概要表中，作为推荐意见的基础。

2.6 推荐意见制定
证据评价组基于证据体起草初步推荐意见。专家共识组于2024年3月召开第二次德尔菲共识会议，进行三轮投票。投票考虑获益与危害平衡、效应估计确定性、患者价值观和偏好以及资源使用。推荐意见需≥50%专家同意且<20%选择替代方案；“强推荐”需≥70%同意，措辞为“推荐”；“弱推荐”措辞为“建议”。

2.7 撰写、传播与更新
达成共识后，起草组撰写完整稿件，经内部评审和修订，提交外部审查组独立评估。为提高可读性，邀请5名公众代表审阅。计划于2028年更新。详细制定流程见图1（已省略）。

3 推荐意见的证据来源与评价
针对14个关键问题，工作组制定了15条推荐意见。以下按问题顺序总结每项推荐及其证据基础。

3.1 问题1：风险筛查
推荐1：建议普通公众使用国际骨质疏松基金会（IOF）一分钟骨质疏松风险测试或亚洲人骨质疏松自我评估工具（OSTA）进行初步风险筛查；高风险个体应接受专业骨密度（BMD）检测和OP筛查。推荐强度：弱；证据确定性：低。OP被称为“沉默的疾病”，早期风险评估至关重要。IOF一分钟测试包含19个问题，总分≥6对应70%的OP概率；OSTA基于年龄和体重，公式为（体重-年龄）×0.2，分为低风险（>-1）、中风险（-1至-4）和高风险（<-4）。在中国人群中，两者联合使用可提高预测价值。临床筛查方法包括双能X线吸收测定法（DXA）、定量超声（QUS）、数字X线摄影测量法（DXR）和机会性定量CT（opportunistic QCT）等。

3.2 问题2：骨折风险评估
推荐2：推荐OP患者或高风险人群使用骨折风险评估工具（FRAX）进行自我评估，并及时寻求专业咨询和管理。推荐强度：强；证据确定性：低。FRAX（https://www.fraxplus.org/）是全球广泛验证的工具。一项包含40项研究的系统综述显示，FRAX对脆性骨折具有预测价值，含BMD数据时敏感性67%，特异性75%；不含BMD时敏感性57%-85%，特异性34%-79%。注意：FRAX可能低估中国人群的骨折风险。

3.3 问题3：蛋白质摄入
推荐3：建议普通公众，尤其是65岁以上老年人，增加膳食蛋白质摄入以降低OP和脆性骨折风险。推荐强度：弱；证据确定性：低。蛋白质约占骨质量三分之一。一项更新系统综述（14项研究，239,039名参与者）显示，增加蛋白质摄入与髋部骨折风险降低13%相关，且动物蛋白对骨密度改善优于植物蛋白。中国膳食指南推荐成人每日蛋白质摄入1.0-1.5 g/kg，其中至少一半来自优质动物蛋白，如鱼、蛋、瘦肉。素食者应增加豆类、豆制品和坚果。慢性肾病等需限制蛋白质的患者应在医生指导下调整。

3.4 问题4：水果蔬菜
推荐4：建议摄入富含维生素K和维生素C的水果蔬菜以降低OP风险。推荐强度：弱；证据确定性：低。维生素C通过抗氧化和促进胶原形成支持骨骼健康；维生素K（尤其是K₂）参与骨转换和矿化。系统综述显示，维生素K₂补充可增加全身和腰椎BMD，降低骨折风险（RR=0.38）；维生素C摄入与OP风险降低（RR=0.66）和BMD改善相关。成人每日推荐维生素C摄入110 mg，老年人等增至155-160 mg；维生素K摄入80 μg，哺乳期女性85 μg。建议增加富含维生素C的甜椒、西兰花、柑橘类水果和富含维生素K的绿叶蔬菜、花椰菜、蓝莓等。

3.5 问题5：乳制品
推荐5：推荐每日摄入足量乳制品以降低OP风险。推荐强度：强；证据确定性：中等。乳制品提供钙、磷和蛋白质，有益于骨骼矿化和肌肉功能。系统综述（6项随机对照试验，618名参与者）显示，增加乳制品摄入可改善全身BMD（标准化均数差SMD=0.58），且效果具有时间依赖性（髋部BMD改善在12个月后出现）。中国膳食指南建议成人每日300-500 mL乳制品；美国指南建议至少720 mL。建议至少300 mL/天，肥胖或代谢综合征者选择低脂或脱脂产品；乳糖不耐受者可选择酸奶、硬质奶酪或植物奶（如豆奶、杏仁奶）。

3.6 问题6：运动
推荐6：推荐定期参加运动以改善BMD并降低OP风险。推荐强度：强；证据确定性：低。运动可提升肌肉力量、减少跌倒和骨折风险，并改善BMD。系统综述（80项观察性研究，5581名绝经后女性）显示，运动使整体BMD增加（SMD=0.29）；另一项系统综述（59项研究，1560名≥65岁人群）显示总体效应SMD=0.15。太极拳、抗阻训练和全身振动训练均有效。建议每周2-3次，每次至少60分钟。低风险者可进行抗阻训练、跑步、快走；高风险者选择太极拳、低频率振动；心血管疾病患者应选择慢跑等有氧运动。

3.7 问题7：戒烟
推荐7：推荐吸烟者完全戒烟以降低OP风险。推荐强度：强；证据确定性：低。烟草中的多环芳烃和镉可直接抑制骨形成，降低BMD。系统综述（27项队列研究，1,612,364名参与者）显示，吸烟者骨折风险增加37%（RR=1.37），女性每日吸烟超15支风险增加30%。建议戒烟包括传统烟草、电子烟及其他含烟草产品。

3.8 问题8：减少饮酒
推荐8：推荐减少酒精摄入或完全戒酒以降低OP风险。推荐强度：强；证据确定性：中等。酒精是OP的已知危险因素，可损害骨微结构和细胞代谢。系统综述（19项研究，287,787名参与者）显示，每日饮用3份标准酒精饮料（约24 g乙醇）使髋部骨折风险增加33%（RR=1.33），4份及以上增加59%。全球疾病负担研究显示酒精无安全阈值，戒酒总健康获益最大。

3.9 问题9：饮茶
推荐9：建议适量饮茶以降低OP风险。推荐强度：弱；证据确定性：中等。茶中多酚和儿茶素具有促进成骨和骨重建作用。系统综述（40项观察性研究，947,865名参与者）显示，饮茶者BMD增加（SMD=0.33），OP风险降低20%（RR=0.80），骨折风险降低9%（RR=0.91）。不同类型茶（红茶、绿茶）均有益，尤其在绝经后女性中。建议每日饮用200-1000 mL绿茶或红茶。

3.10 问题10：咖啡
推荐10：建议不要将咖啡饮用作为降低OP风险的策略。推荐强度：弱；证据确定性：极低。咖啡与OP风险的关系存在争议。系统综述（17项研究，399,070名参与者）显示，咖啡摄入与总体OP风险降低呈非线性U型关系，每日2-4杯可能轻微降低风险，但过量有害。由于有效窗口窄，不推荐作为预防策略。习惯性饮用者应限制总量。

3.11 问题11：体重管理
推荐11：建议保持健康体重以降低OP和骨折风险。推荐强度：弱；证据确定性：低。低体重（BMI<18 kg/m²）与骨丢失和骨折风险增加相关；超重/肥胖与骨折关系复杂，但增加负重部位骨折风险。系统综述显示，肥胖者腰椎和股骨颈BMD较高，但体重每增加10 cm腰围，椎体骨折风险增加3%。推荐维持BMI 20-24 kg/m²，低体重者增加蛋白质和维生素摄入，超重者通过生活方式干预减重。

3.12 问题12：钙和维生素D补充
推荐12：建议维生素D摄入不足者联合补充钙和维生素D以降低OP风险。推荐强度：弱；证据确定性：低。钙吸收受维生素D₃调节。系统综述（15项随机对照试验，78,206名参与者）显示，在推荐剂量（400 IU维生素D）内联合补充可改善髋部BMD和降低骨折风险，过量无额外获益。中国膳食指南推荐成人每日400 IU维生素D，老年人、孕妇、哺乳期女性600-800 IU。可通过补充剂或富含维生素D的食物（如三文鱼、沙丁鱼、蘑菇、乳制品）补充。钙和维生素D充足者不推荐额外补充。

3.13 问题13：日照
推荐13：推荐增加日照以降低OP风险。推荐强度：强；证据确定性：极低。日照是维生素D的主要来源，提供70%-80%身体所需。系统综述（3项队列研究，58,754名参与者）显示，延长日照与OP风险降低8%相关（OR=0.92），维生素D不足者每日增加日照可降低48%骨折风险。建议成人每日10-20分钟日照，暴露面部和四肢，避免正午强光以减少晒伤风险。

3.14 问题14：骨折预防
推荐14a：建议OP患者实施生活方式干预并尽早启动抗骨质疏松药物治疗。推荐强度：弱；证据确定性：低。骨折是OP最严重结局。药物治疗包括双膦酸盐（阿仑膦酸钠、伊班膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸）、甲状旁腺激素类似物（特立帕肽、阿巴拉肽）、RANKL抑制剂（地舒单抗）、选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬、巴多昔芬）和硬骨抑素抑制剂（罗莫佐单抗）。系统综述（70项研究）显示，一线药物可显著降低骨折风险，但需注意不良反应（头晕、头痛、恶心、房颤、颌骨坏死等）。用药应在专业医生指导下个体化选择。
推荐14b：推荐OP患者实施跌倒预防策略（环境优化、健康教育、加强照护）结合生活方式干预和抗OP治疗。推荐强度：强；证据确定性：低。跌倒是骨折的直接诱因。系统综述显示，居家跌倒预防干预可降低跌倒率26%，高风险者降低38%。建议措施包括：安装安全扶手、改善照明、进行负重和平衡训练、保持视力、穿防滑鞋；居家环境减少绊倒物、保持浴室干燥、加强楼梯照明等。结合药物治疗可显著降低跌倒相关骨折风险。

4 讨论
本部分指出，随着人口老龄化和生活方式改变，OP发病率逐年上升，但公众认知低、信息不一致。本指南基于循证医学总结了OP筛查、评估和管理的最新证据，为公众提供简洁、可操作的建议，符合早期疾病管理和医防融合理念。局限性包括：多数证据来自观察性研究，不能确定因果关系；未涉及某些职业暴露（如长期负重劳动）和产后相关因素；主要针对OP风险人群，不适用于复杂合并症或严重继发性骨折患者，后者应及时就医。