《Microorganisms》：Dietary Carotenoid Intake, Gut Microbial Diversity, and Community Composition in Latino Emerging Adults
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口腔和肠道微生物组形成一个相互关联的生态系统，可能影响宿主防御。在重症监护病房（ICU）中，气管内插管、广谱抗生素和质子泵抑制剂可破坏生理屏障，并可能促进口腔病原菌在肠道的异位定植。这种易位可能导致肠道炎症、屏障功能障碍和全身免疫失调；然而，在危重患者中的直接
口腔和肠道微生物组形成一个相互关联的生态系统，可能影响宿主防御。在重症监护病房（ICU）中，气管内插管、广谱抗生素和质子泵抑制剂可破坏生理屏障，并可能促进口腔病原菌在肠道的异位定植。这种易位可能导致肠道炎症、屏障功能障碍和全身免疫失调；然而，在危重患者中的直接临床证据仍然有限且主要是关联性的，大部分机制证据来自动物模型或非ICU人群。本产生假说的叙述性综述综合了口腔微生物学、胃肠病学、免疫学和重症医学的证据，并明确区分了临床观察到的关联与临床前机制以及提出的ICU通路。当前证据支持机械刷牙作为口腔护理的核心组成部分，而常规非选择性氯己定使用应谨慎。生理盐水冲洗和选择性口咽去污染可在特定情况下考虑，但通过口腔护理保护肠道的证据尚不足以形成明确的实践建议。研究人员还探讨了益生菌、益生元、后生元和粪菌移植作为研究性方法，并提出了标准化的前瞻性多中心研究来检验口腔-肠道轴框架。
**1. Introduction**
人体是一个由微生物群落维持健康和预防疾病的整合生态系统。口腔和胃肠道拥有最复杂的微生物储库，并通过口腔-肠道轴（oral–gut axis）相互联系。在重症监护病房（ICU）中，气管内插管、广谱抗生素和质子泵抑制剂（PPIs）等干预措施可能破坏微生物稳态，促进口腔细菌在肠道异位定植，进而驱动肠道炎症、屏障功能障碍和全身免疫失调。这些通路与呼吸机相关性肺炎（VAP）、肠源性脓毒症和多器官功能障碍相关，但直接证据仍有限且多为关联性。本综述旨在综合跨学科证据，形成可检验的框架，并批判性评估口腔护理和微生物组导向策略。
**2. Literature Search and Evidence Synthesis**
作者对PubMed和MEDLINE进行了结构化叙述性检索，并通过追溯关键综述和原始研究的引文进行补充，检索时间截至2026年8月4日。最终纳入139篇文献。由于是产生假说的叙述性综述而非系统综述，未采用PRISMA式排除日志，存在选择偏倚风险。证据分为四类：已确立的临床证据、人类ICU证据、人类非ICU证据和临床前/假说级证据，并据此严格区分“相关”“可能”和“假设”等表述。
**3. The Oral–Gut Microbiome Axis: Fundamentals**
**3.1. The Distinct Yet Interdependent Ecosystems**
肠道菌群是人体最复杂的微生物生态系统，受遗传和环境因素（如膳食纤维、抗生素、生活方式）影响，对免疫调节、上皮屏障、维生素合成和定植抵抗至关重要。定植抵抗通过营养竞争、空间占据和短链脂肪酸（SCFAs）等抗菌物质实现。口腔菌群多样性仅次于肠道，包含超过770种细菌，分布于不同生物地理生态位，如龈下菌斑是牙周病原菌（如Porphyromonas gingivalis、Fusobacterium nucleatum）的储库。
**3.2. The Physiological Barrier and Basal Microbial Exchange**
健康状态下，胃酸（pH 1.5–3.5）、胆汁酸、抗菌肽、分泌型免疫球蛋白A（IgA）和黏液层构成化学和免疫屏障，阻止口腔细菌定植。然而，菌株水平宏基因组分析显示，唾液链球菌、韦荣球菌、放线菌和嗜血杆菌等可低水平到达肠道，提示口腔-肠道轴存在基础性微生物交换。
**3.3. Pathological Translocation: When Oral Commensals Become Gut Pathobionts**
牙周炎等疾病可加剧口腔病原菌向肠道易位。牙龈卟啉单胞菌（Porphyromonas gingivalis）通过下调紧密连接蛋白（如zonula occludens-1，ZO-1）增加肠道通透性，并升高脂多糖（LPS）水平，促进动脉粥样硬化等全身病变。具核梭杆菌（Fusobacterium nucleatum）通过白细胞介素-17F（IL-17F）/核因子κB（NF-κB）信号加重溃疡性结肠炎。这些机制多源于临床前或非ICU研究，ICU直接证据缺乏。
**3.4. Bacterial Adaptations and the Immune-Mediated “Oral–Immune–Gut Axis”**
口腔细菌具备耐酸特性（如变形链球菌可在pH 4.0存活），PPI治疗可促进其胃内生存。口腔感染可激活NLRP3炎症小体，诱导Th17细胞分化，并迁移至肠道介导黏膜损伤，形成“口腔-免疫-肠道轴”。但该框架在危重病中仍属理论性。
**4. ICU-Induced Disruption of the Oral–Gut Axis**
**4.1. Endotracheal Intubation: Engineering a Dysbiotic Oral Reservoir**
气管内插管抑制吞咽、咀嚼和唾液分泌，导致口腔干燥和生物膜形成，富集金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌等ICU病原菌。纵向研究显示高口腔细菌负荷与VAP和谵妄相关，拔管后微生物部分恢复。
**4.2. Broad-Spectrum Antibiotics: Depleting the Gut’s Indigenous Defense Army**
广谱抗生素使肠道总细菌负荷下降超过1000倍，但口腔来源细菌绝对丰度不变，相对比例因“生态空洞”而看似增加。抗生素破坏定植抵抗，使克雷伯菌、肠球菌等口腔共生菌在肠道建立优势，激活NLRP3炎症小体并诱导Th1反应，导致结肠炎症。
**4.3. PPIs: Disabling the Gastric Acid Gatekeeper**
PPIs抑制胃酸，削弱化学屏障。2024年RCT证实，健康志愿者使用PPIs 7天即增加口腔-肠道微生物传播，促进具核梭杆菌和咽峡炎链球菌定植，而H2受体拮抗剂无此效应。同时使用氯己定漱口水可减少该现象，提示针对口腔储库的干预可影响下游后果。
**4.4. The Synergistic Cascade: A Trajectory of Escalating Dysbiosis**
ICU中三种因素协同作用：插管创造口腔病原菌储库，PPIs打开胃酸闸门，抗生素破坏肠道定植抵抗，最终导致口腔细菌在肠道定植并驱动炎症。ICU患者咽拭子和直肠拭子存在显著菌株共享，支持该级联的生物学合理性。
**4.5. Evidence Hierarchy, Population Heterogeneity, and Alternative Explanations**
证据等级不均衡：插管改变口腔生态、抗生素或酸抑制破坏肠道微生物组有较多人类证据，但口腔来源细菌因果驱动肠道炎症的证据主要来自动物模型和非ICU人群。医疗、外科、创伤、烧伤等亚组异质性大，疾病严重程度、营养途径、抗菌药物暴露等均可能混杂，反向因果也可能存在，需前瞻性设计加以验证。
**5. Reimagining ICU Oral Care: Toward Ecological Stewardship**
**5.1. The Fall of a Former Standard: Re-Evaluating Chlorhexidine**
氯己定（CHG）曾作为ICU口腔护理基石，但高质量荟萃分析显示其不能显著降低VAP，且可能增加死亡率（OR 1.25，95% CI 1.05–1.50）。机制包括黏膜毒性、耐药性增加和生态破坏。CHORAL试验支持停用氯己定不劣于常规护理。CHG仅可能在特定情境（如侵入性操作前短期使用）保留有限角色。
**5.2. The Rise of Evidence-Based, Ecological Alternatives**
**5.2.1. Mechanical Debridement: Re-Establishing Tooth Brushing as the Cornerstone**
2024年荟萃分析（15项RCT，超10000例患者）显示，每日刷牙可降低医院获得性肺炎和ICU死亡率，缩短机械通气约1.24天和ICU住院约1.78天。SHEA指南强烈推荐机械刷牙，并明确反对常规使用氯己定。
**5.2.2. Physiological Irrigation: The Re-Emergence of Normal Saline**
正常生理盐水（0.9%氯化钠）通过机械作用清除碎屑和生物膜，无黏膜损伤和耐药风险。网络荟萃分析显示，与氯己定相比，生理盐水与较低ICU死亡率相关（RR 0.18，95% CI 0.04–0.88）。
**5.2.3. SOD: A Paradigm of Precision Targeting**
选择性口咽去污染（SOD）局部应用非吸收性抗生素和多粘菌素/妥布霉素及制霉菌素，精准抑制革兰阴性杆菌和念珠菌，而不破坏共生菌群。SuDDICU试验显示SDD虽未降低90天死亡率，但显著减少新发血流感染（4.9% vs 6.8%）和耐药菌获得（16.8% vs 26.8%）。长期研究未发现SOD/SDD增加耐药率，反而降低三代头孢和碳青霉烯耐药菌携带。
**5.3. Microbiome-Directed Adjuncts: Probiotics, Prebiotics, Postbiotics, and FMT**
益生菌、益生元、后生元和粪菌移植（FMT）在恢复定植抵抗和免疫稳态方面具有生物学合理性，但ICU特异性疗效数据稀疏，存在感染传播风险，且不能消除上游口腔储库，目前仅视为研究性方法。
**6. Limitations of the Evidence Base and Future Research**
现有研究缺乏配对口腔和粪便采样的ICU队列，16S rRNA测序区域、宏基因组深度、绝对定量等异质性大。未来需开展前瞻性、纵向、多中心ICU研究，采用菌株分辨宏基因组学、绝对定量和标准化方案，并预设亚组分析，检验反向因果和中介效应。
**7. Conclusions**
口腔-肠道轴为ICU干预、微生物生态破坏和全身炎症提供了生物学合理的框架，但仍属假说生成阶段。当前证据支持以机械清洁为核心的口腔护理，并警惕广谱抗菌策略对下游微生物生态的潜在危害。保留或恢复口腔-肠道生态连续性是否能改善预后，需严格设计的前瞻性ICU研究加以验证。
