《Current Developments in Nutrition》：The Triple-Burden of Malnutrition among Children and Adolescents in Indonesia during the COVID-19 Pandemic: A Narrative Review
编辑推荐：
印度尼西亚的儿童和青少年正经历营养不良三重负担（Triple Burden of Malnutrition, TBM），这是由于超重和肥胖患病率上升，同时伴有持续的营养不足和贫血（anemia）所致。COVID-19疫情因生活方式的变化和粮食不安全加剧，在多大
印度尼西亚的儿童和青少年正经历营养不良三重负担（Triple Burden of Malnutrition, TBM），这是由于超重和肥胖患病率上升，同时伴有持续的营养不足和贫血（anemia）所致。COVID-19疫情因生活方式的变化和粮食不安全加剧，在多大程度上进一步恶化了这一群体的TBM，目前尚缺乏充分记录。本叙述性综述旨在通过探讨疫情期间印度尼西亚学龄儿童和青少年中TBM的组成部分（包括营养不足（undernutrition）、贫血、超重和肥胖（overweight and obesity））、其决定因素（如膳食）以及相关的营养政策和项目，来填补这一空白。研究人员共综述了2021年至2025年间发表的10篇关于儿童和青少年营养状况及TBM相关决定因素的同行评审文章。结果表明，在COVID-19疫情期间，印度尼西亚儿童和青少年经历了高患病率的营养不足、超重和肥胖以及贫血。大多数儿童和青少年还面临更高水平的粮食不安全（food insecurity）和更低的体力活动（physical activity）。在线学习的实施中断了多项基于学校的营养项目，包括铁-叶酸补充（iron-folic acid supplementation）。营养敏感型项目，如有条件现金转移支付（conditional cash transfers）和食品援助，分别存在分配不善和含有加工食品的问题。然而，也观察到一些积极变化，包括营养教育传递方式的创新。膳食变化是混合的：一些研究报告了油炸食品和零食的摄入增加，同时也报告了蔬菜消费频率更高和含糖饮料消费频率更低。未来需要研究来理解膳食变化方面的混合发现，以及这些变化如何在全国层面影响印度尼西亚的TBM。此外，同时针对TBM的儿童和青少年营养政策与项目的加强至关重要。
**引言（Introduction）**
全球超过3.9亿儿童和青少年存在超重或肥胖，近期趋势显示患病率从高收入国家向中低收入国家（Low-and-Middle Income Countries, LMIC）转移。因此，中低收入国家面临营养不良三重负担（Triple Burden of Malnutrition, TBM），即营养不足、营养过剩和微量营养素缺乏在同一人群中的共存。印度尼西亚人口超过2.8亿，为世界第四大人口国，其儿童和青少年中超重和肥胖患病率上升，同时伴有持续的营养不足和贫血。2023年，5-12岁儿童超重和肥胖患病率为19.7%，13-15岁青少年为16.2%，较2018年的11.9%有所增加。同一调查显示，11.0%的儿童和7.6%的青少年体重不足（underweight）；18.4%的儿童和24.1%的青少年生长迟缓（stunted）；15.5%的15-24岁青少年和年轻人贫血。因此，TBM进一步威胁着处于营养脆弱生命阶段的个体。儿童和青少年的TBM令人担忧，因为这是生长发育的关键时期，任何形式的营养不良都可能对成年期的健康和营养产生负面影响。例如，系统综述表明，儿童期和青春期的营养不足和营养过剩均与后期的心血管代谢疾病相关。此外，肥胖可能抑制贫血的改善，因为肥胖引起的炎症会干扰铁吸收，导致个体层面的双重营养不良负担（Dual Burden of Malnutrition, DBM），即同一人同时存在超重和贫血，这在一些发展中国家较为常见。此外，国家层面学龄儿童和青少年的TBM进一步加剧了中低收入国家的经济和政策压力，因为印度尼西亚与其它中低收入国家一样，长期以来侧重于减少营养不足的干预措施。尽管近期一些努力针对超重和肥胖（如学校健康单位指南中的健康促进项目），但针对儿童和青少年的整体方法及营养敏感型干预仍然相对有限。COVID-19疫情可能因生活方式变化和粮食不安全加剧而进一步恶化了印度尼西亚儿童和青少年的TBM，但这一变化对该群体TBM的影响程度尚未得到充分记录。本叙述性综述旨在通过探讨COVID-19疫情期间印度尼西亚学龄儿童和青少年的TBM及相关营养政策和项目来填补这一空白。
**方法（Methods）**
本叙述性综述的主要检索使用PubMed和Embase数据库，以识别同行评审文献。为考察儿童和青少年的TBM，使用了以下检索词：“nutrition”、“undernutrition”、“overweight”、“obesity”、“anemia”、“food security”、“dietary pattern”、“physical activity”、“children”、“adolescents”、“Indonesia”、“COVID”、“pandemic”。文献纳入标准包括：（1）发表于2020年至2026年之间；（2）研究对象为学龄儿童或青少年（6-19岁）；（3）包含以下一项或多项结局指标：人体测量学指标、贫血、营养安全、膳食摄入/模式或体力活动。排除标准为：（1）综述文章；（2）无全文的会议摘要。使用上述检索词，从PubMed获得117篇研究，从Embase获得275篇研究。使用Covidence在筛选前识别并去除重复文献。去除重复后，共324篇研究根据标题和摘要由第一作者（MAM）筛选相关性。其中290篇在标题和摘要审阅后被移除。在全文审阅中，另有24篇因研究对象错误、结局指标错误或时间范围错误而被排除。全文纳入决定由资深作者（VMO）复核。最终确定纳入10篇同行评审文章。对于每篇纳入研究，提取以下信息：作者、年份、地点、研究设计、样本量、年龄、性别分布、数据收集时间（相对于疫情），以及与营养状况指标（人体测量学指标、贫血）、膳食摄入、粮食不安全及体力活动相关的关键发现。为查找疫情期间儿童和青少年营养项目与政策相关文献，使用了以下关键词：“policy”、“program”、“adolescent”、“children”、“COVID”、“pandemic”、“nutrition”、“overweight”、“underweight”、“anemia”、“food security”、“dietary pattern”、“physical activity”、“Indonesia”。在PubMed、Embase和PAIS Index数据库中分别找到87、187和243篇文章。纳入标准为：（1）发表于2020年至2026年之间；（2）包含与儿童和青少年相关的营养敏感型或特定营养项目及政策信息。在517篇文章中，识别出47篇重复文献，筛选470篇。第一作者筛选标题和摘要后，仅1篇文章讨论了疫情期间的营养相关政策与项目。因此，检索范围扩大至灰色文献，包括报告、政策文件及公开可用的政府文件，使用Google和Google Scholar，使用相同关键词，共获得19份文件。通过这些搜索引擎，找到4篇期刊文章、9份报告和6份政府文件，介绍了现有政策与项目及其执行情况。从这些文件中提取了COVID-19疫情前和期间的现有政策、项目名称、目标人群、执行机构、项目内容及疫情期间的执行状态。
**结果（Results）**
共纳入10篇来自9项研究的同行评审文章，涉及COVID-19疫情期的TBM。研究在印度尼西亚多个地区进行，包括日惹古农基杜尔县、帕朗卡拉亚（中加里曼丹）、北干巴鲁（苏门答腊）、日惹省及中爪哇。两项研究通过在线问卷在全国范围内进行，两项研究在印度尼西亚多个县进行。数据收集时间包括疫情前（2019年10月）、疫情期间（2020年10月至2021年9月）及疫情后（2022年7月）。多数研究为横断面设计（n=6），一项为案例研究，三项为纵向研究。研究人群年龄范围从学龄儿童至晚期青少年（6-21岁），但一项研究也包括6岁以下儿童。七篇文章评估了疫情期间的营养状况结局（BMI-for-age和贫血），其中两篇比较了疫情期间与疫情后的患病率，两篇比较了疫情前与疫情期间的患病率。
**营养过剩（Overnutrition）**
五篇文章考察了疫情期间超重和肥胖的患病率，一篇文章考察了BMI的变化。超重和肥胖患病率在印度尼西亚西部和东部均令人担忧，范围从帕朗卡拉亚的14.0%到中加里曼丹的30.7%，高于疫情前报告的全国患病率（2018年为11.9%）。此外，Tan等人在中爪哇对晚期青少年的研究显示，47.6%的学生在疫情期间体重增加，其中38.3%增加少于5千克，9.3%增加超过5千克。该研究还发现，疫情期间的平均BMI高于疫情前（疫情期间均值22.01，标准差3.76；疫情前均值21.67，标准差3.64）。同时，Sarintohe等人的纵向研究发现，疫情前与疫情期间相比，平均zBMI显著降低（0.52 vs 0.43，p<0.001）。zBMI的降低在较高BMI个体和女性中更为显著。此外，Asrullah等人的纵向研究显示，疫情期间超重和肥胖患病率（20.7%）低于疫情后（19.3%）。这些趋势与一些高收入国家观察到的儿童和青少年体重、BMI及超重/肥胖患病率上升的情况有所不同。
**营养不足（Undernutrition）**
与疫情前趋势一致，体重不足患病率因地理位置而异。营养不足在印度尼西亚青少年中仍然普遍，尤其是在东部地区。Indriasari等人（数据主要来自苏拉威西）和Nirmalasari等人（在中加里曼丹进行）的研究报告，超过四分之一的青少年体重不足（28.4%和25.5%），显著高于2018年报告的全国患病率（13-15岁青少年8.7%，16-18岁青少年8.1%）。同时，Tan等人在中爪哇（西部印度尼西亚）的横断面研究显示，疫情期间体重不足患病率下降，从疫情前的16.8%降至疫情期间的14.0%。但该结果需谨慎解读，因为人体测量数据为自我报告，且疫情前测量为回顾性回忆；发展中国家的青少年自我报告BMI数据易出现测量偏倚和不准确，青少年倾向于少报体重。此外，在日惹古农基杜尔县的一项研究显示，疫情期间（2021年）体重不足患病率（11.0%）与疫情高峰后（2022年）（8.8%，p=0.58）相比无显著降低。尽管研究方法存在局限，这些发现开始表明，疫情可能加剧了印度尼西亚西部和东部之间在体重不足患病率上的现有不平等，这与西部获得更多政府社会援助有关。
**贫血（Anemia）**
来自同一队列研究的两篇文章考察了贫血患病率，使用不同样本量。两者均发现疫情后贫血患病率显著高于疫情期间（Asrullah等人2024年：2021年23.4% vs 2022年32.1%；Asrullah等人2025年：2021年21.0% vs 2022年29.0%）。本综述中观察到的超重/肥胖、体重不足和贫血共存且患病率较高令人担忧，尤其是多项研究参与者多为女性。营养不足和营养过剩均会贯穿整个生命历程。特别是，青春期女孩的长期营养不足会增加不良生殖结局的风险，包括低出生体重和早产，并导致营养不良的代际循环。儿童期和青春期的营养不足和营养过剩均与后期慢性疾病相关。
**营养不良三重负担的决定因素（Determinants of the Triple Burden of Malnutrition）**
**粮食不安全（Food Insecurity）**
仅有两项研究探讨了粮食不安全结局。Geurts等人发现，疫情期间粮食不安全在家庭和个体层面均显著恶化。同样，Asrullah等人发现，疫情期间粮食不安全患病率（67.5%）显著高于疫情后（59.9%，p=0.003）。这些发现与疫情期间因社交距离措施、高失业率和收入损失而广泛存在的经济限制相一致。疫情期间的一项调查显示，超过50%的家庭至少有一名家庭成员失业。Geurts等人的研究中，约74%的农村受访者和68.8%的城市受访者报告家庭收入下降。此外，该研究还报告42.3%的农村和33.6%的城市受访者在封锁期间减少了食品支出。
**膳食摄入（Dietary Intake）**
五项研究报告了膳食摄入相关结局，其中一项比较了疫情前与疫情期间的膳食差异，一项比较了疫情期间与疫情后的差异。一些积极的膳食变化被报告，包括蔬菜消费频率提高和“不健康”食品减少。与疫情前相比，Geurts等人发现，疫情期间城市和农村地区蔬菜消费频率均显著提高（p<0.001）。该研究发现，疫情期间80.0%的农村和79.1%的城市儿童和青少年每周食用蔬菜2-3次。这与Maya等人的横断面研究结果一致，他们发现90.7%的青少年在疫情期间经常食用蔬菜（>1次/天），并且与Sekartini等人的发现总体一致，即青少年报告了多种健康食品消费增加，包括蔬菜（24.9%）、水果（42.9%）、肉类和海鲜（62.2%）以及鸡蛋（51.9%）。此外，Geurts等人发现，疫情期间城市地区儿童和青少年含糖饮料消费频率显著降低；22.2%的城市青少年从不或每周饮用少于一次含糖饮料，而疫情期间为30.1%。Geurts等人还报告了城市和农村地区方便食品和加工食品消费的减少。同样，Asrullah等人发现，疫情期间“不健康”食品（软饮料、高脂肪食品和咸味食品）的每日消费频率（32.7%）显著低于疫情后（73.1%）。然而，疫情期间一些不健康食品的消费增加也被报告。Geurts等人进一步报告，城市地区青少年每日食用油炸食品的频率在疫情期间（65.9%）显著高于疫情前（58.8%）。此外，在横断面分析中，Maya等人发现90.7%的青少年每日零食消费超过一次。类似地，Indriasari等人发现，与报告降低零食频率的青少年相比，更多青少年在疫情期间增加了零食消费频率；印度尼西亚青少年消费的零食通常不健康，包括油炸食品、方便面和糖果。Sekartini等人也报告了一些不健康食品消费增加，包括罐头食品（53.8%）和零食（65.8%）。这些混合结果可能反映了社会经济地位的差异，但总体上与先前的系统综述相似，该综述包括主要来自高收入国家的研究，发现疫情期间蔬菜和零食消费增加，而含糖饮料消费减少。在印度尼西亚，健康食品相对可负担，不仅可从当地市场获得，还可通过流动商贩和在线食品配送获得。这使得家庭无需离开住所即可购买食品原料，在出行限制期间尤为重要。这可能促进了疫情期间部分人群消费更健康的食品。此外，疫情期间儿童和青少年在家就餐时间增加，这通常与蔬菜摄入增加相关。在日惹进行的一项成人深度访谈显示，印度尼西亚人普遍对健康饮食有较高意识，并偏好传统地方菜肴。此外，印度尼西亚成年人选择不健康食品主要由于食品环境和便利性，如烹饪时间有限。然而，在疫情期间，在家工作的父母有更多时间准备餐食，并更倾向于家庭烹饪，因为这样更具成本效益，且能降低病毒暴露风险。此外，居家可能限制了儿童和青少年获取含糖饮料的机会。含糖饮料在学校容易获得，因为学校食堂通常出售含糖饮料及超加工食品。
**体力活动（Physical Activity）**
来自四项针对儿童和低龄青少年的研究结果显示，疫情期间体力活动降低。Sekartini等人发现，疫情期间平均体力活动显著低于疫情前（疫情期间均值2.47，标准差0.75；疫情前均值2.71，标准差0.71）。类似地，Indriasari等人发现45%的青少年降低了体力活动，Geurts等人发现32.5%的农村和40.9%的城市儿童在疫情期间体力活动降低。一项使用加速度计数据的研究发现，受访者久坐时间较高（工作日占总加速度计佩戴时间592分钟的78%，周末占451分钟的79%）；尽管使用加速度计提供了更可靠的数据（相对于自我报告），但该研究样本量较小，且仅包含男性。不同之处在于晚期青少年（18-21岁）。Nirmalasari等人发现42.1%的青少年为中等体力活动水平，21.9%为过量体力活动。此外，Tan等人发现77.6%的青少年在疫情期间为活跃状态，仅36.4%为久坐。这些结果可能反映晚期青少年有更多独立外出步行的自由，但两项研究均使用自我报告问卷。
**COVID-19疫情期间及之后的儿童和青少年营养相关政策与项目（Policies and Programs related to Children and Adolescent Nutrition During and After COVID-19 Pandemic）**
儿童和青少年营养的重要性在印度尼西亚各项法规和国家发展计划中得到强调。然而，基于识别的19份文件，针对儿童和青少年营养且聚焦于TBM的政策和项目有限。在COVID-19疫情前，针对青少年的项目主要侧重于青春期女孩，特别是与其生殖健康相关，因为国家优先事项是降低生命最初1000天内的生长迟缓。此外，这些努力旨在改善青春期女孩的营养状况，主要预防贫血，因为她们将成为未来的母亲。此类项目包括铁-叶酸（iron-folic acid, IFA）补充以及通过学校健康单位（UKS）进行的健康筛查。此外，还开展了若干针对青少年的试点项目，包括学龄儿童营养项目（ProGAS）和Aksi Bergizi。值得注意的是，自2016年起，印度尼西亚已实施IFA补充，但仍面临诸多挑战，如政府和学校层面资金机制不明确及覆盖率低。IFA的发放由社区卫生中心（Puskesmas）与学校协调进行。在疫情期间，因学校关闭，IFA发放中断，且相对较少的社区卫生中心制定了IFA发放的标准操作程序（SOP）。尽管卫生部发布了疫情期间营养服务指南，但缺乏技术指南，导致医疗服务提供者困惑。此外，在线学习的实施导致IFA消费监测中断。同时，卫生部下属的营养项目因预算重新分配用于COVID-19管理而面临资金削减。2022年逐步恢复面对面学习，使青春期女孩更容易获得铁补充剂，但疫情后的营养恢复复杂，贫血预防多重因素交织。先前研究已识别出印度尼西亚利用技术和社交媒体进行营养教育的潜力，因为这些平台可实现高参与度、低成本并覆盖更广泛受众。此外，一项系统综述显示，利用社交媒体进行营养教育可提高健康意识并改善青少年IFA消费。尽管存在上述挑战，COVID-19疫情创造了更好利用互联网作为营养教育媒介的机会。疫情期间，营养沟通和教育主要通过网络研讨会、视频和应用程序进行，并获得了积极反馈。例如，与卫生部及市县卫生工作者就贫血问题进行的焦点小组讨论在YouTube上获得了相当高的参与度，覆盖超过1万人。这与一个结合IFA补充和营养教育的试点项目相结合，成功改善了IFA摄入并减少了贫血。尽管IFA补充自2016年持续进行，但过去几年中，尽管超重和肥胖患病率有所增加，但没有针对学龄儿童和青少年超重和肥胖的具体减少目标。然而，一些正在进行的项目包含可能支持超重和肥胖预防的元素，包括对15-49岁女性进行超重和肥胖早期检测并转诊咨询，以及通过非传染性疾病预防综合健康站（POSBINDU）进行非传染性疾病风险早期检测和监测。此外，鼓励学校健康单位（UKS）开展健康教育和健康服务，而Posyandu Remaja（青少年综合服务站）则鼓励开展生殖健康、心理健康、营养及非传染性疾病预防的健康促进和健康检查。2021年，政府表示计划针对儿童和青少年的超重和肥胖进行干预，特别是通过UKS进行筛查。COVID-19疫情导致医疗保健服务中断，包括社区卫生中心和学校，但没有关于POSBINDU、Posyandu Remaja或UKS服务中断程度的报告。此外，印度尼西亚政府启动了多项基于学校的干预试点项目，重点发展健康饮食行为。这些项目主要旨在解决儿童营养不足，但强调促进健康饮食行为可能有助于预防或减少超重和肥胖。例如，Program Gizi Anak Sekolah（ProGAS）于2016年至2019年在贫困和偏远地区实施，由教育文化部资助、私营部门支持，并得到世界粮食计划署的技术支持。ProGAS侧重于提供健康早餐、营养和个人卫生教育以及行为改变。该项目改善了营养知识，但于2020年因COVID-19和资源有限而终止。Aksi Bergizi是一项于2018年在中爪哇和西努沙登加拉省启动的试点项目，针对学龄儿童和青少年。该项目包括多个组成部分，如为青春期女孩提供每周铁-叶酸补充（WIFAS）、通过营养教育改善健康饮食和体力活动的知识、态度和自我效能，以及通过社会和行为改变沟通策略改善膳食实践和体力活动。此外，该项目还包括对多部门县和省级政府人员进行青少年营养和健康培训，以及对教师、卫生工作者和青少年的培训。2020年的学校关闭中断了Aksi Bergizi活动，尤其是早餐、监督下的WIFAS、营养教育以及初中和高中的体育锻炼。学校关闭也推迟了该项目的监测和评估。然而，学校开发了创新方法以继续活动，如让同伴支持者鼓励IFA片剂消费，以及家访分发IFA片剂。此外，通过广播谈话节目、社交媒体竞赛和在线测验，在线吸引青少年并提供营养教育。印度尼西亚政府在疫情期间采取了一些措施，试图减轻学校关闭和更高粮食不安全带来的意外后果。例如，他们扩大了社会保护计划，如Program Keluarga Harapan（PKH，有条件现金转移计划）、Kartu Sembako（食品援助计划）、Non-Cash Food Assistance（BPNT，食品补贴）、直接现金援助以及国家社区赋权计划。然而，由于分配针对性差，很少有家庭依赖政府援助，且食品分配计划包含一系列超加工食品，包括方便面、罐头产品、加工酱料和植物油。改善体力活动、食品营销和标签相关的政策也是必要的。2017年，根据2017年第1号总统指令“GERMAS”（健康生活社区运动）启动，包括增加学校健康单位活动和增加学校体力活动/体育运动的指令。然而，没有制定详细的技术指南。据我们所知，也没有针对促进青少年体力活动的主动交通政策，也没有建成环境（如自行车道）支持此类活动。此外，尽管食品环境与健康饮食之间存在关联，但缺乏食品营销和标签、健康饮食补贴和不健康食品税收的相关政策。一项定性研究揭示，在疫情期间，屏幕时间增加和接触食品广告导致了对户外就餐食品的需求。
**结论与未来方向（Conclusions and Future Directions）**
COVID-19疫情对印度尼西亚儿童和青少年TBM的影响是多样的，可能反映了该国持续存在的地理和社会经济不平等。营养不足和贫血仍然普遍，尤其在资源较少的地区和较弱势的社会经济群体中。超重和肥胖也很普遍。关于TBM关键决定因素的研究结果存在混合。在疫情期间，部分儿童和青少年表现出更健康的膳食模式和轻微改善的BMI指标。然而，不健康的膳食模式仍然存在，粮食不安全恶化，且研究表明体力活动降低，尤其是在儿童和低龄青少年中。尽管如此，本综述纳入的大多数研究为横断面设计，依赖自我报告数据。亟需进行全国层面儿童和青少年TBM的进一步测量研究。政府应对措施，包括扩大社会保护计划和调整营养服务，可能减轻了疫情的一些负面影响。但IFA发放的中断可能加剧了贫血患病率，且针对儿童和青少年在膳食、体力活动及超重和肥胖预防方面的政策关注仍然有限。这些政策对于防止这一脆弱人群中TBM的持续上升至关重要。
