《European Journal of Surgical Oncology》：Autologous Dermal Flap Techniques Beyond Inferior Dermal Flap Coverage in Implant-Based Breast Reconstruction: A Systematic Review
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背景：尽管下真皮瓣（IDF）技术在假体乳房重建（IBBR）中的应用日益普及，但已有多种自体真皮瓣（ADF）改良术式被报道，其用途超越了标准假体覆盖范畴。方法：研究人员遵循PRISMA指南，系统检索了2020年1月1日至2025年7月22日的6个数据库，纳入研究
背景：尽管下真皮瓣（IDF）技术在假体乳房重建（IBBR）中的应用日益普及，但已有多种自体真皮瓣（ADF）改良术式被报道，其用途超越了标准假体覆盖范畴。方法：研究人员遵循PRISMA指南，系统检索了2020年1月1日至2025年7月22日的6个数据库，纳入研究对象为应用自体真皮瓣且超出标准IDF覆盖范围的临床研究。排除游离皮瓣、仅应用IDF、仅应用胸大肌下置入、仅涉及乳头乳晕复合体（NAC）重建、以及仅采用脱细胞真皮基质（ADM）/合成补片的研究。结果：初始检索共获得15,678篇文献，最终17项研究符合纳入标准，涵盖357例患者共535侧乳房，包括12项回顾性研究、3篇病例报告、1项前瞻性病例系列及1项随机对照试验（RCT）。识别出的技术包括不同蒂型配置的携带乳头自体真皮瓣、网状自体真皮、携带皮岛的真皮瓣、对侧真皮移植、自体真皮填充物及联合术式。主要并发症发生率因术式而异：完全性NAC坏死率为0%至31.5%，与蒂部宽度密切相关，蒂部越宽，坏死率越低。非携带乳头术式的主要并发症发生率为0%至20%。结论：本综述识别并分类了一系列超越标准下真皮瓣覆盖的自体真皮瓣改良技术，证实更宽的蒂部配置与更低的NAC坏死率相关。现有证据总体以回顾性、异质性研究为主，未来需开展纳入患者报告结局、成本分析及放疗暴露分层的前瞻性试验，以明确这些技术在肿瘤学乳房重建中相对于ADM及合成补片的临床地位。
引言
假体乳房重建（IBBR）因操作相对简便，已成为乳房切除术后日益主流的重建方式。然而，无论是即刻植入还是分期手术，IBBR常面临软组织覆盖不足的挑战，尤其在皮肤菲薄、合并糖尿病或吸烟等基础疾病及接受过放疗的患者中，易引发假体暴露、波纹征或包膜挛缩等并发症。虽然脱细胞真皮基质（ADM）或合成补片可作为辅助覆盖材料，但其存在成本高昂、获取受限及感染、血清肿等风险。自体真皮瓣（以下简称Autoderm）作为血管化且可及性更高的替代方案，利用患者自身皮肤去上皮化后覆盖假体，可降低异物反应风险并提供血供丰富的覆盖层。Bostwick最初提出下真皮瓣（IDF）用于下垂乳房的假体覆盖，此后IDF技术不断演变。本综述聚焦于超越被动假体覆盖范畴的自体真皮瓣应用，包括携带乳头乳晕复合体（NAC）的带蒂设计、网状化技术、对侧真皮移植及作为容积填充物等创新改良，旨在为整形及肿瘤乳腺外科医生提供结构化的技术分类与并发症谱，辅助个体化手术决策。
方法
本研究严格遵循PRISMA指南，在医学图书馆员协助下制定检索策略，系统检索了Embase、Ovid Medline、Scopus、Cochrane对照试验中心注册库、Cochrane系统评价数据库及ClinicalTrials.gov六个数据库，检索时间跨度为2020年1月1日至2025年7月22日。纳入标准包括病例报告、病例系列、队列研究及随机对照试验（RCT），重点关注超出传统IDF单纯用于假体覆盖的创新应用，具体包括：改良传统术式以解决特定美学局限（如乳头保留）、拓展真皮组织覆盖能力、通过Autoderm替代假体、以及联合多源自体真皮的重建方式。标准IDF定义为仅作为被动下极衬垫或吊带用于假体覆盖，功能等同于ADM或合成补片，若研究仅符合此定义则予以排除。两名独立研究员（AB, NS）进行文献筛选与数据提取，分歧由资深作者裁决。采用标准化工具进行质量评估：RCT采用Jadad量表，非随机研究采用MINORS量表，病例报告采用Joanna Briggs Institute（JBI）关键评估清单，并评估评分者间信度（Kappa值）。
结果
经筛选，最终纳入17项研究，包括3篇病例报告、12项回顾性研究、1项前瞻性病例系列及1项RCT，共涉及357例患者535侧乳房。患者平均年龄29至58岁，平均BMI 24至37 kg/m2，另包含两项平均年龄13岁和15岁的良性儿科病例系列。
I. 携带乳头的真皮瓣
针对下垂乳房（如III级）行乳房切除术时，传统做法常需切除NAC。本部分探讨基于真皮瓣内真皮丛血供保留NAC的技术。
A). 携带乳头的下真皮瓣（IDF）：传统窄蒂IDF依赖少量下皱襞（IMF）血供，导致NAC坏死率高达31.5%。改良后的宽蒂设计保留外侧及内侧附着，显著降低了坏死率至3.3%。该技术适用于II级及III级下垂患者，可实现单阶段皮肤缩减、乳头保留及假体覆盖。
B). 带真皮“笼”技术的携带乳头IDF：通过加宽皮瓣并形成内外侧“翼”，去上皮化后与深筋膜缝合，构建包裹假体的内部“真皮笼”，增强假体稳定性并防止移位，但需注意较大假体可能影响外侧蒂的血供。
C). 联合Batwing切口及上真皮瓣（SDF）的携带乳头IDF：适用于轻度下垂患者。采用Batwing切口设计，保留上真皮瓣血供，将NAC及SDF向头侧推进，减少张力并维持灌注。
D). 携带乳头的双蒂真皮瓣：通过Wise图案改良，形成包含下蒂及外侧或上蒂的双蒂设计，为NAC提供更丰富的血供。其中单侧L形切口技术可为约三分之二的NAC区域供血；改良McKissock技术则形成上下双蒂，虽血供略逊但更利于NAC转位及术野暴露，在高危患者中全层坏死率可控制在3.3%。
E). 携带乳头的上真皮瓣：结合IDF与胸大肌/前锯肌筋膜或上真皮瓣，形成复合覆盖结构，提升假体覆盖的可靠性。
F). 携带乳头的超级内侧真皮瓣：在下真皮“笼”基础上，将NAC保留在超级内侧真皮瓣上，更利于重度下垂患者的乳头上提与旋转。
II. 自体真皮层状化技术
该技术对IDF远端进行网状切开，使其表面积扩大2至3倍，实现对假体的完全前锯肌前（Pre-pectoral）覆盖。适用于中等体积、I级或II级下垂患者，可作为ADM的低成本替代方案，但需警惕网状化区域的灌注问题及T形交界处并发症。
III. 携带皮岛的自体真皮瓣
采用内侧肋间动脉穿支（MICAP）皮瓣，携带圆形皮岛用于NAC切除后的乳晕重建，适用于小到中等体积、轻度下垂的乳房前锯肌前重建。
IV. 利用邻近自体真皮
创新性地将对侧乳房缩小整形术中切取的真皮组织作为游离移植，构建完整的真皮袋用于同侧即刻前锯肌前假体植入，实现纯自体材料的覆盖。
V. Goldilocks技术与折叠自体真皮填充
Goldilocks乳房切除术利用多余的去上皮化皮瓣折叠塑形构建新乳房凸度，适用于高风险、巨乳患者，避免假体植入及供区损伤。折叠后的皮瓣可作为后期大容量脂肪移植的受区。改良技术包括保留NAC的折叠皮瓣，或为巨乳症患者提供容积支架。
VI. 自体重建中的真皮瓣技术
真皮瓣技术可灵活组合，避免ADM或补片的使用。例如，结合前锯肌下大容量脂肪移植与IDF支持构建“自体假体”；采用下、上、内三蒂真皮瓣为NAC提供丰富血供，并可联合背阔肌（LD）皮瓣或假体；或联合外侧肋间动脉穿支（LICAP）皮瓣作为容积填充，辅以内侧携带乳头真皮瓣及IDF，实现完全自体组织重建。
肿瘤学特征
纳入队列的肿瘤学资料报告不完整。手术指征以治疗性或混合性（治疗+预防性）为主，少数为单纯预防性（BRCA1/2或PALB2携带者）或良性病变（如青春期巨乳症）。肿瘤组织学及分期报告率较低，肿瘤至乳头距离数据尤为匮乏，仅两项研究设定了最小距离阈值（>1 cm或≥2 cm）。五项保留NAC的研究报告了乳晕后切缘评估，主要采用术中冰冻切片，阳性率为0/1、2/30及3/14，阳性者均行乳头切除。随访时间较短（4个月至7年，多数<2年），仅两项研究明确报告无局部区域复发，无NAC复发报道。
报告的外科并发症
携带乳头自体真皮瓣的完全性NAC坏死率与蒂部设计密切相关：窄下蒂高达31.5%，而宽蒂（保留外侧附着）降至3.3%，Batwing联合上蒂为3.7%，双蒂设计为3.3%-3.9%。上蒂设计在IDF支持下NAC坏死率为0%，优于合成补片组（3.1%）。部分NAC坏死发生率不一，多可保守治疗。网状自体真皮技术（19例）无主要并发症报告，对侧真皮移植并发症最高（20%）。联合技术虽复杂，但主要并发症控制在0%-7.1%，安全性可接受。放疗暴露报告不一致，仅三项研究粗略分析了放疗对并发症的影响，且未对NAC坏死进行分层分析。
质量评估
评分者间一致性良好（κ=0.72）。基于MINORS标准，多数病例系列质量中等，存在前瞻性数据缺乏、结局评估偏倚风险高及未预先计算样本量等问题。病例报告对不良事件可能存在漏报。唯一RCT在随机化过程报告及盲法实施方面存在方法学缺陷。总体而言，各类研究的报告方法学严谨性有待提升。
讨论
本综述纳入的17项研究多为回顾性、低质量证据，结果解读需谨慎。理想的自体真皮瓣候选者通常具备II-III级下垂、BMI<34、无吸烟史及无放疗史等特征。技术改良方向包括网状化技术适用于中度下垂且皮肤冗余有限者；乳头保留技术从窄蒂向宽蒂演变显著优化了血供；Goldilocks技术为高风险患者提供了无假体重建选择。术中精细操作，如减少电凝使用、保护真皮丛及采用吲哚菁绿（ICG）血管造影评估灌注，是改善预后的关键。现有证据反映了乳房重建向肌肉保留（如前锯肌前置入）理念的转变，以减少动画畸形并改善美学效果。未来亟需开展高质量前瞻性研究，结合患者报告结局、成本效益及放疗分层，明确自体真皮瓣技术在肿瘤学安全及功能美学方面的确切价值。
