《PLOS One》：Exploring the association between home delivery and under-five mortality in Ethiopia: A bivariate multilevel mixed-effects analysis
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研究背景：儿童死亡率仍然是埃塞俄比亚的一个主要公共卫生问题，其五岁以下儿童死亡率（U5M）在撒哈拉以南非洲地区处于最高水平。尽管在改善母婴健康方面做出了努力，但许多妇女仍在家中分娩，缺乏熟练助产人员，这与不良的母婴健康结局相关。因此，本研究旨在使用多水平双变量
研究背景：儿童死亡率仍然是埃塞俄比亚的一个主要公共卫生问题，其五岁以下儿童死亡率（U5M）在撒哈拉以南非洲地区处于最高水平。尽管在改善母婴健康方面做出了努力，但许多妇女仍在家中分娩，缺乏熟练助产人员，这与不良的母婴健康结局相关。因此，本研究旨在使用多水平双变量建模方法，调查家庭分娩与五岁以下儿童死亡率（U5M）之间的关联及其决定因素。方法：研究人员利用2019年埃塞俄比亚小型人口与健康调查（EMDHS）数据，对5,517名有生育史的妇女进行了一项横断面研究。数据管理和分析使用STATA 17版和R 4.2.2版进行。采用卡方检验分析预测变量与结局变量之间的关联，并进行多水平双变量分析以确定与结局变量显著相关的因素。结果：在5,517名有生育史的妇女中，2,842名（51.5%）在家中分娩，269名（4.87%）报告至少经历过一次五岁以下儿童死亡。如家庭分娩和U5M的联合概率与边际概率所示，存在显著关联（χ2 = 3.83，P值 < 0.0001）。调整后的比值比（AOR = 2.19，95% CI: 1.89–2.62）表明，与在医疗机构分娩的产妇相比，在家中分娩的产妇经历至少一次五岁以下儿童死亡的几率高出2.19倍。结论：总体而言，家庭分娩和U5M与个体、家庭和社区层面的多种因素显著相关。教育、财富、产前和产后护理以及媒体接触与两种结局的较低几率相关，而农村居住、产妇年龄过小或过大以及较低的经济状况与较高几率相关。区域差异进一步表明需要有针对性的干预措施。扩大农村地区的医疗保健可及性、提高女性教育水平、促进产前和产后护理以及增加基于媒体的健康意识宣传活动，可能有助于降低埃塞俄比亚的家庭分娩率和产妇经历五岁以下儿童死亡的比例。
**埃塞俄比亚家庭分娩与五岁以下儿童死亡率的关联：一项基于双变量多水平混合效应分析的研究解读**
**研究背景与问题**
儿童死亡率，尤其是五岁以下儿童死亡率（U5M），是衡量社会福祉的关键指标，也是联合国千年发展目标（MDGs）和可持续发展目标（SDGs）的核心关注点。尽管全球在降低儿童死亡率方面取得了一定进展，但撒哈拉以南非洲地区仍负担着全球最高的五岁以下儿童死亡率，占全球五岁以下儿童死亡数的57%。埃塞俄比亚作为该地区人口大国，其五岁以下儿童死亡率长期居高不下，而家庭分娩率尽管从2016年的73%下降至2019年的51%，但仍有超过一半的妇女在家中分娩，且缺乏熟练助产服务。已有研究表明，家庭分娩与有限的熟练助产人员可及性、不足的产后护理以及不良的母婴结局相关，但针对埃塞俄比亚家庭分娩与五岁以下儿童死亡率之间关联的综合性多水平分析研究尚不充分。因此，本研究旨在利用2019年埃塞俄比亚小型人口与健康调查（EMDHS）数据，采用双变量多水平混合效应建模方法，系统探讨家庭分娩与五岁以下儿童死亡率之间的关联及其决定因素，以弥补现有研究空白，为制定针对性干预措施提供证据。该论文发表在《PLOS One》。
**关键技术与方法**
本研究基于2019年埃塞俄比亚小型人口与健康调查（EMDHS）数据，采用横断面研究设计，纳入5,517名有生育史的已婚妇女（15-49岁）。数据管理使用STATA 17版，双变量多水平建模分析使用R 4.2.2版。主要关键技术包括：（1）卡方检验（χ2 test）用于初步筛选与家庭分娩和五岁以下儿童死亡率（U5M）显著相关的变量；（2）双变量多水平混合效应逻辑回归模型（bivariate multilevel mixed-effects logistic regression model），该模型同时估计两个二元结局变量（家庭分娩与否、是否经历至少一次五岁以下儿童死亡），通过关联参数（association parameter）量化两个结局之间的相关性，并纳入社区（Zone）层面的随机截距以控制聚类效应；（3）模型比较采用赤池信息准则（AIC）和贝叶斯信息准则（BIC），并计算组内相关系数（ICC）和方差比例变化（PCV）评估模型拟合优度。样本来源为EMDHS 2019，采用两阶段分层整群抽样，共305个调查单元（93个城市、212个农村）。
**研究结果**
**1. 家庭分娩与五岁以下儿童死亡率的联合概率与边际概率**
卡方检验结果显示，家庭分娩与五岁以下儿童死亡率（U5M）之间存在显著关联（χ2 = 14.83，P值 < 0.0001）。未调整的比值比（OR = 2.19，95% CI: 1.89–2.62）表明，在家中分娩的产妇经历至少一次五岁以下儿童死亡的几率是医疗机构分娩产妇的2.19倍。但需注意，该关联基于横断面数据，不能推断因果关系。
**2. 模型比较**
通过比较四个多水平模型（空模型、仅含个体因素模型、仅含社区因素模型、全模型），全模型（Model IV）具有最低的方差、最高的方差比例变化（PCV=54%）以及最小的AIC和BIC值，被确定为最佳拟合模型。ICC值为0.21，表明约21%的总变异来自社区（Zone）层面差异，支持使用多水平建模。
**3. 双变量多水平建模参数估计**
在调整个体和社区层面协变量后，双变量多水平模型中的总体关联参数（AOR = 3.501，95% CI: 1.267–6.713）表明，家庭分娩与五岁以下儿童死亡率之间存在显著正关联。具体因素分析如下：
- **产妇年龄**：15-18岁年轻产妇家庭分娩几率（AOR=1.699）和U5M几率（AOR=2.075）均高于19-34岁组；35-49岁产妇两种结局的几率也略有升高。
- **居住地**：农村产妇家庭分娩几率（AOR=1.584）和U5M几率（AOR=2.054）均高于城市产妇。
- **教育水平**：无正式教育者家庭分娩几率（AOR=2.386）和U5M几率（AOR=1.284）高于仅接受初等教育者；高等教育则显著降低两种结局的几率（家庭分娩AOR=0.445，U5M AOR=0.506）。
- **财富指数**：贫困家庭家庭分娩几率（AOR=1.377）和U5M几率（AOR=1.185）高于中等收入家庭；富裕家庭则显著降低。
- **媒体接触**：有媒体接触的产妇两种结局的几率更低（家庭分娩AOR=0.913，U5M AOR=0.932）。
- **产后护理**：产后两个月内接受护理的产妇家庭分娩几率（AOR=0.619）和U5M几率（AOR=0.625）更低。
- **产前保健（ANC）**：无ANC访问的产妇家庭分娩几率显著降低（AOR=0.292），但U5M几率未显著降低。
- **区域差异**：甘贝拉（Gambela）、本尚古勒（Benishangul）和提格雷（Tigray）等地区家庭分娩几率最高；索马里（Somali）和德雷达瓦（Dire Dawa）地区U5M几率最高。但部分区域样本量较小，解释需谨慎。
- **社区层面因素**：社区ANC覆盖率高、社区财富水平高、社区教育水平高、社区媒体接触多均与两种结局的较低几率相关。
**讨论与结论**
讨论部分指出，家庭分娩与五岁以下儿童死亡率的显著关联与既往研究一致，尤其在低收入和中等收入国家（LMICs）。本研究发现，农村居住、低教育水平、经济劣势是家庭分娩的主要相关因素，这与医疗可及性、基础设施和文化差异有关。产妇教育水平是保护性因素，受教育妇女更可能寻求医疗保健服务并具备自主决策能力。财富状况通过经济负担影响安全分娩，而产前和产后保健服务的利用显著降低了不良结局的几率。
研究结论部分翻译如下：本研究确定了与埃塞俄比亚家庭分娩和产妇经历五岁以下儿童死亡相关的重要因素。产妇年龄、居住地、教育水平、家庭财富、产前保健（ANC）访问次数以及区域差异与两种结局显著相关。年龄较大、居住在农村或属于贫困家庭的产妇报告至少一次五岁以下儿童死亡的几率更高，而较高的教育水平、产前保健服务和城市居住与较低几率相关。在家中分娩的产妇报告至少一次五岁以下儿童死亡的几率高于在医疗机构分娩的产妇。由于本研究基于横断面调查数据，这些发现应视为统计关联而非因果效应。区域差异进一步强调了需要有针对性的、地点特定的干预措施。加强孕产妇健康服务、扩大教育、改善经济条件以及促进产前保健利用，是改善埃塞俄比亚母婴健康的重要策略。观察到的关联可帮助政策制定者识别可能受益于针对性母婴健康干预的人群。本研究具有重要的公共卫生意义，特别是对于加强母婴健康服务与社区教育和健康促进的整合。研究结果支持继续努力改善优质孕产妇保健的可及性、提高对机构分娩服务的认识，并加强社区层面的母婴健康项目。建议开展进一步的纵向研究，以更好地理解家庭分娩与五岁以下儿童死亡之间的时间关系，并探讨潜在的因果路径。
