与医疗专业人员异常行为相关的复杂因素：对科罗拉多州医生健康计划数据的回顾性分析

《The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety》：Complex Factors Associated with Disruptive Medical Professional Behavior: Retrospective Analysis of the Colorado Physician Health Program Data

　　2015年至2022年间，共有308名医生、医师助理、麻醉学助理及相关领域的培训生因行为问题被转介至科罗拉多医师健康计划（CPHP）接受处理。本研究旨在描述这些人的基本情况。

**方法**
研究团队通过机构记录和案例分析，了解了参与者的基本特征、诊断结果、治疗建议及第三方评估情况，同时分析了各种变量之间的关系以及最终处理结果。

**结果**
近四分之三的参与者为男性，且多为强制转介。经过精神科医生的全面评估后，33.1%的参与者被确诊患有精神疾病，26.3%存在人格障碍症状。54.9%的参与者存在情境压力，其中工作压力最为常见，女性（46.2%）的患病率高于男性（34.1%），差异具有统计学意义（p<0.05）。最常推荐的治疗方式是辅导（49.7%），其次是心理治疗（29.9%）、精神科治疗（17.2%）和教育干预（14.3%）。几乎所有参与者（95.1%）都完成了整个治疗过程，其中57.8%在一年内完成。而有精神疾病诊断的参与者所需时间更长，中位数为390天，而其他参与者为279天，差异极为显著（p<0.001）。

**结论**
对不良行为的深入评估有助于发现医疗工作者及其工作环境中存在的多种潜在问题。负责处理此类问题的机构应先明确这些潜在问题，再制定个性化的治疗计划，以解决更广泛的问题。不良行为指的是那些会破坏团队协作或影响临床治疗效果的行为，包括欺凌、威胁或不当沟通等。2008年，联合委员会指出，这类行为会导致医疗错误、降低患者满意度、引发可避免的负面后果、增加医疗成本，还会迫使合格的医疗从业者寻求更专业的就业机会，这一观点推动了医疗机构制定相关政策来应对不良行为。不良行为还会让团队成员不敢提出疑问或澄清指令，从而增加医疗失误的风险及法律风险。在系统层面，不良行为会导致人员流动频繁、专业人才流失，进而造成整个医疗系统人手不足。尽管关于有多少医疗从业者存在不良行为的研究结果存在差异，但几乎所有研究都表明，超过100%的医疗从业者每月至少会目睹一次此类行为。与不良行为相关的因素包括工作环境中的压力、医院政策不明确、繁重的工作任务、人际冲突、对工作环境的控制力不足、个人在组织中的权力地位、资源匮乏以及过度工作等。个体因素则包括沟通能力差、人格特质、职业倦怠、抑郁、焦虑等心理问题、药物滥用、认知功能障碍以及身体健康状况等。年龄较大的医生可能因为不习惯团队协作模式而更容易出现不良行为。工作之外的压力，如婚姻问题、健康问题、家庭变故以及经济压力，也可能成为诱发因素。医师健康计划（PHP）是州级机构，负责为那些因心理、药物滥用、医疗或行为问题而可能影响其执业安全的医疗从业者提供保密的评估、转介和监测服务。这类计划由州或省立法设立，并得到医学界的支持，其保密性较高，且在很多情况下可以避免正式的纪律处分程序。与医疗系统内部的类似项目相比，PHP的覆盖范围更广，保密性更强，因此更适合用于分析有不良行为表现的医疗从业者的特点、治疗情况以及最终效果。科罗拉多医师健康计划成立于1986年，负责为医生、医师助理、麻醉学助理及相关领域的培训生提供健康服务。2015年9月至2022年12月期间，共有1,488人参与了该计划，其中308人（20.7%）的主要问题是不良行为。自2015年以来，该计划一直系统地记录这些参与者的诊断结果。目前关于因不良行为而寻求帮助的医疗从业者的相关研究并不多。本报告旨在描述这些被转介到CPHP的医疗从业者的基本信息，包括人口统计学特征、诊断结果、治疗建议、面临的压力因素以及治疗完成情况。这些数据可为PHP及其他负责评估和制定不良行为治疗计划的机构提供参考，帮助实现临床和行为上的稳定，提升医疗从业者提供高质量医疗服务的能力。

**方法**
**研究对象与背景**
本次分析涵盖了2015年9月至2022年12月期间所有因不良行为被转介到CPHP并完成治疗的308名医疗从业者，包括医生、医师助理、麻醉学助理及相关领域的培训生。这些患者可能来自不同的转介渠道，如工作单位、学校、同事、家人、法律代表，或者他们自己主动寻求帮助。转介可以是自愿的，也可以是强制的。自愿转介可能是患者主动提出的，也可能是在工作单位等机构的劝说下进行的。而强制转介则通常与某些严重后果相关，比如如果不遵守要求，就可能会失去工作。

**计划内容**
所有参与CPHP的学员都需要接受为期1.5小时的初次评估，评估由一名精神科医生担任的医疗主管和一名硕士级别的临床医生共同完成，后者通常是持证临床社会工作者或持证专业咨询师。评估内容包括全面的精神科检查，以及填写标准化问卷，如幸福感指数和PHQ-9量表。医疗主管会定期与参与者会面，给出具体的治疗建议，撰写评估报告，并在必要时安排药物检测。临床医生则负责作为主要联络人，处理个案管理事宜，协调治疗建议的传达，同时收集来自工作单位和其他治疗提供方的信息。精神科诊断是根据《精神疾病诊断与统计手册》第五版来确定的。如果某位患者的需求超出了CPHP的评估能力，就会建议其接受第三方评估。这类外部评估通常由专家在几天内完成，一般在住院环境中进行。如果患者的不良行为只是偶尔发生，那么治疗建议可能仅限于教育干预，比如与医疗主管进行讨论，或参加旨在提升沟通能力的心理教育课程。对于症状较轻的患者，一般建议采取教育干预，而稍严重的患者则可能需要辅导。如果不良行为是持续性的，那么患者可能会被建议去专门的评估机构接受长期治疗，同时还会定期向工作单位反馈进展，提供辅导或其他形式的治疗。其他治疗建议则取决于后续评估的结果以及患者的具体需求。表1列出了各类治疗和第三方评估的具体内容。每位患者最多可记录三次治疗和三次第三方评估。

**表1. 因不良行为被转介到CPHP的医疗从业者的治疗与评估类型**
| 类型 | 定义/描述 |
|------|-----------|
| 仅CPHP评估 | 无任何第三方评估或治疗建议 |
| 辅导 | 由专业人员提供的行为或心理策略指导 |
| 心理治疗 | 由持证临床社会工作者、持证专业咨询师、心理学家或精神科医生提供的治疗，但不包括药物管理 |
| 精神科治疗 | 由精神科医生提供的药物管理治疗 |
| 教育干预 | 如伦理、沟通技巧、行为规范、不良行为识别、处方问题等相关课程，或针对特定问题寻求心理教育 |
| 健康相关治疗 | 由全科医生或专科医生提供的治疗，如针对多发性硬化症、帕金森病、癌症、睡眠障碍等疾病的治疗 |
| 物质相关治疗 | 针对物质滥用问题的不同级别干预，包括门诊强化治疗、住院治疗或针对物质滥用的门诊治疗 |
| 第三方行为评估 | 在住院或康复机构中进行的行为评估 |
| 第三方门诊行为评估 | 由个体医生进行的单次门诊行为评估 |
| 第三方精神科评估 | 在住院或康复机构中进行的精神科评估 |
| 第三方门诊精神科评估 | 由个体医生进行的门诊精神科评估 |
| 专项评估 | 神经心理学测试、神经学或睡眠研究相关的咨询、自闭症谱系障碍或注意力缺陷多动障碍的评估等 |
| 心理测试 | 人格特质测试等 |

此外，CPHP的工作人员还会通过与患者面谈以及与治疗提供方沟通的方式，监督患者是否遵从治疗方案。对于有物质滥用问题的患者，还会收集其生物样本进行检测，同时从工作单位、家人等其他方面收集有关其行为的资料。成功的完成治疗的标准是患者达到临床稳定状态，且不再出现不良行为，同时如果有必要，治疗提供方和工作单位也会提供相关证明。大多数因不良行为被转介的患者，其执业执照并未受到限制，可以在参与CPHP治疗期间继续合法行医。只有当不良行为与其他问题同时存在时，才有可能导致执照暂停，比如同时存在物质滥用问题、违反职业规范行为或造成患者伤害等情况。即便执照仍然有效，有些工作单位也可能会因为患者的不良行为而暂停其行医资格或解除雇佣关系。

**数据来源**
所有与患者相关的互动信息、诊断结果、治疗和评估建议，以及医疗主管和临床医生所做的观察记录，都会被录入电子数据库中。这些数据包括患者的临床表现、精神状态评估结果、病史以及当前面临的压力因素等信息。在分析过程中，医疗主管们会仔细查看每位患者的详细病历，然后回答这样一个问题：“该患者是否存在导致其不良行为的情境压力或压力源？”他们会将各种压力源按照其对不良行为的影响程度分为轻微（1分）、中等（2分）和严重（3分）三类。同时，那些由于CPHP的转介流程本身或与心理/行为诊断相关而产生的压力源会被排除在外。我们通过将所有压力源的得分相加，再将总分限制在3分以内，从而得出患者的压力评分。如果某个压力源的得分为3分，或者多个压力源的得分加起来也达到3分，那么该患者的压力评分即为最高分。由于评估过程较为复杂，且可能超出CPHP的评估范围，再加上可能存在相关歧视问题，因此人格障碍通常不会被记录在CPHP的档案中。不过，如果人格问题与患者的具体情况密切相关，那么相关记录仍会被保留，同时也会给出相应的干预建议。在分析过程中，CPHP的医疗主管们会回顾患者的病历，然后回答另一个问题：“该患者是否存在严重的人格问题，从而导致其不良行为？”患者的性别和种族/民族信息是通过标准化的入院问卷自行报告的。如果在电子档案中缺少这些标准化信息，就会通过查看详细病历来补充相关数据。

**数据分析**
我们会根据具体情况，对各项变量进行描述性统计分析。比较比例时使用卡方检验，比较中位数时则使用非参数检验；p值小于0.05的差异被认为具有统计学意义。所有分析都是使用IBM SPSS Statistics 29软件完成的。为了进行对比，我们还整理了同一时期所有被转介到CPHP的医疗从业者的基本信息，包括性别、转介来源、转介类型以及所从事的专业领域。该项目已经过科罗拉多州多重机构审查委员会的审核和批准。

**结果**
**参与者特征**
表2列出了2015年至2022年间所有因不良行为被转介到CPHP并完成治疗的308名参与者的一些基本信息。其中大多数人是医生（69.5%）或住院医师（16.9%）。他们最常见的工作场所是医院（41.6%）。参与者中男性占多数（70.5%），非西班牙裔白人占比为81.2%。大约一半的参与者是由工作单位推荐的（51.6%），26.3%是由培训项目推荐的。自我转介的比例为13.3%，其中大部分人是被工作单位或培训项目建议自行转介的。还有72.7%的参与者是被迫转介到CPHP的。

**表2.**2015–2022年因行为问题被推荐并完成参与的科罗拉多州医生健康计划参与者特征（N=308）

职业身份
骨科医学博士：17人（5.5%）
医学博士：197人（64.0%）
医师助理：7人（2.3%）
麻醉学助理：2人（0.6%）
骨科医学博士住院医师：10人（3.2%）
医学博士住院医师：42人（13.6%）
骨科医学博士或医学博士学生：15人（4.9%）
医师助理学生：11人（3.6%）
麻醉学助理学生：7人（2.3%）

专业领域
麻醉学：30人（10.9%）
急诊医学：17人（6.2%）
外科*：42人（15.3%）
家庭医学：40人（14.5%）
内科：62人（22.5%）
妇产科：13人（4.7%）
儿科：8人（2.9%）
神经科：7人（2.5%）
放射科：10人（3.6%）
骨科/运动医学外科：25人（9.1%）
其他：21人（7.6%）
无（包括所有学生；未计入分母）：33人（无数据）

工作场所
学术机构：64人（20.8%）
医院：128人（41.6%）
门诊诊所：67人（21.8%）
私人诊所：17人（5.5%）
学生：25人（8.1%）
未从事临床工作：7人（2.3%）

性别
女性：91人（29.5%）
男性：217人（70.5%）

种族/民族
非西班牙裔白人：250人（81.2%）
非西班牙裔黑人：7人（2.3%）
西班牙裔：10人（3.2%）
亚裔：25人（8.1%）
美洲原住民：1人（0.3%）
其他：15人（4.9%）

年龄
20–29岁：43人（14.0%）
30–39岁：80人（26.0%）
40–49岁：73人（23.7%）
50–59岁：71人（23.1%）
60–69岁：38人（12.3%）
70岁以上：3人（1.0%）

推荐来源
自我推荐：41人（13.3%）
工作场所：159人（51.6%）
州医学委员会：19人（6.2%）
学校（骨科医学博士、医学博士、医师助理、麻醉学助理培训项目）：29人（9.4%）
住院医师培训项目（骨科医学博士、医学博士）：52人（16.9%）
其他?：8人（2.6%）

工作场所的推荐情况
自我推荐，无工作场所/培训项目参与：12人（3.9%）
自我推荐，经工作场所/培训项目推荐（由参与者主动联系）：29人（9.4%）
工作场所或其他机构推荐，自愿参与：43人（14.0%）
工作场所或其他机构推荐，强制参与：224人（72.7%）

完成年度
2015年：10人（3.2%）
2016年：48人（15.6%）
2017年：49人（15.9%）
2018年：41人（13.3%）
2019年：44人（14.3%）
2020年：53人（17.2%）
2021年：35人（11.4%）
2022年：28人（9.1%）

?外科类别包括神经外科（8人）、整形外科（5人）、头颈整形外科（1人）、普通外科（26人）、血管外科（1人）、胸外科（1人）。其他类别包括皮肤科（2人）、眼科（3人）、耳鼻喉科（5人）、病理科（2人）、物理与康复医学科（2人）、泌尿科（6人）、医学遗传学科（1人）。“无”类别包括麻醉学助理学生（7人）、医学生（15人）、医师助理学生（11人）。
?其他推荐来源包括律师、同行/同事以及州医生和专业健康计划（PHP）。

与同一时期被推荐的CPHP参与者相比，有行为问题的群体中男性比例更高（70.5% vs 49.7%），更可能由工作场所（51.6% vs 16.0%）或培训项目（26.3% vs 19.0%）推荐，且更多为强制推荐（72.7% vs 37.0%）。

有行为问题的人群中，最常见的专业领域为内科、外科、家庭医学、麻醉学以及骨科/运动医学外科。与CPHP参与者整体比例相比，有行为问题群体中的内科医生（22.5% vs 13.8%）和麻醉师（10.9% vs 6.9%）占比更高。与科罗拉多州全体医生的专业分布相比，有行为问题群体中占比过高的28个专业包括外科（15.3% vs 4.7%）、内科（22.5% vs 10.0%）、麻醉学（10.9% vs 5.3%）、骨科/运动医学外科（9.1% vs 1.1%）。

精神疾病诊断与治疗建议
三分之一的参与者被诊断出患有精神疾病（见表3）。最常见的诊断包括重度抑郁症（13.0%）、焦虑症（7.8%）、注意力缺陷/多动障碍（6.5%）以及适应障碍（6.2%）。

表3. 2015–2022年因行为问题被推荐并完成参与的科罗拉多州医生健康计划参与者的精神疾病诊断情况（N=308）
诊断类型
主要诊断百分比：调整障碍19人（6.2%），无次要及三级诊断
焦虑症：16人（5.2%），7人（2.3%），1人（0.3%），合计24人（7.8%）
注意力缺陷/多动障碍：15人（4.9%），4人（1.3%），1人（0.3%），合计20人（6.5%）
自闭症谱系障碍：3人（1.0%），2人（0.6%），无三级诊断，合计5人（1.6%）
双相情感障碍：2人（0.6%），无次要及三级诊断，合计3人（1.0%）
饮食失调：1人（0.3%），无其他诊断，合计1人（0.3%）
重度抑郁症：28人（9.1%），12人（3.9%），无三级诊断，合计40人（13.0%）
强迫症：3人（1.0%），无其他诊断，合计3人（1.0%）
创伤后应激障碍：7人（2.3%），3人（1.0%），无三级诊断，合计10人（3.2%）
物质使用障碍：8人（2.6%），无其他诊断，合计8人（2.6%）
无精神疾病：206人（66.9%），280人（90.9%），305人（99.0%），合计206人（66.9%）

最常被推荐的治疗方式是辅导（49.7%），其次是心理治疗（29.9%）、精神疾病治疗（即药物管理，17.2%）以及教育干预（14.3%）。仅有少数参与者被推荐接受与健康相关（3.6%）或物质使用相关（1.3%）的治疗，20.8%的参与者未收到任何治疗建议（见表4）。大多数参与者（82.1%）未被建议进行第三方评估。最常见的第三方评估类型为心理测试（8.4%）和行为评估（8.4%）。

表4. 2015–2022年因行为问题被推荐并完成参与的科罗拉多州医生健康计划参与者的推荐治疗方式及第三方评估情况（N=308）
治疗类型
治疗1人数及百分比：辅导132人（42.9%），心理治疗65人（21.1%），精神科治疗26人（8.4%），合计153人（49.7%）
治疗2人数及百分比：心理治疗65人（21.1%），精神科治疗26人（8.4%），教育干预15人（4.9%），合计92人（29.9%）
治疗3人数及百分比：精神科治疗26人（8.4%），教育干预15人（4.9%），健康相关治疗3人（1.0%），物质相关治疗3人（1.0%），合计47人（15.6%）
无治疗建议：64人（20.8%），209人（67.9%），294人（95.5%），合计64人（20.8%）

第三方评估与专业评估
评估类型
评估1人数及百分比：行为评估25人（8.1%），心理评估1人（0.3%），合计26人（8.4%）
评估2人数及百分比：精神科评估1人（0.3%），无其他评估，合计1人（0.3%）
评估3人数及百分比：神经心理测试4人（1.3%），专科医疗咨询4人（1.3%），心理测试21人（6.8%），合计30人（9.7%）
无第三方评估建议：253人（82.1%），299人（97.1%），307人（99.7%），合计253人（82.1%）

?每位参与者最多可记录三种治疗方式和三种第三方评估。IP指住院治疗，OP指门诊治疗。

被诊断出患有精神疾病的参与者，比未患精神疾病的参与者更有可能被推荐接受心理治疗（44.1% vs 22.8%，p<0.001）和精神疾病治疗（37.3% vs 7.3%，p<0.001）。而是否有精神疾病诊断，并不会影响辅导和教育建议的给出比例（p>0.60）。

情境压力
CPHP的医疗主管们报告称，54.9%的参与者存在至少一种导致其出现行为问题的情境压力源（见表5）。其中35.4%的参与者仅面临一种压力源，13.3%的参与者面临两种压力源，6.2%的参与者面临三种压力源。工作相关压力最为常见，其次是个人生活环境中的压力（如家庭、亲密关系问题）。还有部分参与者（6.5%）因自身患病而承受压力。工作压力与性别存在显著关联，女性中有46.2%的人存在工作压力，而男性仅为34.1%（p<0.05）。不过，工作压力与工作场所类型、专业领域、年龄以及是否患有精神疾病并无显著关联。

表5. 2015–2022年因行为问题被推荐并完成参与的科罗拉多州医生健康计划参与者的情境压力源患病率（N=308）
压力源类型及百分比
工作?：116人（37.7%）
家庭：57人（18.5%）
亲密关系/婚姻关系：26人（8.4%）
自身患病：20人（6.5%）
家庭成员患病：10人（3.2%）
经济压力：6人（1.9%）
失去亲人：4人（1.3%）
其他人际关系问题：2人（0.6%）
其他?：7人（2.3%）
无压力源：139人（45.1%）

?该类别包括职业倦怠和医疗事故相关问题。
?该类别包括COVID-19疫情、社会动荡以及家庭/搬迁相关问题。

在患有精神疾病的人群中，37.3%的人的压力评分达到最高值3分，而未患精神疾病的人群中这一比例为24.3%（p<0.05）。不过，压力评分与专业领域、工作场所类型、性别及年龄均无显著关联。

人格障碍症状
CPHP的医疗主管们发现，26.3%的参与者存在人格障碍症状，这些症状也是导致其出现行为问题的原因之一。与没有人格障碍症状的参与者相比，这类参与者面临工作压力的比例更高（46.9% vs 34.4%，p<0.05）。人格障碍症状与是否被诊断出精神疾病或是否收到治疗建议并无关联，但这类参与者更有可能被建议接受第三方评估（29.6% vs 13.7%，p<0.01）。男性出现人格障碍症状的比例也高于女性（29.5% vs 18.7%，p<0.05）。

强制推荐
72.7%的参与者属于强制推荐参与该计划的人群，这一比例与是否患有精神疾病、是否收到治疗建议、性别、是否存在人格障碍症状或面临压力源均无显著关联。与自愿参与的参与者相比，强制推荐参与的参与者被建议接受第三方评估的概率是前者的两倍（20.5% vs 10.7%，p<0.05）。

计划完成情况
大多数参与者在12个月内完成了计划要求（57.8%），另有27.9%的参与者在2年内完成。仅有4.2%的参与者参与了该计划4年或更长时间（见表6）。与未患有精神疾病的参与者相比，患有精神疾病的参与者完成计划的时间更长（中位数为390天，而非精神疾病患者为279天，p<0.001）。存在人格障碍症状的参与者完成计划的时间也更长（中位数为402天，而非人格障碍患者为283天，p<0.01）。强制推荐参与的参与者完成计划的中位时间为338天，而自愿参与者为285天（p<0.05）。

表6. 2015–2022年因行为问题被推荐并完成参与的科罗拉多州医生健康计划参与者的参与时长（N=308）
参与时长（月数）及百分比
小于6个月：52人（16.9%）
6–12个月：126人（40.9%）
13–18个月：53人（17.2%）
19–24个月：33人（10.7%）
25–36个月：25人（8.1%）
37–48个月：6人（1.9%）
48–60个月：3人（1.0%）
61–72个月：3人（1.0%）
超过72个月：37人（2.3%）

几乎所有参与者都通过完成CPHP要求的评估和/或监测，并获得“无需进一步干预即可安全执业”的临床判定，从而成功完成了计划要求，占比达95.1%。另有2.9%的参与者虽拒绝接受治疗或评估建议，但仍被判定为可以安全执业。还有少量参与者（1.9%）因不遵守规定而被认为不适合执业，这些人会被上报给科罗拉多州医学委员会或其所在培训机构。这类人大多会失去行医执照，若是培训生则会被开除出培训项目。

讨论
了解并解决行为问题对于保障医生及其他医疗从业人员的健康、促进其职业发展以及维护稳定高效的医疗环境至关重要。我们的研究显示，在因行为问题被推荐参与该计划的参与者中，某些医学专业领域，尤其是外科、麻醉学和内科，占比过高。另有研究表明，外科医生中出现行为问题的比例也相对较高。12,13,29 这些专业往往在压力更大、不确定性更高的工作环境中工作，因此更容易出现职业倦怠现象。5,30 最常见的工作场所为医院。医院环境中的诸多因素可能导致行为问题更容易被发现并被推荐接受干预，比如需要不同专业的团队协作、行为更易被观察、环境更为规范，以及各项规章制度可能执行得更严格。

在因行为问题被推荐的参与者中，学生占比约为10%，这一比例与科罗拉多州实际执业医生与学生的比例大致相当。28 在职业初期进行干预，尤其是在培训阶段，对于培养良好的行为习惯、未来的职业行为以及减少与心理健康相关的污名化现象具有重要意义。CPHP与该州各培训机构保持着长期的合作关系，并积极开展各类宣传工作。

在我们的研究中，29.5%的参与者为女性，这一比例与同期科罗拉多州女性医生的比例相当（35%–40%）。28 相较于男性，女性医生面临更高的压力和职业倦怠风险，31,32 我们的研究也发现，女性面临工作压力的比例明显高于男性。研究表明，女性医生面临更高压力是由于患者期望值更高，从而导致就诊时间更长、与患者的电子沟通更为频繁，此外女性通常还要承担更多的家庭责任。32., 33., 34.

我们有33.1%的参与者被诊断出患有某种精神疾病，其中最常见的为重度抑郁症。患有精神疾病的参与者报告的压力水平也更高。我们的研究结果与另外两项关于行为问题的研究一致，那些研究也发现大量参与者患有精神疾病。在一个状态监测项目中，75.9%的 behavior问题患者存在某种I类精神疾病，72.2%的患者存在某种人格障碍的特征或表现。21 在一个针对行为问题的治疗项目中，Neff发现许多患者有情绪或身体虐待史、重度抑郁症以及人格障碍或相关特征。22

目前关于精神疾病对行为问题影响的研究还相对较少。Oliveira及其同事回顾了70项关于行为问题的已发表研究，其中只有4项研究了精神疾病的影响。35 如Brown等人所指出的，物质使用被认为是导致行为问题的重要因素，但其他精神疾病可能作用更为显著。17 在我们的研究中，仅有2.6%的参与者被诊断出物质使用障碍，而30.5%的参与者被诊断出其他类型的精神疾病。

有一半的因行为问题被推荐的参与者被建议接受辅导，另有14.3%的参与者被建议接受教育干预。这类干预措施主要集中在教授行为调整策略上，也是目前处理行为问题最常用的方法。36., 37., 38., 39., 40., 41., 42. 虽然专注于行为本身的调整是合理且必要的，但值得注意的是，近一半的参与者还被推荐接受精神疾病治疗（药物治疗）或心理治疗，这说明除了改变行为本身外，还需要关注那些可能此前未被发现的、会影响行为改变能力的潜在问题。正如预期的那样，有精神疾病诊断的参与者接受精神疾病治疗和心理治疗的建议比例明显更高，且他们的参与时长也更长。通过全面评估，可以制定出更具个性化的治疗方案，从而提高治疗成功的概率。

仅有少数参与者被建议接受第三方评估或检测。CPHP的医疗主管会在每位参与者入院时对其进行全面的精神疾病评估。那些存在人格障碍症状的参与者更有可能被推荐接受第三方评估。其他PHP可能没有能力进行如此深入的评估，因而需要更多依赖外部评估。对于某些出现破坏性行为的案例，工作场所会说明这是参与者改正行为的最后机会。对于这类情况，CPHP可能会建议进行第三方或专业评估，以增加成功的可能性。在那些有破坏性行为的群体中，18.5%的人没有得到任何治疗或额外第三方评估的建议。对于这些参与者，其医疗主管认为CPHP的评估，或是评估加行为监测（与参与者保持定期会面，并与工作场所沟通以跟踪其行为）就已足够。有一个例子是，一名医生因连续第五个夜班后，在深夜通话中出现多次粗俗言语而主动寻求评估。在CPHP评估之前，该医生自行参加了沟通课程，此后再也没有出现过类似行为。在类似情况下，建议还可能包括调整值班安排以避免问题再次发生。另一个例子是，一名医生因压力和易怒情绪导致与诊所工作人员的互动变得简短而接受评估。在CPHP评估期间，该医生找到了可在个人生活和职业生活中实施的改变措施。在工作场所随后六个月的行为监测中，这些策略取得了成效，再也没有出现破坏性行为。关于工作环境对破坏性行为的影响，以及近几十年来工作环境的变化如何既可能导致破坏性行为，又提升了对其识别和干预的能力，还有更多研究有待开展。近年来，小型私人诊所被更大规模的医疗机构或私募股权公司收购的趋势，使得患者数量增加，行政负担加重（包括电子健康记录的整合、计算机的使用以及报销方式的变更），医疗提供者所需的时间也更多了。这些都加剧了他们的压力和挫败感。与此同时，大型医疗机构通常对员工行为有更严格的监督和关注。我们发现，超过一半因破坏性行为而被转介的人正面临某种情境压力，其中工作压力最为常见。当工作压力与破坏性行为同时存在时，会给行为表现者及工作场所中的其他人带来更多压力。虽然解决行为问题本身可能有益，但同时处理导致工作场所压力和职业倦怠的系统性因素也至关重要。除了工作场所内的压力外，我们还发现这类人群还面临许多其他压力源，包括家庭关系、婚姻问题、健康问题、经济压力以及家庭健康方面的压力。这些发现再次强调了在处理破坏性行为时进行彻底评估的重要性。除了解决工作场所行为问题外，参与者还可以从多种类型的转介中受益，从而获得治疗、评估以及相关资源支持。局限性这项分析存在一些局限性。首先，我们所依据的是CPHP医疗主管和临床医生为非研究目的而保存的记录。参与者所经历的情境压力是由CPHP医疗主管所判定的，可能无法准确反映参与者的实际感受。在数据整理和分析过程中，人格障碍的症状是事后追溯确定的，这可能导致评估和记录出现不一致。我们仅纳入了那些因破坏性行为这一主要问题而被转介的参与者，可能还有其他表现出破坏性行为但因其他主要问题而被转介到CPHP的人。即便我们发现了变量之间的显著关联（例如性别与工作压力之间的关系），也无法确定其因果关系。此外，我们并未评估项目结束后破坏性行为是否复发。CPHP是美国最早、规模最大且历史最悠久的PHP之一，数十年来一直与科罗拉多州的医疗系统和培训项目保持着合作关系。它还拥有其他一些项目所不具备的丰富内部资源，包括多名经验丰富的医疗主管和拥有硕士学位的临床医生。此外，不同州的PHP在监管环境、资金来源以及提供保密医疗服务的能力方面也存在差异。这些差异可能会影响因破坏性行为而被转介的案例数量和类型，进而限制我们的研究结果在其他PHP中的适用性。尽管如此，本文中介绍的CPHP的破坏性行为案例仍可为其他处理医疗领域破坏性行为的PHP和机构提供参考。结论破坏性行为的根源可能涉及多种内在、人际和环境因素，但目前解决此类问题的方法主要集中在通过教育和辅导来改变行为本身，同时也会关注可能促成该行为的职场环境。对于那些被转介到科罗拉多州级医生健康项目的医疗提供者，我们发现了许多可能导致或表现为破坏性行为的潜在问题，包括精神疾病、健康问题、压力、人格缺陷以及工作环境。通过彻底的评估和收集相关资料，可以明确每例破坏性行为背后可能存在的复杂因素。了解这些因素有助于制定出兼顾各种共存因素和破坏性行为的多元化、个性化治疗方案。Sarah R. Early|Amanda L. Kimmel|Joyce M. Davidson|Laura F. Martin|Michael H. Gendel|Doris C. Gundersen|Scott A. Humphreys