妊娠期间通过硬膜外导管使用鞘内荧光素修复颅底脑脊液漏：一例报告

《Journal of Head and Neck Anesthesia》：Use of intrathecal fluorescein administered through an epidural catheter for repair of a skull base CSF leak during pregnancy: A case report

　　

我们介绍了一名35岁的孕妇，她已怀孕9次，分娩5次，目前在孕22周时因存在再次感染的风险而需要接受颅底脑脊液泄漏的手术修复。为更清晰地显示泄漏部位，医生给其使用了鞘内荧光素。通常情况下，这种检查是通过放置腰椎引流管来进行的，但由于该患者之前使用腰椎引流管出现过硬膜穿刺后头痛的情况，因此她希望术后不要放置腰椎引流管，而且考虑到能够更清晰地看到泄漏部位，认为无需长时间放置腰椎引流管。于是，在患者清醒状态下，医生在L4-L5水平的蛛网膜下腔置入了硬膜外导管，然后在缓慢、低剂量注入荧光素后立即将其取出。我们认为，与较大的腰椎引流管相比，直径较小的硬膜外导管在L4-L5水平的蛛网膜下腔使用，发生硬膜穿刺后头痛的风险更低。此外，这种方法还能让医生在患者清醒状态下监测手术过程中的神经功能变化。该病例证明了将硬膜外导管置入蛛网膜下腔以注入荧光素是一种可行的方法。未来还需要进一步研究，以确定这种方法是否真的能降低风险，包括硬膜穿刺后头痛的风险，相较于常规的腰椎引流管方法。

病例报告与讨论

一名35岁的ASA III级女性，因近期患有细菌性脑膜炎且正处于妊娠期，前来接受右侧迷路旁手术，以修复反复出现的颅底脑脊液泄漏。5年前，她曾因小脑桥角前庭神经鞘瘤接受过右侧迷路旁切除术，术后出现了脑脊液鼻漏，尽管多次修补仍无法解决。在本次手术前6周，她因肺炎链球菌引起的细菌性脑膜炎住院接受抗生素治疗；她持续的脑脊液泄漏很可能成了细菌侵入中枢神经系统的途径。手术时，她已经怀孕22周，孕期存在宫内生长受限的问题，而且在手术前1个月还发生过一次导致肋骨骨折的轻微车祸。虽然理想情况下应等到分娩后再进行手术，但她持续的脑脊液泄漏以及持续的感染风险使得尽快进行手术修复变得十分必要，以避免进一步的感染并发症，如颅内脓肿或再次发生脑膜炎。医生计划通过鞘内注射荧光素来帮助在手术中定位脑脊液泄漏部位。本报告遵循CARE指南撰写病例报告。已获得患者的书面同意，允许发表该病例报告及相关照片。

通常情况下，鞘内荧光素是通过腰椎引流管注入的，但该患者之前使用腰椎引流管时出现过硬膜穿刺后头痛的情况，因此拒绝在本次手术中使用腰椎引流管。于是，我们在手术室里，当着患者的面，使用麻醉团队熟悉的设备，并通过标准的ASA监测仪密切观察，将硬膜外导管置入L4-L5水平的蛛网膜下腔。这种在患者清醒状态下将硬膜外导管置入蛛网膜下腔的方法，在产科麻醉中已被证实可用于处理意外硬膜穿刺的情况。我们认为，与直径较大的腰椎引流管相比，直径较小的17号Tuohy硬膜外导管在蛛网膜下腔使用，发生硬膜穿刺后头痛的风险更低。另外，我们也考虑过使用脊柱针进行腰椎穿刺，然后通过直径更小的通道注入荧光素。不过，经过与耳鼻喉科团队的讨论，他们认为还是通过10分钟的时间逐步注入荧光素更为安全，因为要在整个过程中保持脊柱针的位置稳定是不太现实的。

在患者清醒并坐在手术台上的情况下，我们采用正中入路，在L4-L5水平用17号Tuohy针进入蛛网膜下腔，确认有脑脊液流出后，再插入19号硬膜外导管，随后拔出针头。我们在10分钟内将10毫克荧光素溶解在10毫升生理盐水中并注入体内，同时持续监测患者的神经功能变化。为了便于药物在颅内扩散，我们让患者采取右侧卧位。患者对注射反应良好，硬膜外导管在患者转为仰卧位之前就被取出了。之后，我们给患者实施了全身麻醉，并插入气管插管。手术过程中，荧光素帮助我们准确找到了脑脊液泄漏的位置，从而顺利完成了手术，并使用了脂肪移植进行修复（图1）。术后，患者恢复良好，没有出现硬膜穿刺后头痛的情况，于术后第2天出院，且没有脑脊液泄漏的迹象。不幸的是，患者在分娩期间用力时，脑脊液鼻漏又出现了，因此需要再次进行手术修复。

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图1

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通过鞘内注入绿色荧光素，可在手术中观察到脑脊液的位置。

讨论

持续性的脑脊液泄漏是迷路旁前庭神经鞘瘤切除术后的常见并发症，发生率约为9.5%¹。这类泄漏通常表现为鼻漏，长期存在还可能导致慢性头痛和脑膜感染。虽然有些病例可以通过保守治疗控制，但多数情况下仍需手术修复。鞘内荧光素常被用于辅助修复颅底前部的脑脊液泄漏，但在颅底侧部泄漏的修复中则较少使用。荧光素是一种染料，注入蛛网膜下腔后会照亮脑脊液，从而帮助确定和定位泄漏部位。通常在手术前通过腰椎引流管或腰椎穿刺来注入荧光素。腰椎引流管一般是在全身麻醉后放置的，根据具体的病因以及对颅内压升高的担忧程度，会保留1到3天²。这样不仅可以监测颅内压，还能排出脑脊液，一旦出现荧光素毒性，还可以将其排出体外。硬膜穿刺后头痛是放置腰椎引流管时的常见并发症，其在接受内镜鼻内颅底手术的患者中的发生率为2.8%³。在妊娠期间，如果分娩时发生意外硬膜穿刺，超过50%的妇女会出现硬膜穿刺后头痛的情况⁴。理论上，使用17号Tuohy硬膜外针进行腰椎穿刺，由于直径较小，比使用14号Tuohy针放置腰椎引流管更能降低硬膜穿刺后头痛的发生风险；不过，目前还需要更多的系统性研究来验证这一观点是否成立。而使用25–27号的脊柱针进行腰椎穿刺，其发生硬膜穿刺后头痛的风险可能更低；但目前还没有直接比较这两种方法在妊娠患者中的效果的研究，而且使用脊柱针时，需要在整个注射过程中保持针头位置不变，患者也必须保持静止状态。虽然过去认为快速注入鞘内荧光素会导致癫痫发作，但最新的研究表明，这种风险更多取决于剂量，而非注入速度⁵。

结论

鞘内荧光素有助于在修复颅底脑脊液泄漏时确定和定位泄漏部位。虽然通常是通过较大的腰椎引流管注入荧光素，但本病例表明，使用较小的硬膜外导管并在注入荧光素后立即取出，同样可以有效地显示颅底脑脊液泄漏的位置。对于那些不需要通过腰椎引流管进行术后监测的患者来说，这种方法可能更为合适。我们认为，与放置腰椎引流管相比，使用直径较小的硬膜外针进行硬膜穿刺，能降低发生硬膜穿刺后头痛以及术后腰椎泄漏的风险。在患者清醒状态下放置导管，还能让我们更及时地了解手术过程以及荧光素注入带来的神经功能变化。虽然该病例证明了这种方法的可行性，但仍然需要进一步研究，以确定它是否真的能比在全身麻醉下使用常规腰椎引流管的方法，更好地降低硬膜穿刺后头痛或神经损伤的风险。