综述：代谢与减重手术的最新进展：减重与代谢健康治疗策略的叙述性综述

《Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity》：Recent Advances in Metabolic and Bariatric Surgery: A Narrative Review of Therapeutic Strategies for Weight Loss and Metabolic Health

　　

代谢与减重手术（MBS）在肥胖及相关代谢紊乱的管理中扮演重要角色，尤其适用于符合既定手术标准的患者。该领域已从开放手术过渡到腹腔镜手术，当前格局包括多种具有不同疗效-风险特征的手术方式。除袖状胃切除术（SG）等既定手术外，较新的方法——如内镜下代谢干预和机器人辅助平台——正在评估其可行性、安全性、学习曲线及潜在结局获益。然而，关于长期持久性、并发症模式、修正手术、患者选择、成本效益等关键问题仍存争议。为梳理这些进展，研究人员筛选了截至2026年3月10日的PubMed文献，使用“代谢与减重手术”和“袖状胃切除术”等术语，并优先参考国际肥胖与代谢病外科联盟（IFSO）及高级别证据（如可用）。随后，研究人员综合了手术技术演变、适应症与并发症、未解决的挑战以及未来方向等方面的发现，包括人工智能（AI）和机器学习（ML）如何支持围手术期风险预测和个体化治疗计划。本工作旨在支持临床医生制定个体化MBS计划，并指导未来研究重点。

论文主体部分总结如下：

**引言**
肥胖是全球可预防发病率和卫生系统负担的主要驱动因素。世界卫生组织估计，2022年全球每8人中就有1人肥胖，43%的成年人超重，16%肥胖（身体质量指数（BMI）≥30 kg/m²），2024年约有3500万5岁以下儿童超重。肥胖被归类为一种由复杂生物学和环境相互作用引起的慢性、复发性疾病，过量的脂肪组织增加2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）及某些癌症的风险。对于符合条件的患者，当强化生活方式干预和药物治疗未能实现充分或持久的减重时，代谢与减重手术（MBS）是长期减重最具循证依据的选择。MBS主要通过手术特异性改变胃肠道解剖结构和神经激素信号发挥作用，并可改善或缓解T2DM、高血压（HTN）和OSA等肥胖相关合并症。MBS可减少糖尿病患者的药物需求并缩短并发症相关住院时间，从而减轻经济负担。值得注意的是，接受MBS的肥胖患者死亡率降低49.2%，预期寿命延长6.1年，凸显其在肥胖治疗中的独特优势。然而，手术技术的快速演进，加之关于长期持久性、并发症模式、修正手术、患者选择和成本效益等未解决的问题，促使需要一份全面、最新的综合证据综述。本叙述性综述旨在系统梳理MBS的最新进展，比较既定手术与新兴手术的疗效和安全性，识别关键临床挑战，并强调未来研究方向以指导个体化治疗计划。

**材料与方法**
本叙述性综述按照系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南进行报告。在PubMed数据库中进行针对性文献检索，覆盖从数据库建立至2026年3月10日的所有相关记录。研究人员结合了MeSH标题和自由文本关键词，涵盖该领域及主要手术方式，包括“代谢与减重手术、减重代谢手术、袖状胃切除术、Roux-en-Y胃旁路术、单吻合口胃旁路术、胆胰转流并十二指肠转位术、单吻合口十二指肠-回肠旁路并袖状胃切除术、袖状胃切除术并转位二分术、单吻合口袖状回肠旁路术、内镜下十二指肠-空肠旁路衬管、机器人辅助代谢与减重手术及修正性减重代谢手术”。在综合证据时，优先考虑国际肥胖与代谢病外科联盟（IFSO）指南及高级别临床证据（随机对照试验、荟萃分析和大规模多中心队列研究）。纳入标准：1. 聚焦MBS手术技术、减重疗效、代谢结局、并发症及新兴技术的临床研究、系统评价、荟萃分析及高质量叙述性综述；2. 研究人群为接受MBS的肥胖及相关代谢紊乱患者；3. 英文发表的文章；4. 可提取疗效、安全性或长期预后数据的研究。排除标准：1. 病例报告及少于10例的小样本研究；2. 基础实验研究和动物研究；3. 无完整全文数据的会议摘要；4. 重复发表及患者队列重叠的研究。两名研究人员独立完成文献筛选（标题/摘要筛选和全文筛选两个阶段），分歧通过讨论或咨询第三位资深研究人员解决。初步数据库检索获得1328篇相关记录，去除316篇重复记录后，1012篇进入标题/摘要筛选，排除797篇后，215篇进入全文评估，最终排除37篇（原因包括核心结局数据不足16篇、小样本12篇、非临床基础研究9篇），共纳入178篇文章，包括89篇队列研究、23篇随机对照试验、34篇系统评价/荟萃分析、18篇注册研究及14篇技术创新/专家共识。

**代谢与减重手术（MBS）发展历史回顾**
**早期手术方法**：早期观察到肠管缩短患者可减重，推动了首次针对肥胖的吸收不良性手术。1952年Henrikson报告了早期针对肥胖的小肠切除术（切除105 cm）。空肠回肠旁路术通过排除大量小肠段与营养物接触，实现显著早期减重，但长期随访显示严重不良反应（如深度吸收不良和代谢并发症），导致该术式逐渐被淘汰，转向更安全的技术和更严格的适应症。
**手术技术演进与进展**：MBS从早期高风险手术发展为更标准化、安全性更高的术式。1970年代，Griffen通过引入胃残端与空肠之间的Roux-en-Y吻合推进了胃旁路术。2000年代初，腹腔镜平台的广泛应用使许多减重手术转向微创方式，减少入路创伤并缩短恢复时间。当代实践包括腹腔镜袖状胃切除术（LSG）、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、单吻合口胃旁路术（OAGB）、胆胰转流并十二指肠转位术（BPD/DS）、单吻合口十二指肠-回肠旁路并袖状胃切除术（SADI-S）、袖状胃切除术并双通道吻合术（SG-TB）。近年来，单吻合口袖状回肠旁路术（SASI）作为较新的MBS选择被引入，扩大了治疗肥胖及相关代谢疾病的手术集合。

**手术方法概述**
**袖状胃切除术（SG）**：SG是目前全球最常实施的减重手术之一。1990年代初作为BPD/DS分阶段策略的第一阶段引入，1999年首次实施LSG，2008年SG被确认为独立减重手术。SG切除胃大弯和胃底，保留幽门，限制食物摄入。适应症符合国际指南：BMI≥35 kg/m²（无论合并症）；BMI 30.0–34.9 kg/m²合并代谢疾病；亚洲人群BMI≥27.5 kg/m²；适当选择的儿童青少年。术后体重变化呈非线性轨迹，初始快速减重期通常持续12–18个月，1年时%EWL约52.0%，%TWL约30.1%。10年随访显示BMI降低33.24%。代谢监测：高血压改善，收缩压平均降低10–15 mmHg，舒张压降低5–10 mmHg；血脂改善（TC、LDL-C、TG下降，HDL-C升高）。合并症缓解率：HTN 89.5%，T2DM 95.5%，脂肪肝82.6%，高脂血症81.7%，OSA 61.7%。并发症：早期并发症包括出血（1.0–3.0%）、吻合口漏（0.5–2.5%）、恶心呕吐（30.0–50.0%）；新发胃食管反流病（GERD）为最常见长期并发症（20–40%）；胆结石发生率16.3%。营养监测：铁缺乏约14%，维生素B₁₂缺乏约5.3%，维生素D缺乏25%。
**Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）**：RYGB从开放手术演进为腹腔镜标准术式，通过创建小胃囊和绕过长段小肠限制食物摄入并减少吸收。适应症：BMI≥40 kg/m²或≥35 kg/m²伴严重肥胖相关并发症；也可用于SG后减重失败或并发症（如顽固性GERD）的修正手术。体重变化：1年%EWL 68.5%，2年65.2%；%TWL优于SG（1年28.4% vs 23.0%）；5年%TWL 21.7%。代谢监测：85%患者T2DM改善或缓解，84.8% HTN，81.1% HLD；糖尿病完全缓解率5年45.2%，10年28.7%。并发症：30天主要并发症率27.51%；长期并发症包括内疝（2–6%）、边缘溃疡（8–12%）；吻合口漏为最严重早期并发症；倾倒综合征发生率10–50%。营养监测：铁、维生素B₁₂、钙缺乏风险高；10年随访铁缺乏率41.0%，维生素B₁₂缺乏率8.5%，维生素D缺乏率35.8%。
**单吻合口胃旁路术（OAGB）**：1997年由Robert Rutledge首次提出，最初称为迷你胃旁路术。OAGB创建较小胃囊，绕过空肠形成150–200 cm胆胰管段，行端侧胃空肠吻合。适应症：BMI≥40 kg/m²或≥35 kg/m²伴T2DM、HTN、HLD或OSA。体重变化：1年%EWL 85.2%（优于RYGB的78.5%）；%TWL 1年>30%，5年维持在25–30%。代谢监测：T2DM完全缓解率>80%，部分缓解率>90%；合并症缓解率：T2DM 94%，HTN 94%，HLD 96%，OSA 90%。并发症：5年总体并发症率4.5–10.3%；胆汁反流为特征性并发症（约12.5%）；吻合口漏1.2–2.8%；吻合口溃疡1.8–3.5%。营养监测：钙、叶酸、维生素D/B₁₂、铁、锌缺乏；严重营养不良需住院者约0.9%，胆胰管臂>150 cm时风险显著升高。
**胆胰转流并十二指肠转位术（BPD/DS）**：起源于1970年代Scopinaro描述的BPD，1990年代Marceau和Hess改良保留幽门并引入十二指肠转位。BPD/DS先做SG，保留100–150 mL胃容量，离断空肠后与十二指肠第一段吻合，胆胰管与回肠吻合（共同通道100 cm）。适应症：超级肥胖（BMI>50 kg/m²）；BMI≥40 kg/m²伴严重代谢疾病。体重变化：1年%TWL 43.22%，%EWL 100.11%；3年%EWL 67.4%（优于SG和RYGB）；10年%EWL>70%。代谢监测：T2DM完全缓解率10年78.4%（优于SG和RYGB）；基线HbA1c 8.2%降至10年5.8%。并发症：30天主要并发症率3.8–15.2%；十二指肠残端漏1.2–2.8%；吻合口漏1.5–3.2%；腹腔内出血1.8–4.1%；切口感染2.3–5.6%；十二指肠-回肠吻合口狭窄3–7%；胆汁反流性胃炎15–25%；倾倒综合征8–15%。营养监测：1年白蛋白缺乏16.7%，铁缺乏16.7%，锌缺乏50%，贫血8.3%，维生素A缺乏58.3%，维生素E缺乏50%，无症状胆结石0%升至41.7%。
**单吻合口十二指肠-回肠旁路并袖状胃切除术（SADI-S）**：2007年由Sánchez-Pernaute等首次提出，旨在简化传统BPD/DS。SADI-S先做SG，再在Treitz韧带远端250–300 cm处行十二指肠-回肠端侧吻合，保留幽门功能。适应症：严重肥胖（BMI≥50 kg/m²）、多种代谢紊乱、其他减重干预失败；SG后减重失败或复胖的修正手术。体重变化：12个月%EWL 78.7%，%TWL 36.8%；5年%TWL约33.67%，%EWL约72.88%。代谢监测：合并症缓解率：T2DM 75.8%，HTN 61.2%，HLD 60.4%，OSA 71.9%。并发症：30天并发症率2.6–11%；疝0–0.57%；狭窄0.3%；胆结石7.7%；倾倒综合征10–15%；胆汁反流8–12%。营养监测：铁缺乏率35–45%，维生素B₁₂缺乏率25–30%；蛋白质-能量营养不良5–8%，需每日蛋白质摄入≥60 g。
**袖状胃切除术并转位二分术（SG-TB）**：2004年首次提出，旨在减少RYGB或BPD/DS的营养损失和吸收不良问题。SG-TB先做标准SG，再在胃窦与回肠末端建立吻合，形成双通道系统。适应症：年龄18–65岁任何BMI；BMI≥50 kg/m²；GERD、减重失败、糖尿病控制不佳的替代选择。体重变化：1年%EWL 78.2%（优于SG的60–70%）；5年%EWL 65.4%，7年61.8%。代谢监测：T2DM完全缓解率79.2%，改善率8.7%；OSA缓解率91%，HLD 70%，HTN停药率72%。并发症：2年总体并发症率10.2%；早期并发症（30天）6%，包括吻合口漏、出血、梗阻；晚期并发症包括胆结石（21.9%）、切口疝（3.1%）、粘连性肠梗阻（2.4%）、狭窄（2.3%）、溃疡（0.07%）。营养监测：5年铁缺乏12.4%，维生素B₁₂缺乏8.7%，维生素D缺乏15.3%；约15–25%患者至少一种微量营养素缺乏。
**单吻合口袖状回肠旁路术（SASI）**：2016年由Tarek Mahdy教授基于胃旁路术和Santoro手术提出。SASI在SG后行胃底与回肠末端单吻合（距回盲瓣250–300 cm），SAS-J则为袖状胃与空肠吻合（距Treitz韧带200–250 cm）。适应症：BMI≥35 kg/m²或BMI≥30 kg/m²伴未控制代谢紊乱；肥胖相关合并症。体重变化：6个月%TWL 63.07%，12个月82.44%，24个月93.21%；单中心12个月%EWL 85.6%，%TWL 42.7%。代谢监测：T2DM缓解率92.67%，HTN 79.06%，HLD 82.64%，OSA 81.04%；多中心研究显示SASI的T2DM缓解率高于SG和OAGB。并发症：Clavien-Dindo I级4.8%，II级6.0%，IIIb级2.4%；吻合口狭窄、口溃疡、胆结石（2.5–43.3%）、腹泻（43.3%）、低蛋白血症（23.3%）；胆汁反流率37.5%（无Braun吻合），Braun吻合后显著降低。营养监测：铁缺乏率高达70%，维生素D缺乏>63.3%，维生素B₁₂缺乏6.6%；低蛋白血症常见。

**减重代谢手术新进展**
**手术技术创新**：内镜下减重与代谢治疗扩展了微创选择。内镜下十二指肠-空肠旁路衬管（EDJBL）为代表性内镜治疗，通过胃镜放置覆膜套管至十二指肠和上段空肠，使食物直接进入空肠，绕过十二指肠和上段空肠，减少能量吸收并调节肠促胰岛素分泌。适应症：年龄18–65岁，BMI>24 kg/m²；严重肥胖合并症需MDT讨论后谨慎实施。荟萃分析显示，装置保留（9.2±3.1）个月后，%TWL 18.9%，%EWL 36.9%；12个月后维持减重10.7 kg。随机对照试验显示EDJBL组12个月%TWL高于对照组（10.6% vs 5.4%），但去除后12个月无显著差异。EDJBL曾因肝脓肿发生率3.5%终止试验，后经改良重启，尚未获FDA批准，但中国NMPA已批准用于临床减重，短期研究显示%TWL 8.7–8.9%，%EWL 34.4–47.9%，安全有效。
**机器人辅助代谢与减重手术（RAMBS）**：自1999年首次报道机器人用于减重手术，RAMBS逐渐普及，2015–2018年使用率几乎翻倍。机器人提供三维视觉、高灵巧性和精确度，减少生理震颤，克服厚腹壁对trocar的扭矩限制。RAMBS在90天内死亡率较低，但手术时间较长，尤其在学习曲线初期。极端肥胖患者（BMI>60）术后并发症率<10%。RAMBS成本较高，但随着经验积累和材料价格下降，成本将降低。2015–2020年，RAMBS并发症率、住院时间和手术时长均显著下降，显示出日益安全的选择。

**局限性**
**RAMBS面临的挑战**：机器人手术仍需第一助手；手术时间较长（设备设置和对接时间）；全国性分析显示吻合口或钉线漏、伤口感染和延迟出院发生率高于腹腔镜手术；学习曲线较陡峭，需专门培训。腔镜与机器人手术之间存在技能交叉效应，经验丰富的腹腔镜医师可更快掌握机器人技术。新技术的采用需标准化分步培训路径，整合模拟训练、虚拟现实和病例讨论，以缩短达到可靠熟练度的时间。
**修正性减重代谢手术（RMBS）面临的挑战**：RMBS实施频率增加，2012–2021年美国修正病例比例从6.1%升至16.3%。修正指征以减重不足或复胖为主（40–60%），其次为手术特异性并发症或持续代谢疾病。与初次手术相比，修正手术技术更复杂，手术时间更长，短期风险更高（90天并发症率8.2% vs 15.6%，再入院率4.1% vs 9.3%）。低白蛋白血症与术后并发症增加相关，凸显术前营养评估的重要性。不同中心在修正指征、术式选择和围手术期路径上存在显著差异。

**未来方向**
**精准医学在MBS中的应用**：精准医学利用患者特异性生物标志物、基因组信息及其他多组学谱个体化选择术式和术后管理。2015–2025年间，多组学研究（基因组学、代谢组学、微生物组学）有助于将肥胖表征为异质性代谢紊乱，预测不同手术获益。肠道微生物组调节是MBS改善代谢的关键机制，RYGB和SG可诱导快速持续的菌群组成变化，增加有益菌（如Akkermansia muciniphila和Faecalibacterium prausnitzii），减少促炎菌种，改善肠道屏障功能、短链脂肪酸产生和胆汁酸代谢。
**人工智能与机器学习研究热点**：AI和ML在MBS中的应用集中于手术规划、风险预测、术后并发症监测和长期结局评估。机器学习算法整合多模态数据构建个体化预测模型。虚拟现实/增强现实模拟器用于手术技能培训，AI导航用于术中指导。深度学习模型用于术后并发症风险预测（如吻合口漏、出血、静脉血栓栓塞），但多数研究为回顾性，需外部验证。自然语言处理方法可从手术记录和病理报告中提取结构化字段。风险分层术后护理方案可显著降低主要不良事件发生率。

**结论**
MBS是肥胖及相关代谢疾病的有效干预措施，对体重和合并症（T2DM、HTN、HLD）具有可重复的获益。SG仍是基准术式，但OAGB、SG-TB和SASI等新术式日益纳入讨论。微创技术成熟改善了早期术后结局（30天内并发症减少、住院时间缩短、耐受性提高）。长期随访（≥5年）支持获益的持久性，但部分患者出现体重逐渐反弹和代谢反应维持困难。抗肥胖药物作为减重稳定后的辅助手段日益受到关注。修正手术作为补救选项，但缺乏统一的国际标准。加速康复外科（ERAS）方案使早期并发症率降低20–30%，住院时间缩短1–2天。未来趋势倾向于个体化决策，利用患者特征和代谢/遗传学预测结局，同时内镜治疗和代谢调节装置拓宽了治疗范围。对于SADI-S和SASI等新单吻合术式，迫切需要10年随访数据以全面评估其长期减重持久性、代谢获益持续性和并发症特征。