一例采用“禁食+奥曲肽”治疗放疗后乳糜性腹水的病例报告

《Medicine: Case Reports and Study Protocols》：A case report on post radiotherapy chylous ascites treated with “fasting + octreotide”

　　病因分析：乳糜性腹水是一种罕见疾病，其形成原因是胸导管、腹部淋巴管及其分支受到压迫或阻塞，或是因外伤导致乳糜液渗漏到腹腔内。治疗方法包括饮食调整、穿刺引流、药物治疗以及手术治疗等。

患者担忧：本文介绍了一例55岁男性患者的详细病例，该患者因腹胀入院。

诊断结果：通过腹腔穿刺确诊，穿刺液呈乳白色，甘油三酯水平高达264毫克/分升，符合乳糜性腹水的特征。

治疗措施：为缓解腹水症状，我们采用了腹膜穿刺引流、使用利尿剂、禁食以及皮下注射奥曲肽等方法。

治疗效果：最初的腹腔穿刺和利尿剂治疗并未见效。但在采用禁食、肠外营养以及皮下注射奥曲肽联合治疗后，腹水显著减少，液体从乳白色转为清澈透明。

经验总结：此病例表明，禁食、肠外营养与奥曲肽联合治疗在控制乳糜性腹水方面具有潜在疗效。

1. 引言
乳糜性腹水是一种罕见的临床表现，其形成是由于胸导管、腹部淋巴管及其分支受到压迫或阻塞，或是因外伤导致乳糜液渗漏到腹腔内。这类腹水通常呈乳白色，且甘油三酯水平超过200毫克/分升[1]，其主要成因包括肿瘤、外伤、手术以及感染[2]。鉴于该病的死亡率较高，及时诊断和治疗至关重要。禁食和肠外营养能够阻止乳糜液的生成，而奥曲肽作为生长抑素的合成八肽衍生物，可通过作用于淋巴管和胃肠道血管来降低门脉压力，减少淋巴液流失。多项研究证实奥曲肽对治疗乳糜性腹水有积极作用[3]。本文报告一例因放疗引发的继发性乳糜性腹水病例，通过短期肠外营养结合奥曲肽治疗取得了良好效果。

2. 病例报告
患者信息：一名55岁男性，因“五年前胆囊癌手术后一个月出现腹胀”入院。他有高血压病史。2018年12月，他接受了胆囊、肝脏IVB和V段、肝门及胰腺周围淋巴结清扫、肝外胆管切除以及胆总管空肠吻合术等胆囊癌根治手术。之后他又接受了2个周期的腹腔内化疗（顺铂+5-氟尿嘧啶）和4个周期的静脉注射奥沙利铂化疗，随后又口服卡培他滨6个月。2022年3月，他因肝门、胰头淋巴结及胃窦淋巴结病变再次接受吉西他滨+奥沙利铂化疗，但由于对奥沙利铂过敏，改为吉西他滨+替加氟治疗。经过6个周期的治疗后，他继续接受替加氟维持治疗直至2023年8月。化疗结束后，他还接受了针对肝门及胰头淋巴结的高剂量立体定向放射治疗。2024年7月，正电子发射断层扫描提示肿瘤复发。2024年8月1日，左侧锁骨上淋巴结活检显示为转移性腺癌。2024年8月11日至9月21日，他接受了尼伏鲁单抗与白蛋白紫杉醇联合治疗。从2024年10月14日起，他又开始接受度伐利尤单抗与安洛替尼的靶向免疫治疗。最近，他还接受了腹部淋巴结放射治疗（具体细节不详）。他因腹胀入院时，体重为58公斤（BMI为18.9），过去2个月内有6公斤的 unintentional weight loss。体检可见肌肉萎缩及皮下脂肪减少的迹象。

体格检查与实验室检测：入院时可见腹胀，但无压痛或反跳痛。肝脏和脾脏无法触及，墨菲征阴性，而移动性浊音阳性。实验室检测显示血液计数、凝血功能及肿瘤标志物均存在异常。腹部超声显示有大量腹水（下腹部前后最大直径达77毫米）。腹腔穿刺抽出的液体呈乳白色（见图1），后续检测确认为乳糜性腹水，甘油三酯水平为2.98毫摩尔/升（264毫克/分升）。

图1. 2024年11月4日穿刺针中的乳糜性腹水液。

治疗与结果：2024年11月4日首先进行了腹腔穿刺，但症状并未明显改善。从11月7日开始，患者每8小时接受一次奥曲肽皮下注射，同时进行禁食，并通过静脉补充氨基酸、葡萄糖及电解质。到11月9日，患者表示腹胀有所减轻，腹水生成速度也变慢。通过持续禁食、肠外营养以及奥曲肽注射，腹水显著减少，到11月10日时液体已从乳白色转为清澈透明（见表1）。11月12日患者出院，医生建议其采用高蛋白、低脂肪饮食，并根据情况定期复诊。

表1. 治疗后第1天与第7天的腹水指标

| 腹水检测项目 | 第1天结果 | 第7天结果 | 正常值范围 |
|--------------|----------|----------|------------|
| 外观 | 浑浊 | 清澈 | 清澈/乳白色/清澈 |
| Rivalta试验 | 3++ | ? | — |
| 甘油三酯（毫摩尔/升） | 2.98 | 1.84 | 0–1.7 |
| 乳糜试验 | + | ? | — |
| 葡萄糖（毫摩尔/升） | 6.94 | 6.22 | 3.6–5.5 |
| 蛋白质（克/升） | 18.8 | 15.6 | 0–25 |
| LDH（单位/升） | 71 | 74 | 109–245 |

LDH为乳酸脱氢酶，TG为甘油三酯。

3. 讨论
乳糜性腹水是一种罕见病症，其形成是由于富含脂质的淋巴液渗漏到腹腔内。原发性乳糜性腹水较为少见，通常由淋巴管畸形、缺失或狭窄引起[4,5]。继发性乳糜性腹水的病因则更为多样，包括淋巴管因外伤或手术受损、肠系膜淋巴结结核或结核性腹膜炎等感染性疾病，以及肿瘤或纤维化导致的淋巴管阻塞[6]。需要认识到其病因的复杂性。在发达国家，最常见的病因是肝硬化和恶性肿瘤，其次是腹部手术造成的医源性损伤，尤其是妇科和肝胆肿瘤领域的淋巴结清扫术[2]。有研究指出，他们所研究的病例中超过80%为术后病例，这凸显了精湛的手术技巧和淋巴管保护的重要性[7]。而在发展中国家，结核病和丝虫病更为常见。

乳糜性腹水可引发腹痛、恶心、呕吐和腹胀等腹部症状。此外，乳糜性腹水中含有丰富的营养物质和免疫球蛋白[8]。乳糜液的丢失会导致脱水、营养不良、疲劳、食欲减退、电解质失衡以及免疫功能下降等全身性症状。在严重情况下，还可能影响呼吸和循环功能。据报道，乳糜性腹水的死亡率高达40%至70%[2]，因此及时诊断和治疗极为重要。创伤性乳糜性腹水多由腹部淋巴结清扫术、腹膜后淋巴结清扫术或放射治疗所致。此类腹水往往迅速形成，导致严重腹胀，甚至压迫膈肌，引起呼吸困难。

乳糜性腹水的诊断需结合临床病史、症状、影像学检查及实验室检测。确诊依据是腹腔穿刺显示甘油三酯水平大于110毫克/分升（1.24毫摩尔/升），而大于200毫克/分升（2.26毫摩尔/升）的数值更具诊断特异性[9]。除了生化检测外，淋巴显像也是一种重要的无创手段，可用于确定淋巴液泄漏或阻塞的位置。对于复杂病例，动态增强磁共振淋巴管造影是一种先进的成像技术，能够实现高分辨率、实时显示中枢淋巴管结构及泄漏点，对制定治疗方案具有重要价值[10]。该患者的腹水是在放疗后出现的，并且发展迅速，这说明腹腔淋巴结放疗导致了淋巴管损伤。根据相关文献，一般认为腹水中甘油三酯含量大于200毫克/分升可支持乳糜性腹水的诊断，而低于50毫克/分升则可排除该诊断[11,12]。此外，乳糜性腹水的典型特征还包括：呈乳白色，比重在1.012至1.018之间，pH值为7.4，Susan III染色或乙醚试验呈阳性；脂肪含量大于20克/升；组织蛋白电泳可见乳糜微粒带；所有细菌培养均为阴性[13]。虽然乳白色是乳糜性腹水的典型特征，但并非所有病例都如此；如果患者处于禁食状态或存在其他合并症，腹水也可能呈现浆液性或血性。该患者经穿刺引流后的腹水呈乳白色浑浊状，这是乳糜性腹水的典型外观。其甘油三酯检测值为2.98毫摩尔/升，明显高于正常值（0–1.7毫摩尔/升），换算后为264毫克/分升，且乳糜定性试验呈阳性。这些常规生化检测结果均符合乳糜性腹水的诊断标准。

乳糜性腹水的治疗采取分级策略，从保守治疗逐步过渡到侵入性干预，具体方案取决于病因及病情严重程度。通常可选择饮食治疗、药物治疗、穿刺引流及手术治疗等方法。保守治疗仍是治疗的基石。饮食治疗要求摄入低脂肪、低钠、中链甘油三酯、高蛋白、多种维生素的饮食，必要时还可采用全肠外营养[14–16]。日常饮食中的主要脂肪成分是长链甘油三酯，这类脂肪会通过肠道淋巴管进入胸导管，进而进入静脉系统；而中链甘油三酯则可直接进入门静脉系统。因此，摄入中链甘油三酯可减少乳糜液的生成，全肠外营养则能完全避免乳糜液的产生[17]。目前，中国多数医院采用禁食和肠外营养的治疗方法。一些能够抑制消化液分泌的药物，如生长抑素和奥曲肽，在普通外科领域也被广泛使用[18]。生长抑素可减少肠道腔内及肠道吸收的液体量，从而降低肠道淋巴液的生成，同时还能通过抑制正常肠道淋巴管中的特定受体来减少淋巴液的分泌[19]。越来越多的证据表明奥曲肽也具有显著疗效，其作用机制包括三方面：减少内脏血流、抑制胃液、胰液及肠液的分泌，以及直接降低淋巴液流量[20]。奥利司他是一种胃蛋白酶和胰蛋白酶抑制剂，研究表明它能够降低腹水中的甘油三酯浓度，可作为乳糜性腹水的辅助治疗药物[18,21]。此外，还可根据患者的具体情况合理使用抗生素。

如果经过2至4周的保守治疗仍无效，则需考虑更侵入性的治疗方案。对于腹水过多或进展迅速的患者，腹部穿刺引流可缓解腹胀、呼吸困难，并减轻腹膜刺激症状[22]。然而，长期引流或反复穿刺容易导致白蛋白大量丢失，进而引发营养不良、免疫功能下降，增加腹膜炎的发生风险。此时应结合使用利尿剂、低脂肪饮食以及全肠外营养来控制腹水的生成。腹膜静脉分流术虽能有效治疗腹水，但其并发症发生率较高，包括分流管阻塞、弥散性血管内凝血及败血症，因此多用于姑息性治疗。经皮经腹胸导管栓塞或破坏术是一种由介入放射科医生实施的微创手术，适用于对药物治疗无效的高流量淋巴液泄漏病例，临床成功率在60%至80%之间[23]。如果胸导管栓塞不可行，也可尝试对腹膜淋巴管泄漏进行选择性栓塞。

当非手术治疗无效或乳糜性腹水的病因不明确时，可进行开腹手术以明确病因并同时治疗乳糜性腹水。手术方法包括简单缝合结扎、腹股沟静脉旁路移植、自体大隐静脉反向分流术、自体腹水回输术等[24,25]。对于因肿瘤压迫淋巴结或炎症引起的乳糜性腹水，需通过手术切除肿瘤或解除压迫。此外，有研究显示某些中药成分（如黄芪、马鞭草等）能够抑制血管紧张素II的作用，发挥抗炎效果，改善微血管功能障碍，从而减少乳糜性腹水的形成[26,27]。

该患者的腹水属于乳糜性腹水，可能与近期腹腔内的局部淋巴结放疗有关。经过利尿、腹水引流等治疗后，症状并未明显改善。奥曲肽是一种人工合成的生长抑素八肽衍生物，半衰期较长，它能降低门脉压力，作用于淋巴管及胃肠道血管，减少淋巴液流失。通过皮下注射醋酸奥曲肽并结合禁食与肠外营养治疗，第三天患者的症状显著改善，腹水减少，腹胀也有所缓解。第四天对腹水进行引流后，发现液体已从白色乳糜状变为浅黄色透明液体，说明治疗取得了良好效果。

4. 结论
乳糜性腹水是一种由于淋巴系统功能紊乱导致胸导管或肠道淋巴液渗漏到腹腔内的罕见疾病。其诊断依赖于临床病史及腹水分析。在本例中，腹腔淋巴结放疗被认为是导致乳糜性腹水的主要原因。通过禁食、腹腔穿刺、肠外营养及奥曲肽注射联合治疗，可有效减少腹水并改善症状。不过，乳糜性腹水的预后取决于基础疾病的情况，积极治疗原发病对于提高患者的生存率及治疗效果具有重要意义。该病例提升了我们对于乳糜性腹水的理解与诊断能力。作者贡献：概念设计：王翔。数据整理：谢雷、陈星宇。正式分析：谢雷。研究工作：王静静。可视化处理：陈星宇。初稿撰写：王静静。审稿与编辑：王翔。