《Frontiers in Nutrition》：Prognostic value of different sarcopenia assessment methods for mortality in patients with liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis
背景与目的：肌肉减少症在肝硬化患者中常见，并与不良预后密切相关。然而，不同评估方法预测肝硬化患者死亡风险的价值仍存在争议。本研究旨在系统评估不同肌肉减少症测量方法对肝硬化患者死亡风险的预测能力。方法：研究人员在PubMed、Web of Science和Embase中进行了系统检索，以识别评估肌肉减少症与肝硬化患者死亡风险之间关系的研究。主要结局指标为风险比（HR）及其95%置信区间。采用随机效应模型进行荟萃分析，并根据不同评估方法进行亚组分析，包括计算机断层扫描（CT）成像、握力（HGS）、超声（US）和双能X线吸收法（DXA）。结果：共纳入15项研究。总体荟萃分析结果显示，肌肉减少症显著增加了肝硬化患者的死亡风险。在CT评估组中，总体合并HR为2.06（95% CI: 1.65–2.57）。亚组分析显示，骨骼肌指数（SMI）组的HR为1.88（95% CI: 1.50–2.36），腰大肌指数/腰大肌厚度/横向腰大肌厚度（PMI/PMT/TPMT）组的HR为3.19（95% CI: 1.62–6.28）。握力（HGS）组的HR为2.21（95% CI: 1.61–3.05），表明握力降低与死亡风险显著相关。US组的HR为2.11（95% CI: 0.75–5.96），未达到统计学显著性。DXA组的HR为2.38（95% CI: 1.47–3.84）。在对效应估计进行协调后，较低肌肉质量代表不良暴露，表明DXA测得的肌肉质量降低与死亡风险增加相关。不同评估方法的证据强度和一致性存在差异。结论：肌肉减少症与肝硬化患者死亡风险增加相关。在目前可用的评估方法中，CT衍生的测量指标，特别是SMI，在死亡预测方面具有最一致的证据基础。然而，评估HGS、超声和DXA的研究数量有限，阻碍了关于不同方法预后比较性能的明确结论。需要进一步的大规模前瞻性研究来验证替代评估方法的预后价值。未来的研究应建立标准化的肌肉减少症评估标准，以提高肝硬化患者预后评估的准确性。系统评价注册：https://www.crd.york.ac.uk/prospero，标识符CRD420261334377。
1 引言
肝硬化是各种慢性肝病的终末期阶段，其核心病理特征包括弥漫性肝纤维化、假小叶形成和肝内血管增殖，可由病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪性肝病和自身免疫性肝病等多种因素引起。作为一种全球性重大公共卫生问题，肝硬化具有高发病率和死亡率。据统计，全球普通人群中肝硬化患病率为1.3%（约1.12亿例），而中国患病率为1.2%，约有1000万患者。一旦肝硬化进展至失代偿期，患者发生肝性脑病、静脉曲张出血和肝肾综合征等严重并发症的风险增加，导致死亡率显著上升。目前，临床上最常用的肝硬化预后评估系统包括终末期肝病模型（MELD）评分和Child-Pugh分级。这些传统评分系统主要基于肝功能相关指标，虽能一定程度反映患者病情严重程度和预后，但存在局限性，无法全面覆盖所有影响患者预后的关键因素。近年来，随着临床研究的不断深入，身体成分异常（特别是骨骼肌异常）在肝硬化患者预后评估中的作用逐渐受到广泛关注。其中，肌肉减少症作为最常见的身体成分异常类型，已成为肝硬化领域的研究热点。
肌肉减少症是一种以进行性骨骼肌质量丢失、肌力下降和身体功能受损为特征的综合征。尽管其定义仍存在争议，但在肝硬化患者中通常涉及肌肉质量和/或肌肉功能的下降。该病在肝硬化患者中的患病率显著高于一般人群，不同研究报道的患病率在30%至70%之间，取决于诊断工具和肝病严重程度。一项涉及12,827名肝硬化患者的荟萃分析显示，肌肉减少症的总体患病率为44%。重要的是，肝硬化相关性肌肉减少症不仅仅是营养不良的后果，而是慢性肝病相关的代谢紊乱和炎症反应之间复杂相互作用的结果。
肝硬化患者肌肉减少症的发生和发展涉及多种病理生理机制。肝脏解毒功能受损导致的高氨血症促进骨骼肌分解代谢并破坏线粒体功能。慢性系统性炎症通过促炎细胞因子水平升高进一步加速肌肉蛋白质降解并抑制蛋白质合成。此外，支链氨基酸（BCAAs）水平降低和氨基酸代谢紊乱限制了肌肉蛋白质合成所需底物的可用性。最近，肠-肝-肌轴的概念进一步揭示了肠道菌群改变、肠道屏障功能受损和代谢信号失调在骨骼肌消耗和功能下降中的潜在作用。总之，这些机制为将肌肉减少症视为肝硬化的重要预后因素提供了生物学依据。
目前，评估肌肉减少症的临床方法多种多样，各有优缺点。这些方法大致可分为三类：第一，CT扫描，作为肌肉减少症评估的常见参考标准，主要使用骨骼肌指数（SMI）、腰大肌指数（PMI）、躯干肌肉面积（TPMT）等指标定量评估骨骼肌质量，具有高精度和强可重复性。欧洲肝脏研究学会（EASL）和美国肝病研究学会（AASLD）均推荐其作为肝硬化患者肌肉减少症评估的关键工具，且已证实CT识别的肌肉减少症与患者死亡率密切相关；第二，握力（HGS）测量，主要反映肌肉功能，操作简单、无创、成本低，可快速筛查肌肉减少症。近期研究表明，握力甚至可能比肌肉质量更能预测临床结局；第三，超声检查，通过测量肌肉厚度和回声等指标评估肌肉质量和功能，具有无创、便捷、适合床旁使用的优点，适用于无法进行CT扫描的患者。
尽管肌肉减少症已被越来越多地认为是肝硬化的重要预后因素，但在诊断标准、截断值和评估方法方面仍存在显著异质性。以往研究主要单独评估各评估方法，而不同方式是否提供可比的预后信息尚不清楚。特别是，超声和DXA评估在肝硬化人群中的预后价值需要进一步阐明。因此，本系统评价和荟萃分析旨在全面评估不同肌肉减少症评估方法（包括CT、HGS、US和DXA）与肝硬化患者死亡风险之间的关联。本研究不仅旨在确认肌肉减少症的预后意义，还希望比较不同评估方式之间的证据一致性和强度，为临床风险分层和未来肝硬化肌肉减少症评估的标准化提供证据支持。
2 材料与方法
2.1 检索策略与选择标准
本荟萃分析遵循最新的PRISMA指南（2020年），方案已在PROSPERO注册（CRD420261334377）。研究人员系统检索了PubMed、Web of Science、Embase、CNKI和万方数据库，从建库至2025年12月31日，以识别检查各种肌肉减少症测量与肝硬化患者生存结局之间关系的相关全文研究。检索词根据研究主题和医学主题词表（MeSH）精心设计，纳入核心和扩展关键词以提高检索全面性。核心英文关键词包括“liver cirrhosis”、“sarcopenia”和“mortality”，扩展关键词包括“hepatic cirrhosis”、“muscle loss”、“skeletal muscle wasting”、“survival”、“prognosis”、“outcome”、“all-cause mortality”和“liver-related mortality”。检索策略结合主题词和自由词，使用布尔运算符“AND”和“OR”创建组合，并根据各数据库的检索规则调整具体检索式，以确保检索结果的准确性和全面性。例如，PubMed数据库的检索式为：("liver cirrhosis" OR "hepatic cirrhosis") AND ("sarcopenia" OR "muscle loss" OR "skeletal muscle wasting") AND ("mortality" OR "survival" OR "prognosis" OR "death risk")。补充附录1显示了所有纳入数据库的检索策略。
2.2 数据提取与质量评估
研究人员使用标准化数据提取表从每项纳入研究中提取数据。以下信息由两名评审员独立提取：第一作者姓名、发表年份、研究设计、研究地点、纳入和排除标准（补充附录2）、测量肌肉质量或肌肉功能的方法、参与者数量、患者人口学和临床特征（包括年龄、性别、肝硬化病因、随访时间、调整变量和相关结局）。如果相关数据不易获得，则联系作者以获取额外数据和/或澄清。纳入研究的质量也由至少两名作者（XWR和SWX）使用基于纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）的评分独立评估，分歧通过共识或与第三作者（XRB）讨论解决。评估细节见补充附录3。使用GRADE方法评估预后证据（补充表1）。
2.3 统计分析
本研究的统计分析使用R软件进行。所有统计检验均为双侧检验；P < 0.05被认为具有统计学显著性。本研究的主要结局指标是风险比（HR）及其95%置信区间（95% CI）。如果研究直接提供了HR及其95% CI，则提取多变量调整后的HR；否则，根据原始数据计算或从对数转换的HR（logHR）和标准误（SE）推导。由于纳入研究在患者基线特征、肌肉减少症定义和随访时间方面存在差异，使用随机效应模型（DerSimonian–Laird方法）进行荟萃分析。使用I
2和Cochran’s Q统计量评估研究间的异质性。显著异质性定义为Q检验的P值 < 0.10或I
2 > 50%。为了比较不同肌肉减少症测量方法对死亡风险的预测能力差异，将研究分为四组：CT、HGS、US和DXA。在CT评估组内，根据特定肌肉指数（包括SMI、PMI、PMT和TPMT）进行进一步亚组分析。使用χ
2检验比较亚组间差异，以确定不同测量方法之间是否存在统计学显著差异。为确保不同肌肉减少症评估方式中效应估计的解释一致性，所有风险比均已协调，以代表与保留肌肉状态相比，肌肉质量减少或肌肉功能受损相关的死亡风险。对于连续变量，其中较高值表示较好的肌肉状态（例如，DXA衍生的瘦体重指数或超声测量的肌肉厚度），使用倒数方法（HR′ = 1/HR）转换风险比，并相应反转置信区间。进行逐一剔除分析以评估单个研究对总体结果的影响，并验证结果的稳定性。此外，重新分析仅报告多变量调整HR的研究，以最小化混杂因素的影响。当至少有10个独立效应估计可用时，使用漏斗图、Egger回归检验和Begg秩相关检验评估发表偏倚。对于少于10项研究的亚组分析，由于统计效能不足，不进行这些检验。当观察到漏斗图不对称时，进行剪补分析以评估缺失研究的潜在影响。使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估纳入研究的质量，评分基于三个维度：研究选择、可比性和结局评估。总分范围为0至9分，得分≥7分表示研究质量高。
3 结果
3.1 纳入研究的检索特征
在初步检索识别的2,025条记录中，排除了583条重复记录和1,407条不合格记录。在剩余的45篇进行全文筛选的文章中，共纳入15项队列研究，包含5,208名患者的数据。表1总结了本荟萃分析中所有纳入研究的特征。在15项研究中，9项来自亚洲，6项来自非亚洲地区。在15项研究中，8项为回顾性队列研究，7项为前瞻性队列研究。纳入研究的样本量范围为1,624至61例，患者平均年龄范围为50至80.4岁。所有研究均被评为高质量，NOS评分≥7。肌肉减少症评估方法的详细特征和提取的效应估计见补充表3和4。
3.2 研究质量
使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估纳入研究的方法学质量。该量表根据三个标准（选择、可比性和结局评估）评估研究质量，总分范围为0至9。本分析共纳入15项研究；NOS评分显示所有研究得分≥7，表明总体方法学质量高。大多数研究在参与者选择和结局评估方面得分较高，表明参与者来源明确且随访结局评估可靠。在研究组之间的可比性方面，一些研究使用多变量回归模型调整了潜在混杂因素，如年龄、性别、肝病病因或疾病严重程度；然而，少数研究未进行充分调整。偏倚风险评估显示，大多数研究在所有评估维度上表现出低偏倚风险。总体而言，纳入研究的方法学质量良好，研究结果可信度较高。具体NOS评分和偏倚风险评估见图2和补充表2。
3.3 CT评估的肌肉减少症与肝硬化患者死亡风险
本研究共纳入9项使用CT成像方法评估肌肉减少症的研究。根据具体测量指标的不同，CT评估组进一步分为骨骼肌指数（SMI）亚组和腰大肌相关指数（PMI/PMT/TPMT）亚组进行分层分析。SMI亚组包括5项研究。使用随机效应模型的荟萃分析显示，肌肉减少症与肝硬化患者死亡风险显著相关（HR = 1.88, 95% CI: 1.50–2.36, P < 0.00001）。研究间异质性低（I
2 = 0%, P = 0.83），表明CT测量的SMI能有效预测肝硬化患者的死亡风险。PMI/PMT/TPMT亚组包括4项研究。荟萃分析结果显示，这些腰大肌相关指数也与肝硬化患者死亡风险显著相关（HR = 3.19, 95% CI: 1.62–6.28, P = 0.0008），研究间具有中等异质性（I
2 = 52%, P = 0.10）。基于CT评估的总体合并分析显示，CT评估的肌肉减少症显著增加了肝硬化患者的死亡风险（HR = 2.06, 95% CI: 1.65–2.57, P < 0.00001），研究间异质性低（I
2 = 15%, P = 0.31）；亚组分析结果（P = 0.15）表明，SMI和两种CT测量方法（PMI/PMT/TPMT）在预测肝硬化患者死亡风险方面无统计学显著差异。
3.4 握力（HGS）与肝硬化患者死亡风险
本研究共纳入3项使用握力评估肌肉减少症的研究。使用随机效应模型的荟萃分析显示，以握力降低为特征的肌肉减少症与肝硬化患者死亡风险增加显著相关（HR = 2.21, 95% CI: 1.61–3.05, P < 0.00001）。此外，纳入研究间的异质性低（I
2 = 0%, P = 0.77），表明通过握力评估的肌肉减少症可作为肝硬化患者死亡风险的有效预测因子。
3.5 超声（US）测量的肌肉厚度与死亡风险
本研究纳入两项使用超声测量肌肉厚度评估肌肉减少症的研究。在对效应估计方向进行协调后，较低的肌肉厚度一致代表受损的肌肉状态，随机效应荟萃分析显示，超声测量的肌肉厚度减少与肝硬化患者死亡风险增加相关，但该关联未达到统计学显著性（HR = 2.11, 95% CI: 0.75–5.96, P = 0.16）。纳入研究间存在中等到高等异质性（I
2 = 66%, P = 0.08），这可能与超声测量部位、评估的肌肉群和截断值定义的差异有关。超声测量肌肉厚度与死亡率的关联无统计学显著性，且研究间存在显著异质性。鉴于可用研究数量有限以及超声测量方案的变异性，这些发现应谨慎解释，并需要进一步验证。
3.6 DXA评估的肌肉减少症与死亡风险
本研究纳入两项使用DXA衍生的骨骼肌质量指数评估肌肉减少症的研究。在对效应估计方向进行协调后，将较低的肌肉质量定义为不良暴露，随机效应荟萃分析显示，DXA衍生的骨骼肌质量减少与肝硬化患者死亡风险增加显著相关（HR = 2.38, 95% CI: 1.47–3.84, P < 0.001）。纳入研究间的异质性低（I
2 = 0%, P = 0.57），表明现有基于DXA的研究结果一致。然而，由于仅有两项研究可用，这些结果应被视为支持性证据，而非DXA评估预后优越性的确凿证据。
3.7 发表偏倚与敏感性分析
由于纳入的效应估计数量足以进行统计评估，对总体荟萃分析进行了发表偏倚评估。漏斗图显示一定不对称性。Egger回归检验和Begg秩相关检验均提示潜在的发表偏倚（Egger检验：t = 6.65, P < 0.0001；Begg检验：z = 3.33, P = 0.0009）。因此，进一步进行了剪补分析以探索缺失研究的潜在影响。调整后的合并估计与原始分析一致，表明肌肉减少症与死亡风险之间的总体关联未因潜在发表偏倚而发生实质性改变。逐一剔除敏感性分析表明，排除任何单个研究均未实质性改变合并风险比，合并估计仍保持在相对狭窄的范围内（HR范围：1.89–2.11），表明主要结果稳健。
4 讨论
4.1 主要发现
本研究系统回顾了各种肌肉减少症评估方法对肝硬化患者死亡风险的预测价值。荟萃分析结果表明，肌肉减少症与肝硬化患者死亡风险显著相关。总体分析结果显示，肌肉减少症显著增加了肝硬化患者的死亡风险。在不同评估方法的亚组分析中，CT成像、握力（HGS）和DXA衍生的肌肉质量测量均在现有研究中显示出与死亡风险的显著关联，而超声测量肌肉厚度未达到统计学显著性。具体而言，CT评估的肌肉减少症的总体风险比（HR）为2.06（95% CI: 1.65–2.57），表明CT测量的肌肉质量下降与死亡风险显著增加相关。在CT亚组分析中，SMI和PMI/PMT/TPMT指数均显示出强大的预测能力。此外，作为功能指标的握力也与死亡风险显著相关。相比之下，超声测量肌肉厚度的结果未达到统计学显著性，且表现出高度异质性。总体而言，研究结果表明，不同的肌肉减少症评估方法与肝硬化患者死亡风险之间的关联程度不同。CT衍生的指数，特别是SMI，在多个队列中显示出相对一致的关联。然而，由于几个特定方式亚组纳入的研究数量有限，尤其是HGS、超声和DXA，因此应谨慎解释方法之间预测性能的直接比较。
4.2 不同肌肉减少症评估方法与死亡风险的证据
CT是目前研究中评估肌肉减少症最常用的方法。CT成像可精确测量L3水平的骨骼肌面积，并通过标准化计算得出骨骼肌指数（SMI）；它被认为是评估肌肉质量的“金标准”。本研究结果表明，CT评估的肌肉减少症与死亡风险显著相关，且研究间低异质性表明该方法具有良好的稳定性和可重复性。在CT亚组分析中，SMI亚组的异质性为0%，表明不同研究的结果高度一致。这可能与SMI测量方法的高度标准化有关。PMI/PMT/TPMT亚组共纳入4项研究。合并分析结果显示，这些腰大肌相关指数也与肝硬化患者死亡风险显著相关（HR = 3.19, 95% CI: 1.62–6.28, P = 0.0008），研究间具有中等异质性（I
2 = 52%, P = 0.10）。这种异质性可能与不同研究中腰大肌指数的测量方法和诊断标准差异有关。与SMI相比，PMI、PMT和TPMT都是基于腰大肌局部测量的指标；不同研究在测量平面、标准化方法（例如，经身高或体表面积校正）和截断值设置方面存在差异。此外，研究人群的肝硬化病因、疾病严重程度和随访时间也可能存在差异。这些因素可能影响死亡风险，从而导致研究结果存在一定程度的异质性。尽管如此，各研究的效应大小方向总体上一致，荟萃分析结果仍具有统计学显著性，表明腰大肌相关指数在评估肝硬化患者肌肉减少症和预测死亡风险方面仍具有临床价值。肝硬化患者中肌肉减少症的发生率很高，其发病机制可能与慢性炎症、蛋白质代谢异常、营养摄入不足和激素水平改变等因素有关。肌肉质量的减少不仅影响代谢功能，还可能导致免疫功能受损，从而增加感染、肝性脑病等并发症的风险，最终导致死亡率增加。
HGS是评估肌肉功能的重要指标，也是欧洲老年人肌肉减少症工作组（EWGSOP）推荐的诊断标准之一。本研究结果表明，握力下降与肝硬化患者死亡风险增加显著相关。与成像方法相比，握力测量具有简单、低成本和高可重复性等优点，在临床实践中具有重要价值。握力不仅反映肌肉力量，在一定程度上也反映患者的整体身体功能状态。以往研究表明，肌力下降通常先于肌肉质量减少；因此，握力可作为预测患者不良结局的敏感指标。
超声测量肌肉厚度是一种无创、便捷的评估方法；在对效应估计方向进行协调后，超声测量的肌肉厚度减少显示出与肝硬化患者死亡风险增加的趋势，但合并关联未达到统计学显著性（HR = 2.11, 95% CI: 0.75–5.96）。纳入研究间存在中等到高等异质性（I
2 = 66%），表明存在显著的方法学和临床变异性。多种因素可能导致这种异质性。首先，各研究评估的超声解剖部位不一致。具体而言，一项研究评估了腹直肌厚度，而另一项评估了股直肌厚度。这些不同的肌肉群可能反映骨骼肌消耗的不同方面，可能无法直接比较。其次，超声测量方案，包括扫描平面、探头定位和操作者依赖性程序，可能因研究而异，可能影响测量可重复性。第三，应用了不同的截断值来定义肌肉质量减少，且尚未建立基于超声的肝硬化患者肌肉减少症标准化诊断阈值。重要的是，在效应方向协调后，纳入研究显示肌肉厚度减少与死亡风险增加之间的关联总体上一致，表明观察到的异质性更可能归因于方法学差异，而非相互矛盾的生物学效应。此外，超声主要捕获局部肌肉特征而非整体骨骼肌质量，这可能进一步导致研究间的变异性。鉴于可用研究数量有限和方法学异质性，基于超声的肌肉减少症评估的预后价值仍不确定，需要在标准化方案的大规模前瞻性研究中进一步验证。
DXA是评估身体成分的广泛使用技术，可提供骨骼肌质量的定量测量。在对效应估计方向进行协调后，DXA衍生的肌肉质量减少与肝硬化患者死亡风险增加显著相关（HR = 2.38, 95% CI: 1.47–3.84）。现有研究间观察到的低异质性（I
2 = 0%）表明基于DXA的队列结果相对一致。然而，该亚组分析仅有两项研究可用，因此应谨慎解释基于DXA评估的预后价值。多个因素可能影响DXA评估在肝硬化患者中的适用性。首先，DXA通过测量瘦体重而非直接评估肌肉力量或身体功能来评估身体成分，这可能无法完全捕捉肌肉减少症的多维特征。其次，包括腹水和外周水肿在内的液体相关并发症在晚期肝硬化患者中常见，可能影响身体成分测量，导致骨骼肌质量估计不准确。第三，不同研究使用了不同的DXA衍生参数，包括低肌肉质量定义的变化，这可能限制直接可比性。因此，尽管当前发现表明DXA衍生的肌肉质量减少与死亡风险增加相关，但现有证据仍不足以确定DXA是否提供优于其他评估方法的预后信息。需要进一步研究来确定基于DXA的肌肉评估在临床风险分层中的作用。
4.3 优势与局限性
本研究的发现具有重要的临床意义。肌肉减少症是肝硬化患者的重要预后标志物，可能提供超越传统基于肝功能预后模型的额外信息。特别是，CT定义的肌肉减少症与约两倍的死亡风险增加相关，表明存在显著骨骼肌消耗的患者可能代表需要更密切临床关注的高风险亚组。从临床管理角度看，识别肌肉减少症有助于改善风险分层并指导个体化患者管理。确诊肌肉消耗的肝硬化患者可能受益于更频繁的营养评估、早期营养干预的实施以及涉及肝病学家、营养师和康复专家的多学科管理。此外，使用握力等工具进行功能评估可通过提供有关肌肉性能和身体功能的信息来补充基于成像的评估。然而，肌肉减少症的存在不应被视为特定治疗决策的独立指征。相反，肌肉减少症评估应与已建立的预后系统（如MELD和Child-Pugh评分）相结合，以提供对疾病严重程度和死亡风险的更全面评估。未来的前瞻性干预研究需要确定肌肉减少症指导的营养和康复策略是否能改善临床结局。
使用GRADE方法评估了证据的确定性，总体质量从低到高不等，取决于肌肉减少症评估方法。CT衍生的SMI显示出高确定性证据，得到一致发现和跨研究最小异质性的支持。相比之下，腰大肌相关指数（PMI/PMT/TPMT）和HGS得到中等确定性证据的支持，主要由于样本量有限和中等异质性。基于超声的测量显示低确定性证据，因为研究数量有限和方法学异质性。类似地，基于DXA的评估由于纳入研究数量少和潜在发表偏倚而被评为低确定性证据。这些发现表明，基于CT的测量，特别是SMI，在死亡风险评估方面得到最一致证据的支持，而其他方法需要在更大规模、更标准化的研究中进一步验证。
然而，本研究存在一定局限性。首先，不同研究中肌肉减少症的诊断标准存在差异。例如，SMI的截断值在各研究间不一致，可能影响结果的可比性。其次，另一个重要局限性是纳入研究数量有限，阻碍了研究人员进行详细的亚组分析或元回归分析以探索临床异质性的潜在来源。多个临床相关因素，包括年龄、性别、随访时长、肝病严重程度（如MELD评分和Child-Pugh分级）、肝硬化病因、腹水存在、肝细胞癌和肝移植状态，可能影响肌肉减少症的患病率及其与死亡率的关联。特别是，不同研究中随访时长的差异可能反映不同的临床场景，因为短期死亡率可能主要由急性失代偿事件驱动，而长期死亡率可能更好地反映营养衰退、疾病进展和慢性并发症的累积效应。因此，应谨慎解释合并估计，未来需要更大样本量和标准化随访期的研究来阐明这些潜在修饰因素。此外，超声亚组未达到统计学显著性且表现出高度异质性；当前证据不足以支持超声肌肉厚度作为可靠的预后预测因子。应注意，本综述纳入的研究来自不同的研究人群，无法测试方法间的差异。此外，一些亚组纳入的研究数量较少，特别是DXA和US组，可能影响合并结果的稳定性。几个亚组（特别是HGS、超声和DXA）中研究数量有限可能降低了统计效能并增加了不确定性。因此，关于不同肌肉减少症评估方法预后比较价值的结论应被视为假设生成而非确定性。此外，几种替代的肌肉减少症评估方法，包括生物电阻抗分析（BIA）、磁共振成像（MRI）、小腿围、SARC-F问卷和步速，未被纳入本荟萃分析。这些方法被排除是因为评估肝硬化患者死亡结局的可用研究有限，或者报告的测量指标与纳入方式不可直接比较。未来需要研究来确定这些替代方法是否在当前已建立的评估方法之外提供额外的预后信息。最后，尽管进行了包括中国知网（CNKI）和万方数据库在内的中文数据库的额外检索，但未发现符合纳入标准并报告死亡结局的中文研究。因此，所有纳入研究均来自国际数据库。尽管这一额外检索减少了语言相关遗漏的可能性，但潜在的数据库选择偏倚不能完全排除。
4.4 未来研究方向
未来研究应侧重于开展大规模、多中心前瞻性研究，以验证不同肌肉减少症评估方法在预测肝硬化患者预后中的作用。同时，需要建立统一的肌肉减少症诊断标准，以提高不同研究之间的可比性。此外，未来研究可探索影像学和功能指标联合评估在预测肝硬化患者预后中的价值。例如，将CT或DXA测量的肌肉质量与握力等功能指标相结合，可能有助于更全面地评估患者的营养状况和疾病进展风险。除了基于影像学和功能的评估外，新兴的分子方法可能为肌肉减少症的诊断和风险分层提供新的机会。近期研究探索了代谢组学和蛋白质组学特征作为识别骨骼肌质量减少个体的非侵入性生物标志物的潜力。例如，近期发表在《Nature Aging》上的一项研究开发了一种基于代谢组学的方法来诊断肌肉减少症并预测骨骼肌指数（SMI），强调了分子谱分析在肌肉健康评估中的潜在应用。这些方法可能通过捕捉与肌肉丢失相关的生物学过程（包括炎症、线粒体功能障碍、氨基酸代谢和能量失衡）来补充传统评估方法。然而，其临床效用仍需在不同肝硬化人群中进行验证，未来的前瞻性研究需要确定分子生物标志物能否在已建立的影像学和功能评估之外改善死亡率预测。当然，随着人工智能和图像分析技术的进步，自动化肌肉测量方法可能为肌肉减少症评估提供新的研究方向。例如，使用自动化图像分析技术测量CT图像中的肌肉质量，可以提高评估效率并减少人为错误。此外，将肌肉减少症纳入现有的肝硬化预后评分系统（如MELD评分）可能有助于进一步提高肝硬化患者风险分层的准确性。
