《Advances in Therapy》：Humanistic Burden and Gaps in Care and Treatment Policies of Obesity in Canada: A Systematic Review
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本研究旨在系统梳理加拿大成人肥胖的人文影响相关证据，并识别肥胖照护与治疗政策中的现存缺口。研究人员检索了数据库、会议论文集及指南中评估肥胖人文负担、肥胖管理障碍、指南及治疗方案的近期文献，本文仅报告加拿大来源的纳入文献结果。初筛共识别17,130篇文献，最终纳
本研究旨在系统梳理加拿大成人肥胖的人文影响相关证据，并识别肥胖照护与治疗政策中的现存缺口。研究人员检索了数据库、会议论文集及指南中评估肥胖人文负担、肥胖管理障碍、指南及治疗方案的近期文献，本文仅报告加拿大来源的纳入文献结果。初筛共识别17,130篇文献，最终纳入22篇加拿大相关文献，其中4篇报告人文负担，6篇报告有效肥胖管理的障碍，12篇涉及肥胖管理指南与治疗政策。多病共存与肥胖人群（PwO）的心理健康受损相关，而医护人员的沟通方式会加剧PwO面临的偏见与污名。有效治疗的障碍包括PwO与医师治疗目标不一致、医师对肥胖的态度消极、医疗资源可及性不足，以及指南推荐的肥胖管理核心措施应用不足。本综述所呈现的加拿大特异性证据提示，肥胖具有显著负向人文影响，尤其体现在心理健康结局与体重污名方面。基于观察性研究、问卷调查及环境扫描的结果同时提示，加拿大各司法管辖区内，指南推荐的肥胖照护与现实中的可及性、医保覆盖或实际 uptake 之间存在错位。解读上述结果时需考虑纳入证据的广泛范围与异质性特征。
引言
肥胖是一种由遗传、代谢、行为及环境因素交互作用导致的复杂、复发性慢性疾病。根据加拿大社区健康调查（CCHS）数据，2022年30%的加拿大成人患有肥胖，且预计到2030年该比例将超过40%。肥胖是2型糖尿病（T2D）、心脏病、哮喘、关节炎及抑郁症的重要危险因素，与至少13个解剖部位癌症风险升高相关。加拿大肥胖人群的多病共存患病率在1996–97年至2012–13年间显著上升，肥胖相关并发症、T2D及心血管疾病（CVD）风险增加可能导致医疗服务使用频率上升及医疗成本增加。目前加拿大获批的肥胖药物治疗包括奥利司他、利拉鲁肽3 mg、纳曲酮-安非他酮复方制剂、司美格鲁肽2.4 mg及替尔泊肽。尽管加拿大药品局（CDA-AMC）认可肥胖为慢性疾病，但严格的证据要求限制了抗肥胖药物的获取，截至目前仅司美格鲁肽2.4 mg获得CDA-AMC附条件阳性推荐，适用于BMI≥27 kg/m2且合并心血管疾病的人群。商业保险虽逐渐将肥胖治疗从“生活方式”类药物调整为慢性疾病覆盖范畴，但仅31%的加拿大雇主为胰高血糖素样肽1（GLP-1）类肥胖治疗药物提供医保覆盖，提示PwO仍存在显著的获取障碍。全面理解加拿大当前治疗格局下肥胖负担与管理的相关证据至关重要，明确治疗障碍（如政策、对肥胖作为慢性疾病的态度或行为）有助于优化管理。除标准临床评估外，人文评估对实现肥胖的整体管理、提升以人为中心的照护及共同决策具有重要价值。本系统评价（SLR）旨在通过两方面识别加拿大证据缺口：一是汇总理解加拿大成人肥胖人文影响的现有证据，二是梳理加拿大关键利益相关方发布的肥胖照护、体重管理项目及治疗政策中的缺口。
方法
本多区域SLR旨在明确欧洲（法国、德国、英国、意大利、西班牙）、加拿大及亚太地区（日本、中国、澳大利亚、韩国、中国台湾、中国香港）肥胖负担与管理的流行病学、临床、患者报告及经济学证据，本文仅报告2018年1月1日至2025年3月17日发表的加拿大肥胖人文影响及照护与治疗政策缺口相关文献。该时间段的选择旨在纳入最新发表证据并识别数据关键趋势。本SLR中“政策缺口”指已发表的临床指南或政策建议与现实中的可及性、医保覆盖或 uptake 之间的错位，不评估政策有效性或执行力度。本SLR基于已发表研究，未涉及新的涉及人或动物的研究，遵循Cochrane协作网及系统评价首选报告项目（PRISMA）的最佳实践指南，未在PROSPERO注册。鉴于本SLR的描述性与证据图谱属性，且纳入证据来源异质性较高，未进行正式偏倚风险评估。司法管辖区层面的洞见来源于已发表的环境扫描、指南及问卷调查报告，而非政策的系统性评估。结果采用叙述性合成，按患者、提供者及系统层面主题分类整理。
数据检索使用Ovid?平台检索Embase、MEDLINE及预印本、在审、非索引引用及每日更新数据库，检索时间为2022年12月13日及2025年3月18日。检索策略结合自由词与主要主题词，补充检索2020–2025年相关国际及加拿大本地肥胖、内分泌及糖尿病会议摘要，同时于2023年2月16日及2025年3月18日进行针对性灰色文献检索，检索世界卫生组织（WHO）、加拿大统计局等机构2021年1月1日至2025年3月17日的相关文件，检索词包括“患病率”“发病率”“体重减轻”“生活质量”“健康相关生活质量”“成本”“管理”等。
纳入标准基于PICOS框架：研究对象为成人肥胖人群，结局指标包括患者报告结局、健康相关生活质量（HR-QoL）、心理健康影响、生产力、就业、缺勤率及人文评估方法，纳入多种观察性研究设计。灰色文献纳入类型包括临床指南、算法、共识文件、体重管理方案/流程及其他成人肥胖相关指导文件。本次分析仅纳入报告加拿大人群数据的单国或多国研究，以及加拿大特异性指南或文件。
文献筛选由两名研究人员独立进行标题与摘要初筛，分歧通过讨论解决，无法达成共识时咨询高级研究员，全文筛选阶段采用相同流程。数据提取由一名 reviewer 使用Microsoft Excel完成，另一名 reviewer 进行质量核查，提取内容包括出版物信息、研究特征及结局指标。本SLR未进行偏倚风险评估及证据确定性评估。未进行统计分析，采用频数与范围汇总研究、出版物及结局数量，因数据异质性高，未进行Meta分析或定量合成。
结果
Ovid检索初筛17,130条记录，评估424篇全文后排除404篇；补充检索灰色文献获490条记录，排除475篇。最终纳入22篇文献，对应21项独特研究（含多国研究），报告加拿大肥胖人文影响及照护与治疗政策缺口。
加拿大成人肥胖的人文影响
4篇文献报告加拿大肥胖的人文/患者报告影响，其中3篇聚焦社会心理与情绪影响，1篇涉及进食行为与障碍。未发现报告肥胖对HR-QoL影响的加拿大研究。基于2013–2014年CCHS数据（纳入1315名PwO）的横断面分析显示，合并躯体多病共存的PwO较无非多病共存者更可能报告感知心理健康差（比值比[OR] 3.58，95%置信区间[CI] 2.07–6.22）、心理困扰（OR 3.71，95%CI 2.14–6.42）、重度抑郁发作（OR 5.16，95%CI 2.92–9.13）、心境障碍（OR 2.31，95%CI 1.41–3.78）及焦虑障碍（OR 2.46，95%CI 1.46–4.16）。另一项基于2015–2016年CCHS数据的横断面分析显示，合并多病共存的PwO出现自杀意念的可能性是无多病共存者的3倍。BMI>50 kg/m2的极重度肥胖人群终生心理健康疾病患病率显著高于BMI<50 kg/m2人群（OR 1.83，95%CI 1.25–2.69），其中焦虑（OR 16.9，95%CI 2.3–122.6）与抑郁（OR 2.12，95%CI 1.29–3.5）患病率显著升高，但两组在暴食（27.8% vs. 32.1%，p=0.574）及情绪性进食（16.7% vs. 21.8%，p=0.143）方面无显著差异。尽管PwO面临躯体多病共存与不良心理健康结局，反映肥胖的慢性特征，但其仍受“少吃多动靠意志力”叙事带来的负面刻板印象影响。一项纳入61名PwO的准实验研究显示，将肥胖重新定义为复杂、慢性、可治疗的疾病而非个人失败，可改善感知的医患关系并降低内化体重偏见，提示需将肥胖定义为需全面照护的严重疾病而非个人责任。
肥胖管理障碍及照护与治疗政策缺口
18篇纳入文献中，6篇报告障碍，10篇为加拿大特异性指南，2篇为多国指南（含加拿大数据）。2020年加拿大成人肥胖临床实践指南（CPGs）及2025年药物治疗推荐更新建议采用以健康为中心而非以BMI为中心的肥胖管理策略，鼓励临床医师尽早启动体重增长相关讨论并考虑干预，提供“少吃多动”之外的指导。但近期患者调查显示，符合研究纳入标准的假定肥胖人群中，仅26.4%被医护人员（HCP）诊断为肥胖，仅9.2%接受过医学监督的肥胖治疗；仅46.5%的参与者与HCP讨论过肥胖，且讨论率因合并症差异显著：糖尿病（72.1%）、代谢相关脂肪性肝病（73.0%）、多囊卵巢综合征（59.0%）及高血压（55.6%）患者的讨论率显著高于抑郁症（33.1%）、焦虑（29.6%）及癌症（14.0%）患者。一项纳入150名加拿大HCP的全球横断面调查显示，仅过半HCP表示对讨论肥胖感到舒适，不足50%会主动讨论肥胖（即使患者已合并或存在其他合并症风险）；仅56%的加拿大医疗决策者及37%的加拿大HCP报告参考过加拿大肥胖CPGs；加拿大HCP报告不足50%的肥胖患者接受内化体重偏见评估，不足45%接受营养、体力活动或心理健康评估/支持。
多项研究报道了加拿大HCP或患者有效实施及依从指南导向药物治疗的障碍。2011–2012年CCHS数据显示，58.0%（95%CI 55.9–60.2）的BMI≥30 kg/m2参与者存在改善躯体健康的行为改变障碍，其中“缺乏意志力”报告率最高（37.0%，95%CI 34.2–39.7）。访谈中PwO常提及肥胖管理受个人兴趣与生活方式冲突、认为部分策略是借口、既往生活中各领域（个人、社交、职业）的体重相关污名或偏见经历影响。42%的调查参与者认为肥胖管理优先级低于其他疾病管理、责任或事务。PwO对处方药物或手术存在顾虑，障碍包括经济成本、对不良事件及长期有效性的担忧；多数PwO与初级保健从业者认为，提升经济支持、获得HCP持续主动支持可提高其对新疗法的接受度。从HCP视角，初级保健场景中药物治疗应用不足源于对不良反应、长期有效性的质疑及患者经济负担。提升经济支持（84%）、获得鼓励（71%）、获得全科医师（GP）/家庭医生（FP）及HCP更一致的支持（71%）、建立清晰治疗方案（70%）、HCP更主动讨论肥胖及管理（64%）被列为帮助PwO接受新疗法的关键策略。
医学营养治疗是慢性疾病（含肥胖）管理的重要支柱，加拿大肥胖CPGs建议成人PwO应接受注册营养师提供的个体化医学营养治疗，以改善体重（体重、BMI）、腰围、血糖控制、血脂及血压目标。安大略省多学科初级保健场景的半结构化访谈显示，尽管医师认可营养评估在体重管理中的重要性，但因营养知识与技能不足、就诊时间短、需处理的健康问题复杂而被边缘化。一项探索加拿大GP/FP治疗惰性的混合方法研究显示，一对一访谈与在线调查提示，多数GP/FP认为分配给患者的就诊时间不足，难以讨论肥胖相关问题，且肥胖常被视为复杂耗时的话题；但对该CPGs认知度更高的医师更少认为就诊时间不足。多学科初级保健场景的从业者访谈显示，患者更倾向于转诊至健康专业人员及获取教育资源；现场配备免费营养师可提高营养讨论频率，促进转诊。部分初级保健医师认为，电子病历（EMR）中体重记录可提供体重变化趋势，便于识别长期体重增长并推动营养师转诊，提示优化EMR体重记录本身即可促进肥胖临床治疗启动。部分初级保健医师提出，若体重管理被视为重要，需建立相应支持体系；因体重管理无激励机制，部分家庭医生不将其列为优先事项。另一项研究显示，63%的初级保健医师认为肥胖照护的时间与精力未获充分补偿，72%表示系统支持不足。安大略省HCP调查显示，69.8%的医师自认对II级、III级肥胖医学与手术减重干预的转诊标准“了解良好”，但近58%认为自身知识不足以处方此类干预，需进一步提升相关认知。
HCP建议与PwO报告的有效减重方法存在错位：约70%的HCP建议PwO改善活动水平与进食习惯，但仅约45%的PwO认为该方法有效。尽管多数PwO将肥胖视为慢性疾病，但大部分认为体重管理是自身责任，或认为仅生活方式/饮食改变即可奏效。专家认为“肥胖是生活方式障碍而非慢性疾病”的观念在HCP中仍普遍存在，阻碍有效管理并导致体重污名化。近期全球横断面调查（纳入1200名HCP，含150名加拿大HCP）显示，仅26%的加拿大HCP不认同“肥胖是个人有意识决策的结果”，仅25.3%不认同“肥胖管理应由个人自行负责”。国际体重管理项目中的加拿大参与者中，67.1%支持针对体重相关欺凌、歧视与污名的政策，53.7%支持立法将肥胖认定为残疾。
讨论
2020年加拿大成人肥胖CPGs为HCP、PwO及政策制定者提供了全面的循证、以患者为中心的肥胖照护框架，将肥胖定义为复杂、进展性、复发性慢性疾病，明确重度肥胖对PwO健康与福祉的负面影响，已被公认为肥胖管理的护理新标准，获智利、爱尔兰采纳，并得到肥胖医学协会及欧洲肥胖研究协会的认可。尽管指南质量较高，本SLR结果仍揭示了加拿大PwO的负向人文影响及CPGs有效实施的障碍，本综述为异质性证据的描述性合成，应视为证据图谱而非证据质量或政策有效性评估。
提供者层面障碍
尽管EMR体重记录可改善初级保健医师的体重与肥胖管理，但加拿大各地EMR中E66编码（超重与肥胖）的使用存在区域差异，超重与肥胖诊断一致性不足。诊断率提升可能促进肥胖临床治疗启动与临床管理优化，但加拿大肥胖管理仍面临多重障碍：HCP、营养师或多学科医疗场景可及性不足，就诊时长有限，HCP建议与PwO报告的有效减重方法错位，以及HCP对肥胖的态度消极。尤其药物治疗 uptake 差异显著，成本、医保覆盖及不良反应担忧常被提及为障碍。
患者层面人文负担
本SLR仅识别少量加拿大人文结局研究，且多聚焦心理健康与污名相关结局，未发现加拿大特异性的健康相关生活质量（HRQoL）研究，亦未收集到加拿大原住民、少数族裔及语言少数群体肥胖照护的相关证据。因此结果不能视为加拿大肥胖负担的确定性评估，仅能反映现有证据及以人为中心照护的潜在改进方向。体重污名（即因体重过高导致的负面态度、刻板印象、偏见与歧视）可加剧致肥胖环境，损害患者心理健康，诱发心境或焦虑障碍。HCP中普遍存在的隐性与显性体重偏见是影响患者就医意愿与医疗服务的重大问题，内化体重偏见与体重歧视可能加重肥胖相关发病与死亡风险。解决上述问题需医学协会、联邦及省级卫生部门认可肥胖为慢性疾病，并通过培训教育消除HCP偏见。未来需进一步研究文化与社会层面的体重与肥胖认知，深入理解反歧视政策对PwO的影响。加拿大肥胖指南强调HCP与患者需设定现实期望，就可持续的行为改变与健康结局目标达成一致。一项回顾性图表审查显示，2020年CPGs发布前参与公共资助循证临床体重管理项目的患者理想减重目标为28.9%–34.4%，对15.6%–19.8%的减重幅度表示失望，认为现实减重目标为23.7%–28.8%，该幅度显著高于单纯生活方式干预（营养、体力活动、行为调整）的典型减重效果。提示肥胖管理需从减重目标转向健康结局目标，优化PwO与HCP的期望对齐。
系统与政策层面缺口
近期研究凸显了肥胖的临床与经济负担，以及未有效干预肥胖的显著影响。安大略省体重管理中心的研究显示，仅25%的参与者接受药物治疗（利拉鲁肽、奥利司他、纳曲酮-安非他酮），4%接受心理治疗，2%接受减重手术，相关医疗利用与成本较高，但随时间呈下降趋势，提示有效肥胖管理可在不增加成本的前提下改善肥胖相关并发症。加拿大肥胖管理需优化HCP评估与肥胖管理的报销结构，提升HCP对循证筛查工具的认知，开展针对性的营养与体重讨论培训，完善现场营养转诊，缩短等待时间。面对面互动、适宜的就诊时长、更高的接触频率及充足的HCP可及性可促进PwO的肥胖管理成功。专家建议实施国家肥胖项目，支持循证肥胖照护可及，培训HCP成为肥胖领域专家，招募初级保健医师参与慢性疾病管理并评估结局。2025年3月4日，艾伯塔省成为加拿大首个正式认可肥胖为慢性疾病的省份，但已发表的环境扫描与利益相关方报告显示，加拿大多个司法管辖区在指南推荐的肥胖照护组件（包括咨询、营养服务及抗肥胖药物的报销）方面仍存在可及性缺口。本SLR同时识别出加拿大PwO HR-QoL评估相关文献的重要缺口。尽管未进行与其他慢性病的直接比较，但与肥胖类似，糖尿病也具有高人文负担，且已有国家糖尿病战略及大量治疗与照护投入，而肥胖照护缺乏对应的支持体系。
局限性
仅检索Embase与MEDLINE可能遗漏部分合格研究，尽管通过广泛的灰色文献、会议及针对性网站检索进行了弥补，但检索日期后的出版物未被纳入。纳入文献在研究方法（如研究设计、数据来源）、目标人群、PwO样本（便利样本 vs 社区健康调查自愿样本）、研究时间及视角方面存在显著异质性，覆盖范围不完整且不一致，限制了全面回顾、比较与数据聚合，结果解读需谨慎。此外，受综述规模限制，未进行方法学质量评估。本SLR纳入研究均未探讨加拿大的治疗依从性，该因素可能影响肥胖相关并发症与疾病进展，有待未来研究进一步探索。
结论
现有证据分析提示加拿大肥胖具有显著负向人文影响，主要体现在心理健康与体重污名方面，且现实实践与当前加拿大及全球CPGs推荐的肥胖防治政策之间存在潜在错位。尽管现行CPGs建议对PwO进行干预，但报销政策可能与推荐内容不一致。本综述同时凸显了加拿大肥胖相关HR-QoL及更广泛患者报告结局数据的潜在缺口。研究结果支持在人群层面快速推广有效治疗以遏制加拿大肥胖流行。未来需进一步收集评估加拿大肥胖全面人文影响的稳健数据，以填补现有证据缺口。
