《Annals of Surgical Oncology》：Changes in Outcomes of Hepatic Cytoreduction for Neuroendocrine Liver Metastases over Two Decades: From Major Hepatectomy to Parenchyma-Sparing Approaches
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背景：在过去数十年间，神经内分泌肝转移瘤（NELM）的手术和系统治疗管理已发生演变。本研究旨在评估预后随时间的变化，并识别与NELM肝细胞减灭术后生存改善相关的因素。患者与方法：研究人员回顾性分析了1998–2023年间接受NELM肝细胞减灭术的患者，并将其分
背景：在过去数十年间，神经内分泌肝转移瘤（NELM）的手术和系统治疗管理已发生演变。本研究旨在评估预后随时间的变化，并识别与NELM肝细胞减灭术后生存改善相关的因素。患者与方法：研究人员回顾性分析了1998–2023年间接受NELM肝细胞减灭术的患者，并将其分为早期（EP，1998–2008）和晚期（LP，2009–2023）队列。比较了临床病理特征、围手术期结局和生存率。采用协变量调整生存曲线和倾向评分匹配比较主要肝切除术与保留肝实质细胞减灭术（LPSC）之间的总生存期（OS）。结果：研究纳入293例患者，其中EP队列132例，LP队列161例。LP队列的主要肝切除术率较低（32.9%对比60.0%，P < 0.001），且OS显著更好（10年OS率：67.4%对比44.2%，P < 0.001）。在调整治疗时期及其他协变量后，主要肝切除术仍与更差的OS独立相关[风险比（HR）1.74，95%置信区间（CI）1.02–2.98，P = 0.043]。该关联在倾向评分匹配后仍保持一致。LP患者在肿瘤进展后接受局部治疗（包括手术、经皮消融和经动脉栓塞）、生长抑素类似物和靶向药物的频率高于EP患者。结论：1998–2023年间，NELM肝细胞减灭术后的OS随着从广泛切除向保留实质方法的转变以及现代系统治疗的整合而改善。这些发现支持个体化的细胞减灭策略，该策略平衡肿瘤减灭与肝实质保留及未来治疗选择。
论文解读文章
**研究背景**
神经内分泌肿瘤（NENs）是一类相对罕见的肿瘤，常发生肝转移，即神经内分泌肝转移瘤（NELM），对预后产生显著负面影响。手术切除在实现NELM患者长期生存中发挥重要作用。传统上，最大化细胞减灭被视为手术切除的主要目标，残余肿瘤体积<10%（即>90%细胞减灭）被认为是改善预后的基准。因此，许多NELM患者接受了主要肝切除术，但有限的肝实质保留常限制了在肿瘤进展时重复肝切除或局部治疗的可行性。近年来，研究表明残余肿瘤体积是关键预后决定因素，且实现≥70%的细胞减灭可能提供与90%细胞减灭相似的生存获益。因此，保留肝实质细胞减灭术（LPSC）逐渐取代主要肝切除术，因其在初次手术中保留肝储备，并维持肿瘤进展时重复切除或局部治疗的潜力。过去25年间，NENs的系统治疗亦显著演变，生长抑素类似物（SSAs）、分子靶向药物和肽受体放射性核素治疗（PRRT）相继引入，有助于肝切除后疾病控制和功能状态维持。本研究旨在评估1998–2023年间接受NELM肝细胞减灭术患者的预后时间变化，并识别与生存改善相关的因素，特别关注手术策略（主要肝切除术与LPSC）的变化及其与总生存期（OS）的关联。
**研究目的**
本研究的主要目的是评估NELM肝细胞减灭术后预后随时间的变化，并识别与生存改善相关的因素，包括手术策略和系统治疗的演变。研究发表于《Annals of Surgical Oncology》。
**主要关键技术与方法**
研究人员采用回顾性队列设计，从单一机构（德克萨斯大学MD安德森癌症中心）的前瞻性维护数据库中纳入1998–2023年间接受NELM肝细胞减灭术的293例患者，分为早期（EP, 1998–2008）和晚期（LP, 2009–2023）队列。关键方法包括：通过Kaplan-Meier法及log-rank检验比较OS和无进展生存期（PFS）；采用Cox回归模型进行单因素和多因素分析，识别独立预后因素；生成协变量调整生存曲线比较主要肝切除术与LPSC的OS；使用倾向评分匹配（1:1，卡钳值0.15）平衡组间基线特征，进一步验证手术策略与OS的关联。样本队列来源于单一高容量中心，所有患者均接受标准化的术前影像评估（包括胸部CT和腹盆腔CT/MRI，自2004年起增加放射性核素显像）和围手术期管理。
**研究结果**
**患者特征**
共纳入293例患者，EP队列132例，LP队列161例。中位年龄56.9岁，51.2%为男性。最常见原发肿瘤部位为小肠（45.7%）和胰腺（34.1%）。LP队列与EP队列相比，肝转移灶数量相似（均值4.0 vs 4.0），但最大直径中位值更小（25.0 mm vs 34.0 mm，P=0.024），主要肝切除术率显著降低（32.9% vs 60.0%，P<0.001），同时行消融术的比例也更低（11.8% vs 27.3%，P=0.001）。90天死亡率低且两组无差异（1.2% vs 1.5%，P>0.999）。
**肿瘤学结局**
中位随访6.0年，中位OS为10.7年。LP队列OS显著优于EP队列（P<0.001），中位生存未达到对比8.6年，10年OS率分别为67.4%和44.2%。PFS两组无差异（P=0.767）。多因素分析显示，年龄较大（HR 1.04）、肝转移最大直径>5 cm（HR 2.21）、主要肝切除术（HR 1.74）、3级NET（HR 5.81）和神经内分泌癌（NEC）（HR 4.62）与更差OS独立相关，而LP时期治疗（HR 0.52）与更好OS独立相关。PFS多因素分析显示，肿瘤数目≥2（HR 1.6）、最大直径>5 cm（HR 1.72）和不完全（≥90%）肝细胞减灭（HR 2.09）为不良预后因素，小肠原发（HR 0.55）为良好预后因素。
**协变量调整生存分析**
从多因素Cox模型生成的协变量调整生存曲线显示，接受主要肝切除术的患者OS显著差于LPSC患者（调整后10年OS率：54.1% vs 67.7%，调整HR 1.74，P=0.043）。
**主要肝切除术与LPSC的匹配比较**
匹配前，主要肝切除术组较LPSC组年龄略小、肝肿瘤负荷更大（数目更多、直径更大）。1:1匹配后（每组50例），组间协变量平衡良好（除小肠原发部位有轻微残留不平衡）。匹配后分析显示，主要肝切除术组OS显著更差（10年OS率：54.8% vs 73.9%，P=0.019）。匹配前后两组术后并发症和90天死亡率均无显著差异。
**肿瘤进展后治疗**
LP队列在肿瘤进展后接受局部治疗（包括手术、经皮消融和经动脉栓塞）（32.2% vs 25.3%）、SSA（44.4% vs 38.6%）和分子靶向治疗（15.6% vs 9.6%）的比例高于EP队列，而接受细胞毒性化疗的比例较低（5.6% vs 16.9%）。在进展后治疗患者的OS多因素分析中，局部治疗作为初始治疗与更好OS独立相关（HR 0.41，P=0.043）。
**讨论与结论总结**
本研究表明，1998–2023年间NELM肝细胞减灭术后的OS改善，与从广泛切除向保留实质方法的转变以及现代系统治疗的整合并行。主要肝切除术在调整治疗时期后仍与更差OS独立相关，且经倾向评分匹配后结果一致，提示减少主要肝切除术的使用可能部分促进了OS改善。PFS两组无差异，但进展后治疗中局部治疗的使用与更好OS相关，这可能反映保留肝实质为后续治疗提供了条件。系统治疗方面，SSAs、分子靶向药物等基于大型临床试验（如PROMID、CLARINET、RADIANT-3/4、NETTER-1/2）的引入，可能通过疾病控制贡献了OS改善。研究结论：OS改善伴随主要肝切除术减少和保留实质方法增加，后者保存肝储备并允许后续局部治疗；系统治疗的系统引入也likely contributed。这些发现支持从“≥90%细胞减灭”和主要肝切除术的目标转向个体化手术策略，平衡肿瘤减灭与肝功能保留及未来治疗选择。
