《Egyptian Journal of Medical Human Genetics》：Beyond the seizure: the overlooked sensory phenotypes of Munc18-1 dysfunction
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致编辑：STXBP1（编码Munc18-1）作为大田原综合征（Ohtahara syndrome）致病基因的发现，彻底改变了我们对早期婴儿癫痫性脑病（early infantile epileptic encephalopathies, EIEE）的认识。然而
致编辑：STXBP1（编码Munc18-1）作为大田原综合征（Ohtahara syndrome）致病基因的发现，彻底改变了我们对早期婴儿癫痫性脑病（early infantile epileptic encephalopathies, EIEE）的认识。然而，随着临床队列的成熟，一个令人不安的现实浮现：STXBP1相关疾病并非静态的通道病，而是具有神经退行性变的特征，包括成年患者的倒退、帕金森样震颤和运动功能下降。虽然当前研究密切关注皮层兴奋/抑制失衡以解释癫痫发生，但研究人员认为这种皮层中心观点忽视了感觉突触的独特脆弱性。研究人员提出，嗅球（Olfactory Bulb, OB）和视网膜是研究该疾病神经退行性方面可能由蛋白毒性和突触耗竭驱动的独特病理机制的关键但被忽视的领域[1,2]。
研究人员将嗅球作为靶点的理由基于Munc18-1作为突触核蛋白（synuclein）“保持酶”（holdase）伴侣蛋白的新兴作用。致病性STXBP1变异（如患者突变C180Y）已被证明与α-突触核蛋白共聚集，可能播种路易体样包涵体的形成。嗅球是特发性帕金森病中α-突触核蛋白病理的最早部位，并且由于成体神经发生而具有高突触更新率。研究人员假设STXBP1单倍剂量不足特异性降低了嗅球树突-树突回路中蛋白质聚集的阈值，使嗅觉减退成为有帕金森样衰退风险患者亚群的潜在早期生物标志物[3,4,5]。除了在帕金森病中的早期参与外，嗅球具有独特的生物学特征，可能放大其对蛋白毒性应激的易感性，包括终生成体神经发生、持续的突触重塑、极高的小泡再循环率以及僧帽细胞和颗粒细胞之间广泛的树突-树突交互突触。这些特征对突触蛋白质量控制途径提出了持续的需求，可能使该回路比许多其他神经元网络更容易受到Munc18-1功能受损的影响[4,5]。研究人员提出，不同的遗传机制可能汇聚于蛋白质稳态受损的共同下游通路。易聚集的错义变异如C180Y可能通过改变的伴侣活性直接引发α-突触核蛋白聚集，而STXBP1单倍剂量不足可能通过减少功能性Munc18-1的可用性间接降低细胞蛋白质质量控制能力。尽管机制不同，但两种途径最终可能增加嗅球树突-树突回路对蛋白毒性应激和神经退行性变的脆弱性[3,6]。该假设可通过α-突触核蛋白免疫组织化学、生化聚集实验和邻近连接分析在STXBP1实验模型中评估，以表征Munc18-1/α-突触核蛋白相互作用及其与嗅觉功能障碍的时间关系[7,8,9]。纵向嗅觉检测可进一步确定感觉功能障碍是否先于运动衰退的发生，类似于前驱期帕金森病[10]。
同时，视网膜为测试突触“耗竭”提供了自然实验。与皮层神经元的相位放电不同，视网膜光感受器和双极细胞利用带状突触（ribbon synapse）维持紧张性、分级神经递质释放——这一过程需要极端的胞吐速率。此外，这些突触利用特定异构体Syntaxin-3B，而非皮层中的Syntaxin-1A来促进融合。来自条件性敲除模型的最新数据表明，Munc18-1对于防止Syntaxin-3的错误定位至关重要，其缺失导致快速视网膜变性。这表明许多患者被诊断的皮层视觉损伤可能实际上掩盖了由Munc18-1机制无法跟上光转导代谢需求引起的原发性视网膜营养障碍[11,12,13]。这提出了原发性视网膜功能障碍和皮层视觉损伤在STXBP1相关疾病中可能共存，而不是相互排斥的诊断的可能性。虽然皮层视觉损伤反映视交叉后功能障碍，但视网膜突触病理预期表现为结构异常和/或全视野ERG反应改变。使用ERG、OCT和视觉诱发电位（visual evoked potential, VEP）的多模态评估有助于区分视网膜和皮层功能障碍对视损伤的相对贡献[11,14,15]。重要的是，区分原发性视网膜病理和继发性皮层视觉损伤需要多模态评估。视网膜电图（electroretinography, ERG）、光学相干断层扫描（optical coherence tomography, OCT）和视觉诱发电位（visual evoked potential, VEP）可以区分视网膜突触功能障碍与视觉皮层内异常，从而阐明STXBP1相关疾病中视觉损伤的解剖基础[14,16]。
通过将焦点转向这些感觉模态，研究人员可以解开STXBP1突变的双重病理打击：高频维持的失败（视网膜）和蛋白质质量控制的失败（嗅球）。尽管STXBP1相关疾病中的系统性感觉表型分析仍然有限，但临床队列中已报道视觉异常，而嗅觉功能很少被评估，突出了当前知识的重大空白[17,18]。前瞻性纵向研究结合标准化嗅觉评估以及ERG和视网膜成像可确定感觉功能障碍是否作为疾病进展的早期生物标志物。研究人员认识到，在严重发育迟缓、沟通障碍或运动障碍的个体中常规实施这些生物标志物可能具有挑战性。标准心理物理嗅觉测试在许多患者中可能不可行，突出了对护理人员辅助行为范式或客观电生理和基于成像的嗅觉评估的需要。类似地，手持式或便携式ERG系统和儿童适应采集方案的进展可能有助于在运动不稳定的情况下进行视网膜评估。验证这些区域特异性效应可建立非侵入性感觉测试（ERG、嗅觉筛查）作为预后的标准护理，并为监测新兴疾病修饰疗法的疗效提供可及的组织。
STXBP1相关疾病（由Munc18-1功能障碍引起）长期以来被视为以癫痫发作为核心的神经发育障碍。然而，随着临床随访数据积累，研究者发现该疾病呈现进行性神经退行性特征，包括发育倒退、帕金森样震颤和运动功能衰退。当前主流研究聚焦于皮层兴奋/抑制失衡，试图解释癫痫发生机制，但这种皮层中心视角可能忽略了感觉突触的独特易损性。为此，研究人员在《Egyptian Journal of Medical Human Genetics》发表论文，提出将嗅球和视网膜作为解析STXBP1突变双重病理机制的关键模型：一方面，嗅球中Munc18-1伴侣功能丧失导致α-突触核蛋白聚集，引发蛋白质质量控制失败；另一方面，视网膜带状突触因无法满足高频持续释放需求而发生突触耗竭。该观点为理解疾病神经退行性组分提供了新框架，并建议将感觉表型（嗅觉减退、视觉异常）作为潜在早期生物标志物，以改善预后监测。
研究人员并未开展新的实验研究，而是基于现有文献提出假设性框架。核心论证基于以下证据：Munc18-1具有“保持酶”伴侣活性，可调节α-突触核蛋白折叠；致病性STXBP1错义突变（如C180Y）与α-突触核蛋白共聚集；嗅球是帕金森病中α-突触核蛋白病理最早累及区域；视网膜条件性敲除Munc18-1导致Syntaxin-3错误定位和快速变性。这些发现提示，STXBP1单倍剂量不足和错义突变可能通过不同途径汇聚于蛋白质稳态失衡或突触功能障碍。
针对嗅觉通路，研究人员提出嗅球因终生成体神经发生、持续突触重塑和极高囊泡循环率，对蛋白毒性应激尤其敏感。Munc18-1功能受损可能降低α-突触核蛋白聚集阈值，诱发路易体样病理，导致嗅觉减退。这一过程可能先于运动症状出现，类似帕金森病的前驱期表现。针对视觉系统，视网膜光感受器和双极细胞使用带状突触进行持续性、分级神经递质释放，依赖Munc18-1维持Syntaxin-3B的正确定位。Munc18-1缺失引起Syntaxin-3错位，破坏突触传递，最终导致视网膜变性。研究者认为，临床上的“皮层视觉损伤”诊断可能掩盖了原发性视网膜病变，二者可能共存而非互斥。
为验证上述假设，作者提出了多种技术方法。对于嗅觉研究，可采用α-突触核蛋白免疫组织化学染色检测异常聚集，结合生化聚集实验分析蛋白相互作用，使用邻近连接分析（proximity ligation assay, PLA）原位表征Munc18-1/α-突触核蛋白复合物。纵向嗅觉测试可追踪感觉功能变化。对于视觉研究，推荐多模态评估：视网膜电图（ERG）记录视网膜功能，光学相干断层扫描（OCT）观察结构改变，视觉诱发电位（VEP）评估视皮层传导。这些方法均可应用于STXBP1动物模型和患者队列。论文未提及具体样本队列来源，属于观点性文章。
### 嗅觉球：蛋白质质量控制失败
研究人员基于Munc18-1的伴侣功能，指出致病性错义突变（如C180Y）可直接与α-突触核蛋白共聚集，促进路易体样包涵体形成。嗅球由于存在成人神经发生和持续突触重塑，蛋白质质量控制负荷较高，因此对Munc18-1单倍剂量不足尤为敏感。通过比较不同基因型模型，可验证蛋白毒性损伤是否特异性发生于嗅球树突-树突回路，并评估嗅觉行为改变与病理发展的时间关系。
### 视网膜：突触耗竭
视网膜带状突触需要维持紧张性释放，对突触囊泡循环效率要求极高。Munc18-1缺失导致Syntaxin-3错误定位，可能破坏突触前活性区组装，引起光感受器变性。研究人员提出，通过ERG和OCT可区分视网膜原发病变与皮层性视觉损伤，若发现ERG异常和视网膜结构变薄，则支持原发性视网膜受累。
讨论部分强调，目前STXBP1相关疾病中感觉表型研究严重不足：视觉异常已有临床报道，但嗅觉功能几乎未被评估。作者认为，前瞻性纵向研究应整合标准化嗅觉测验、ERG和视网膜影像，以确定感觉障碍是否为疾病进展的早期标志。同时，考虑到患者常伴有严重发育迟缓和运动障碍，传统心理物理嗅觉测试可能无法施行，需开发照护者辅助行为测试或基于电生理和成像的客观嗅觉评估。便携式ERG设备与儿童适应方案可提高视网膜检查的可行性。若证实嗅觉和视觉功能障碍具有区域特异性，则非侵入性感觉检测（ERG、嗅觉筛查）可作为预后评估的标准工具，并为监测疾病修饰疗法提供可获取的组织或功能指标。
研究结论翻译：验证这些区域特异性效应可建立非侵入性感觉测试（ERG、嗅觉筛查）作为预后的标准护理，并为监测新兴疾病修饰疗法的疗效提供可及的组织。
