综述：运动与新冠后综合征中的心血管风险调控

《Current Atherosclerosis Reports》：Exercise and Cardiovascular Risk Modulation in Post-COVID Syndrome

　　

综述目的：新冠后综合征（PASC）已成为一种与持续性心血管异常相关的多系统疾病，包括内皮功能障碍、动脉僵硬度、慢性炎症、代谢紊乱、自主神经失衡和动脉粥样硬化风险增加。本综述总结了当前关于PASC与心血管疾病之间病理生理机制的证据，并讨论了运动训练作为减轻血管功能障碍和心血管风险策略的潜在作用。近期发现：近期研究表明，PASC患者表现出持续性低度炎症、内皮功能受损、血管加速衰老、血小板高反应性、胰岛素抵抗、肌少症和自主神经功能障碍。这些改变导致一种促动脉粥样硬化表型，可能在SARS-CoV-2感染后持续数月至数年。新兴证据表明，运动训练可改善新冠后患者的炎症状态、内皮功能、动脉僵硬度、代谢健康、自主神经调节和功能能力，可能减弱参与动脉粥样硬化进展的机制。总结：新冠后综合征与多种相互关联的生物学通路相关，这些通路增加长期心血管风险。运动训练似乎是一种有前景的非药物干预措施，能够同时针对其中多种机制。尽管需要进一步的随机对照试验，但现有证据支持将个体化运动康复纳入PASC患者的管理中，以促进血管恢复并降低心血管风险。

**引言**
新冠后综合征，即严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）感染后急性期后遗症（PASC），是一种以持续性症状为特征的复杂多系统疾病。该病定义为急性COVID-19感染后4周内出现或持续存在的临床后遗症，且在相当一部分幸存者中症状常持续超过12个月。尽管早期临床关注主要集中于呼吸系统并发症和肺部后遗症，但累积的流行病学和机制性证据强调，COVID-19幸存者中长期心血管风险显著且持续升高，而与急性感染期间疾病严重程度无关。该升高风险远超出需住院治疗的严重病例，甚至影响仅有轻微初始症状且无需重症监护即可康复的个体。COVID-19幸存者在急性感染后至少12个月内维持心肌梗死、缺血性卒中、心力衰竭和心血管死亡的风险升高，部分证据表明该风险可能持续更长时间。CARTESIAN研究（一项大型多中心研究）表明，COVID-19感染可使动脉僵硬度标志物增加约相当于5年血管老化，支持加速生物性血管老化的概念。这些结构和功能性血管改变创造了一个高度促动脉粥样硬化的环境，以脂质沉积增加、斑块形成和斑块不稳定性为特征，从而使患者易患早发性动脉粥样硬化和不良心血管事件。体育锻炼因其多效性心血管益处和抗炎特性而广受认可，成为一种潜在的非药物性策略以减轻心血管风险。规律体育活动发挥强效的抗炎、内皮保护和代谢调节作用，直接对抗SARS-CoV-2驱动的促动脉粥样硬化机制。然而，规律体育锻炼是否能特异性地逆转SARS-CoV-2诱导的血管老化并减少PASC中的动脉粥样硬化风险尚未完全明确，且此前尚无综述系统性地整合该主题的机制性、流行病学和干预性证据。因此，本文旨在描述PASC的促动脉粥样硬化机制，重点强调加速血管老化和内皮功能障碍，随后批判性评估体育锻炼作为减轻心血管风险和恢复血管健康干预措施的证据。

**方法**
本叙述性综述通过对科学文献进行全面的结构化检索，以识别关于新冠后综合征、心血管风险、血管功能障碍和运动训练之间关系的最相关证据。电子检索在PubMed/MEDLINE、Embase、Scopus和Web of Science中进行，覆盖2020年1月至2026年3月的出版物。检索策略结合了医学主题词（MeSH）和自由文本术语，涉及新冠后综合征、心血管并发症、血管生物学和运动康复。主要检索词包括“Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2”、“Long COVID”、“PASC”、“COVID-19”、“exercise”、“exercise training”、“physical activity”、“cardiac rehabilitation”、“vascular aging”、“endothelial dysfunction”、“flow-mediated dilation”、“arterial stiffness”、“pulse wave velocity”、“atherosclerosis”、“vascular remodeling”、“autonomic dysfunction”、“cardiovascular risk”、“inflammation”和“oxidative stress”。应用布尔运算符（“AND”和“OR”）以优化相关研究检索。当原始研究、随机对照试验、前瞻性和回顾性队列研究、病例对照研究、系统综述、meta分析、叙述性综述和实验研究以英文发表，并提供关于SARS-CoV-2感染后心血管改变或新冠后综合征个体运动干预效果的临床或机制相关信息时，即视为合格。对所有选定文章的参考文献列表进行手动检查，以识别初次电子检索中未检索到的额外相关出版物。仅关注急性COVID-19而未评估持续性心血管或血管后果的研究、缺乏同行评审的出版物、无完整手稿的会议摘要、无原始科学数据的社论以及与心血管病理生理学或运动干预无关的文章均被排除。由于本手稿旨在提供现有证据的全面且以临床为导向的综合，而非定量估计治疗效果，因此未采用正式系统综述方案或meta分析方法。重点放在2024–2026年间发表的最新进展，反映对新冠后心血管并发症理解的快速演变。证据被组织成主要病理生理学领域，包括持续性炎症、内皮功能障碍、动脉僵硬度、血管重塑、血小板活化、代谢失调、自主神经功能障碍和身体失健，随后对支持运动训练作为减轻这些异常潜在策略的现有证据进行批判性评估。在可能的情况下，优先采用来自随机对照试验和系统综述的证据，而非观察性研究，以提供支持临床建议的最高证据水平。

**新冠后综合征作为促动脉粥样硬化状态**
**持续性低度炎症**
观察性和队列研究一致表明，在急性期后数月，炎症标志物（特别是C反应蛋白（CRP）、中性粒细胞计数以及中性粒细胞与淋巴细胞比值等复合指数）持续升高。在一项超过4000名患者的大型回顾性队列中，PASC症状与CRP和外周炎症细胞谱显著相关，提示病毒清除后仍存在持续炎症环境。同样，来自跨国ORCHESTRA队列的数据显示，在感染后12–18个月，CRP水平处于低度炎症范围内，强化了该反应的慢性性质。横断面分析进一步证实这些发现，将CRP、纤维蛋白原和白细胞衍生指数轻微但持续的升高与PASC表现联系起来。这种炎症状态可能由持续的免疫激活驱动，潜在由损伤相关分子模式和残余免疫失调触发。关键细胞因子如白介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）通过促进内皮激活和白细胞募集，在维持这种促炎环境中发挥核心作用。慢性炎症是动脉粥样硬化的公认驱动因素，导致内皮功能障碍、氧化应激和斑块进展。

**内皮功能障碍**
内皮功能障碍是连接PASC与长期血管并发症的关键机制。SARS-CoV-2通过直接病毒效应和间接炎症通路破坏内皮稳态，导致内皮激活、凋亡和屏障功能障碍。病毒与血管紧张素转换酶2（ACE2）的相互作用促进受体内化并失调肾素-血管紧张素系统，使血管平衡转向血管收缩、炎症和促血栓信号。除直接感染外，实验数据表明，仅刺突蛋白即可诱导血管损伤。体外研究显示，刺突蛋白暴露后，活性氧生成增加、缺氧诱导通路激活以及内皮屏障完整性破坏。这些改变伴随着血管内皮生长因子和炎症介质的上调，强化了持续性功能失调的血管表型。然而，直接病毒性内皮感染与全身性炎症的相对贡献尚未完全明确。临床上，内皮功能障碍的特征在于粘附分子表达增加、循环内皮细胞升高以及血管收缩介质（如内皮素-1）水平升高，反映向促凝血状态的转变。该表型进一步得到一氧化氮（NO）生物利用度受损（血管功能障碍的标志）的支持。实验和临床证据表明，COVID-19与内皮型一氧化氮合酶活性降低和NO水平下降相关，部分由氧化应激和内皮损伤驱动。与这些机制一致，功能性血管评估一致表明，内皮依赖性血管舒张受损，如急性期和新冠后患者中血流介导舒张（FMD）降低所反映。由于FMD主要受NO介导，这些发现提供了将分子变化与临床可测量的血管功能障碍联系起来的转化证据。

**动脉僵硬度与早期血管老化**
动脉僵硬度是COVID-19相关血管损伤的关键下游后果，反映炎症和内皮功能障碍的累积效应。脉搏波速度（PWV）作为大动脉僵硬度的金标准标志物，在COVID-19患者的不同临床环境中均一致升高。Jannasz等人的meta分析显示，感染个体颈动脉-股动脉PWV显著高于对照组，支持SARS-CoV-2感染与动脉僵硬度增加之间的直接关联。类似地，Schnaubelt等人报告住院患者中PWV升高，与COVID-19状态独立相关，并与更差的临床结局（包括更长住院时间和死亡率）相关。在急性期之后，动脉僵硬度似乎具有预后和长期意义。Stamatelopoulos等人表明，估算PWV可改善全因死亡率的风险分层，提供超越传统风险因素的增量预测价值。来自多中心CARTESIAN研究的纵向数据进一步显示，感染后PWV持续升高至6个月，支持COVID-19后加速血管老化的概念。这些发现得到基于影像学研究的强化，后者显示主动脉僵硬度增加和壁剪切应力改变，表明结构性血管重塑。这些改变反映了由持续性炎症和内皮功能障碍驱动的复杂血管重塑过程，包括细胞外基质重组、弹性蛋白断裂、胶原沉积增加和壁剪切应力改变，所有这些均导致动脉顺应性降低。重要的是，增加的动脉僵硬度不仅是血管老化的标志物，也是动脉粥样硬化进展和斑块不稳定性的介质。这种重塑表型促进早期血管老化，并可能加速动脉粥样硬化和增加长期心血管风险。

**促血栓形成与凝血病特征**
COVID-19相关凝血病的一个标志是显著的血小板高反应性，这种高反应性似乎在急性期后持续存在，并可能促进长期血管风险。研究一致表明，COVID-19患者的循环血小板表现出较低的激活阈值和对生理激动剂的夸张反应。感染患者的血小板显示致密颗粒分泌和ADP释放显著增加，激动剂诱导的反应增加高达30–90倍，同时血小板激活标志物如P-选择素和血小板因子4水平升高。类似地，增强的聚集、铺展和血小板-白细胞聚集体形成进一步支持这种高反应性表型，部分由MAPK通路激活和血栓素生成增加介导。该表型进一步得到血小板更新增加（表现为不成熟血小板水平升高，其高度反应性且与疾病严重程度相关）以及感染后数月仍持续的血小板激活和促凝血细胞外囊泡释放的强化。血小板高反应性与炎症负担和临床严重程度相关，凸显血栓炎症与疾病进展之间的相互作用。除血栓形成外，激活的血小板可能直接促进斑块不稳定性。血小板来源的介质促进内皮激活、白细胞募集和局部炎症放大，营造促血栓形成和促动脉粥样硬化的微环境。总体而言，这些机制支持PASC中持续存在的促凝血状态，将血小板失调与动脉血栓形成和心血管风险增加联系起来。

**代谢紊乱与身体失健**
代谢紊乱和身体失健是PASC的相互关联组成部分，导致持续症状和心脏代谢风险增加。胰岛素抵抗已成为一个核心特征，甚至影响既往无代谢疾病的个体。纵向数据显示，葡萄糖稳态持续异常，包括胰岛素抵抗持续存在和感染后12个月内新发糖尿病。这种失调与慢性炎症密切相关，后者独立预测新冠后患者胰岛素敏感性恶化。机制上，胰岛素信号通路改变、内皮功能障碍和代谢介质失调进一步促进葡萄糖代谢受损。同时，肌少症已被一致识别为COVID-19的高发且持续性后果。一项包含39项研究和6982名个体的meta分析显示，急性期肌少症影响48.7%的患者，且在长新冠患者中仍存在于23.5%。有趣的是，汇总数据未显示与急性COVID-19中住院时间、重症监护病房入住、机械通气或死亡率的显著关联，但观察到气管切开可能性增加。尽管这些发现表明肌少症的短期预后影响尚不确定，但观察性研究表明，在特定人群中，肌肉质量和功能下降仍可能与更差的临床轨迹相关。这些改变由过度炎症、分解代谢应激、营养摄入减少和长期制动驱动，导致持续的肌肉损失和恢复受损。身体失健既是关键的下游后果，也是持续因素。心肺运动测试研究表明，运动能力下降通常由失健驱动，而非原发性心肺限制。住院、不活动和延长恢复期导致尽管康复但仍存在持续功能性损伤。重要的是，失健与炎症、微血管功能障碍和骨骼肌异常相互作用，形成自我强化的循环。

**运动对新冠后综合征炎症风险的影响**
规律体育锻炼已成为减轻PASC中持续性炎症的关键非药物策略，通过多种全身性通路作为强效抗炎调节剂。这一效应尤其相关，因为新冠后状态常以慢性低度炎症为特征（如前所述），导致持续症状和心血管风险升高。该反应的主要机制之一涉及肌因子的释放——肌肉收缩时产生和分泌的细胞因子。其中，鸢尾素因其在改善代谢稳态和减弱炎症信号通路中的作用而受到关注。运动诱导的鸢尾素似乎下调促炎级联反应，包括MAPK和TLR4/MyD88通路，同时增强抗炎反应，可能对抗COVID-19中观察到的细胞因子失调。除肌因子外，运动还调节经典炎症生物标志物。中等强度运动与促炎细胞因子如TNF-α和IL-6的减少以及抗炎介质如IL-10的增加相关。重要的是，IL-6在此背景下的行为复杂：虽然在慢性炎症中升高，但运动诱导的IL-6作为肌因子短暂发挥抗炎特性，刺激IL-1受体拮抗剂和IL-10的产生。此外，结构化运动干预一致减少全身性炎症标志物，包括CRP，强化其在减轻低度炎症中的作用。临床证据支持这些机制性发现。在Du等人的网络meta分析中，纳入33项随机对照试验和2895名参与者，运动干预显著改善PASC个体的功能能力、呼吸困难和生活质量，其中联合有氧和呼吸训练显示最大益处。关于炎症生物标志物的直接证据由Tartibian等人进行的随机对照试验提供，涉及296名COVID-19幸存者（年龄20–93岁），八周中等强度持续训练、抗阻训练或联合运动导致CRP水平显著降低，同时多项血液学和生化标志物改善，与无运动组相比。值得注意的是，联合运动训练产生更优效果，提示多模式干预的协同抗炎益处。在更小的机制性研究中，也展示了更特异的免疫调节。在一项涉及24名从中度至重度COVID-19恢复期患者的前瞻性临床试验中，为期12周的有监督运动计划导致关键促炎趋化因子（包括CXCL8/IL-8和CCL2/MCP-1）显著减少，以及IFN-γ水平降低。这些变化在无监督家庭组中未观察到，强调监督和计划结构是抗炎效果的关键决定因素。补充证据来自观察性数据。在227名新冠后患者（住院后6–12个月评估）的队列中，de Castro等人报告与身体功能降低相关的细胞因子谱持续改变。这一发现强调PASC中炎症与功能性损伤之间的密切相互作用，支持针对这两个领域的干预合理性。从心血管角度看，运动的抗炎效应具有重要影响。慢性炎症促进内皮功能障碍、氧化应激和血栓炎症——动脉粥样硬化进展的关键驱动因素。运动通过减少炎症介质、改善NO生物利用度和促进血管稳态来减轻这些过程。因此，规律、中等强度运动可能改善新冠后症状并降低该人群的长期心血管风险。

**运动介导的内皮功能恢复**
运动是一种生理性且重要的策略，能够通过重复增加动脉血流和层流剪切应力来恢复内皮功能。在持续有氧运动期间，增加的剪切应力激活机械敏感性内皮通路，包括内皮型一氧化氮合酶（eNOS）的磷酸化和上调，从而增加NO生物利用度，这被认为是需氧运动改善内皮功能的主要机制。NO促进血管舒张，抑制血小板聚集和白细胞粘附，并支持抗炎、抗血栓形成的内皮表型。这些机制在COVID-19后尤其相关，其中内皮损伤已被关联到NO可用性降低、氧化应激、糖萼破坏、炎症和微血栓信号，可能通过促血栓形成机制导致深静脉血栓、卒中和微血管并发症。运动训练还可能通过将氧化还原平衡转向更有利的血管环境来改善内皮功能。重复的有氧运动增加内源性抗氧化能力，减少NADPH氧化酶相关的活性氧生成，并限制eNOS解偶联。因此，更多NO可用于血管平滑肌，改善内皮依赖性血管舒张。这种适应性反应在临床上通过FMD捕获，后者是传导动脉内皮功能的非侵入性指标。有力证据表明，结构化运动干预在不同临床人群中改善FMD，其中需氧训练是最一致的模态之一。运动可能改善动脉对流量需求变化做出适当反应的能力，这对于从COVID-19等全身性炎症损伤中恢复的患者血管健康至关重要。在此背景下，新冠后患者中受损的FMD与较低运动能力和更差通气效率（在心肺运动测试中）相关，提示内皮功能障碍可能不仅促进血管风险，还促进持续性功能限制。尽管直接测试运动诱导内皮恢复在长新冠中的试验仍有限，但生物学合理性在于运动针对病毒后血管损伤涉及的多种机制，包括低度炎症、氧化应激、受损NO信号甚至身体不活跃。这一点很重要，因为身体不活跃本身可恶化内皮功能，形成症状、失健和血管损伤的自我强化循环。因此，个体化有氧康复可能代表一种血管定向疗法，能够部分逆转COVID-19后的内皮功能障碍，尤其是在根据症状、自主神经反应和运动耐受性逐步启动并监测时。

**运动对动脉僵硬度和血管重塑的影响**
动脉僵硬度反映血管平滑肌张力、血压、细胞外基质组成和慢性炎症信号的综合影响。脉搏波速度（PWV），特别是颈动脉-股动脉PWV，是最大弹性动脉僵硬度的最广泛使用的临床标志物，与血管老化和心血管事件密切相关。COVID-19后，PWV增加已被提出为加速血管老化的表现，可能由内皮损伤、持续性炎症、自主神经失衡和身体活动减少驱动。运动训练通过功能性和结构性机制减少动脉僵硬度。急性效应主要是功能性的，包括减少交感神经血管收缩张力、改善内皮NO信号、降低血压和增强血管平滑肌松弛。这些适应可能在可测量的壁重塑发生之前减少波反射和中心脉动负荷。相反，慢性运动训练诱导结构性变化，如减少胶原交联、改善弹性蛋白与胶原平衡、减弱血管钙化信号以及减轻动脉壁内的炎症重塑。因此，运动可能调节动脉张力的动态调节和血管重塑的较慢生物过程。需氧运动可降低心血管风险升高成年人（包括高血压、高血压前期、超重、肥胖和绝经后人群）的PWV。当训练持续至少12周、中等强度（如40–60%心率储备）、规律每周频率和足够总容量（如≥150分钟/周）时，效果更一致。这些发现对新冠后状态尤其相关，因为感染后观察到的血管表型类似于炎症和加速老化状态，而非孤立的呼吸后遗症。然而，高强度间歇训练在该背景下的数据仍不太一致。将这些发现外推到长新冠需谨慎。大多数可用运动试验在传统心脏代谢人群中进行，而非专门针对具有病毒后症状、自主神经功能异常或运动后症状加重的患者。因此，应逐步开具个体化运动处方，并仔细监测症状反应和恢复动力学（如心率和症状在24–48小时内缓解）。PWV的降低可能代表连接康复与减少脉动应力、改善心室-动脉耦合（即左心室至主动脉能量传递效率）以及潜在减缓COVID-19后动脉粥样硬化重塑的中间血管终点。将PWV与FMD结合可能有助于区分功能性内皮恢复与动脉壁力学更广泛的变化。

**运动与新冠后患者中的代谢性动脉粥样硬化风险因素**
COVID-19是一种多系统疾病，能够诱导持续性心脏代谢综合征，其特征为低度炎症、胰岛素抵抗、血脂异常和自主神经功能障碍——这些因素在急性期后（感染后>4周）显著放大动脉粥样硬化风险。体育锻炼成为调节这些代谢风险并恢复心血管功能的关键治疗干预。针对SARS-CoV-2感染后急性期后遗症（PASC）患者的运动处方应多学科、个体化且逐步结构，旨在逆转肌肉萎缩并恢复代谢和心血管功能。由于持续性症状如慢性疲劳和劳力不耐受，体育康复被视为功能恢复的核心支柱。整合力量和需氧运动（联合训练）的训练计划被广泛推荐，与单独模态相比，通过同时改善心肺适能和肌肉功能显示出更优效果。早期运动康复被推荐以减少神经肌肉衰退并加速线粒体功能和脂肪氧化恢复。平均持续12周的计划显示最佳代谢结局。训练频率通常为每周3至6次，取决于设置（如医院或家庭），较低频率在早期阶段常耐受性更好。需氧成分通常以50%至80%峰值VO?或60%至75%心率储备的强度开具，单次持续时间可达90分钟。对于抗阻运动，强度范围为70%至85%一次重复最大负荷（1RM），主要肌群进行3组，每组8至12次重复。对于失健患者，推荐较低起始强度。在严重疲劳或肺损伤患者中，结构化运动应集中于呼吸效率，将呼吸练习与训练结合。负荷应根据个体能力调整，并密切注意运动前筛查。运动相对禁忌于静息心率>100次/分、血氧饱和度<95%或收缩压<90 mmHg或>140 mmHg的患者。应监测运动后24–48小时内的症状加重。

**运动与自主神经调节作为动脉粥样硬化风险的间接调节因素**
自主神经系统（ANS）在新冠后综合征中发生显著改变，这种现象常被描述为自主神经功能异常（dysautonomia）。PASC中的自主神经功能异常被认为是核心病理生理机制，模拟体位性心动过速综合征（POTS）和慢性疲劳综合征等疾病。临床上，它通过心悸、胸痛和直立不耐受表现，影响高达30–40%的患者，并损害多个器官系统的稳态。心率变异性（HRV）和交感迷走神经平衡分析显示，自主神经系统对心脏功能发挥主要作用。HRV降低——由交感神经过度活跃和迷走神经撤退驱动——常与不良预后和心律失常风险相关。这些因素进一步与内皮功能障碍和全身性炎症增加相关，两者均促进整体动脉粥样硬化风险。HRV评估为该人群提供了一种非侵入性、临床可及的自主神经功能监测工具。交感神经活性过高与动脉粥样硬化进展之间存在直接关系，因为持续肾上腺素能应激和全身性炎症诱导心脏结构和电生理损伤，促进不良重塑。新冠后时期持续的 endothelial功能障碍有利于促动脉粥样硬化和促血栓形成表型，加速斑块不稳定性并增加急性冠脉事件风险。炎症与交感神经应激之间的协同相互作用加剧心肌氧供需失衡，可能解释新冠后队列中报告的心血管事件发生率增加。鉴于这些机制，运动训练成为对抗自主神经功能异常及其血管后果的有前景策略。运动通过减少外周动脉阻力和血管张力作为动脉粥样硬化风险的重要间接调节剂。恢复期副交感神经再激活有助于稳定心室复极化。运动还降低静息心率并恢复线粒体功能，有效对抗与PASC相关的变时性不耐受。这些适应促进收缩压显著降低，最终可能减缓动脉粥样硬化进展。中等强度需氧训练在增强副交感神经张力和改善HRV方面似乎特别有效。现有关于新冠后综合征运动训练的随机证据总结表明，结构化运动康复可改善功能能力、肌肉力量、疲劳、呼吸困难，并在一些研究中改善生活质量。然而，大多数试验受限于样本量小、随访短、运动处方异质性以及对血管终点的评估有限。因此，尽管现有证据支持运动康复作为PASC功能恢复的有前景策略，但其对内皮功能、动脉僵硬度、血管重塑和长期心血管结局的直接效应仍不充分确定。

**局限性**
尽管连接新冠后综合征与持续性心血管异常的 evidence 不断增加，但解读本综述总结的发现时应承认当前文献中的若干局限性。首先，本手稿为叙述性综述，尽管进行了结构化文献检索，但未根据预先定义的系统综述方案进行。因此，研究选择基于科学相关性和方法学质量，而非正式偏倚风险评估，这可能引入叙述性综述固有的选择偏倚。第二个重要局限性涉及已发表的评估新冠后综合征研究之间的显著异质性。新冠后综合征定义、随访持续时间、初始感染严重程度、疫苗接种状态、病毒变异、人口统计学特征和既往合并症的差异显著限制了研究间的直接比较。此外，许多研究包含住院和非住院个体的混合人群，或合并具有广泛不同症状谱的患者，使得难以确定观察到的心血管改变是否在所有新冠后表型中一致。支持运动康复的证据也存在局限性。尽管已发表越来越多的随机对照试验，但大多数研究招募样本相对较小，评估干预周期短，并主要关注功能性结局如运动能力、呼吸困难、疲劳或生活质量。另一个局限性涉及文献中报告的运动干预异质性。运动方式、强度、频率、持续时间、监督、进展标准和康复设置方面存在显著差异。这些方法学差异阻碍研究间的直接比较，并目前无法确定新冠后综合征个体的最佳运动处方。最后，本综述讨论的许多机制通路得到实验模型、转化研究或从其他以内皮功能障碍和慢性炎症为特征的心血管疾病中外推的支持。尽管这些机制在生物学上合理且与当前对血管生理学的理解一致，但在获得进一步疾病特异性 evidence 之前，将这些发现直接转化为临床建议时应谨慎。这些局限性突显了需要具有标准化诊断标准、全面血管表型分析、更长随访和临床有意义心血管结局的多中心研究。尽管如此，流行病学、机制性和干预性研究之间发现的一致性为将新冠后综合征视为与持续性心血管脆弱性相关的疾病提供了强有力的理由，并支持继续研究运动训练作为减轻长期心血管风险的有前景策略。

**知识空白**
尽管对新冠后综合征的研究迅速扩展，但关于持续性心血管功能障碍的机制以及运动训练在改变长期心血管风险中的作用仍存在显著知识空白。当前文献的另一个重要局限性是缺乏经过验证的生物标志物，能够识别COVID-19后心血管风险最高的患者。尽管FMD、PWV、内皮源性生物标志物、炎症细胞因子、循环内皮细胞和自主神经功能测量在观察性研究中显示出有前景的结果，但均未作为常规临床实践的可靠预后工具得到验证。整合功能性、生化和影像学生物标志物的综合血管表型分析策略的发展可能显著改善风险分层，并促进个体化治疗方法。大多数随机临床试验主要评估运动能力、疲劳、呼吸困难或生活质量的改善，而相对较少研究调查血管结局如内皮功能、动脉僵硬度、血管重塑、心肌功能或亚临床动脉粥样硬化。同样，对于不同新冠后综合征临床表型的最佳运动处方仍未知。需氧训练、抗阻运动、高强度间歇训练、联合运动、吸气肌训练或多模式康复是否提供更优心血管益处尚未确定。患有自主神经功能异常、体位性心动过速综合征、严重疲劳或运动后症状加重的患者代表了另一个重要的知识空白。这些个体常被排除在临床试验之外，尽管他们构成了新冠后综合征患者的相当比例。因此，关于这些特定亚组中运动康复的安全性、耐受性和有效性的证据有限。未来研究应专门针对这些人群，以建立最大化临床获益同时最小化症状加重的个体化康复策略。其他不确定性涉及人口统计学和临床特征对心血管恢复的影响。性别差异、衰老、肥胖、糖尿病、高血压、既往心血管疾病、疫苗接种状态、病毒变异和再感染可能均影响血管功能障碍的持续性及对运动训练的反应。

**未来方向**
对新冠后综合征研究的快速扩展已显著提高了对其心血管表现的理解；然而，仍有几个基本问题未解答，应指导未来研究。鉴于新冠后综合征的复杂性和异质性，未来研究应超越描述性观察性研究，转向大样本前瞻性多