《Current Breast Cancer Reports》：Post-Mastectomy Breast Reconstruction Considerations in Patients Receiving Adjuvant Radiotherapy
本综述旨在概述以下内容：乳房切除术后放射治疗（Postmastectomy Radiation Therapy, PMRT）背景下的乳房重建、邻近重建手术（如淋巴水肿手术）以及患者护理中未被满足的差距（包括患者教育）。近期研究发现，乳房切除术后放射治疗与不良的软组织效应和并发症相关。无论采用何种重建方式，放射治疗都会显著增加伤口愈合并发症和淋巴水肿的风险，尽管自体组织重建被证明是最耐受放射的。此外，新兴的淋巴水肿手术选择，如淋巴静脉旁路术（Lymphovenous Bypass, LVB）和血管化淋巴结移植术（Vascularized Lymph Node Transfer, VLNT），显示出良好的前景。总结而言，虽然放射治疗是乳腺癌管理的基石，但乳房切除术后放射治疗对软组织有不良影响，并带来重建挑战。寻求重建的患者可能信息不足，全面咨询方法可能使其受益。
引言
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤。在现代治疗中，约33%的病例接受乳房切除术。在这些病例中，寻求乳房重建的患者数量随时间增加。美国整形外科医师协会（ASPS）国家数据集的最新分析显示，乳房重建总量从2015年的106,338例增加到2022年的151,641例，其中自体组织重建呈显著上升趋势。这一增长在过去几十年中逐渐发生，部分可归因于通过重建相关立法和社交媒体等多渠道提高的认知。
通常，寻求乳房重建的患者将需要乳房切除术后放射治疗（PMRT）。当前的实践模式通常建议在初次乳房切除术后，对于淋巴结阳性疾病以及部分淋巴结阴性疾病患者（如因局部晚期疾病接受新辅助全身治疗者）进行辅助PMRT。历史上，2007年观察到重大转变，高风险病例中PMRT的使用率从26.9%增加到40.5%。值得注意的是，尽管放疗增加，该队列的重建率仍持续增长。这些趋势表明，PMRT并不绝对禁忌重建，但从整形与重建外科的角度来看，已接受或将要接受PMRT的患者需要特殊考虑。
一般而言，放疗对作为重建基础的乳房软组织包膜产生不良影响。急性放疗改变可包括红斑、色素沉着、一过性乳房肿胀（即水肿）和脱屑。慢性放疗改变在数月到数年后显现，通常包括进行性纤维化、毛细血管扩张、硬结和组织顺应性降低。图1展示了PMRT相关软组织改变的示例，该患者最终接受了自体皮瓣重建。
图1：一名患者在乳房切除术后左乳接受放疗的照片。左乳出现显著改变，包括色素沉着和纤维化（左图）。该患者最终接受了左侧自体组织重建，用腹部健康组织替代了放射组织（右图）。
毫不意外，整形外科文献已表明，PMRT可增加假体重建中的重建并发症。例如，PMRT与总并发症增加（40.7% vs. 16.7%，p<0.01）以及需要假体取出或置换的并发症增加（18.5% vs. 4.2%，p<0.01）相关。此外，患者对重建的满意度随PMRT降低，与非放疗患者相比，乳房满意度（58.3 vs. 64.0；p<0.01）、结果满意度（66.8 vs. 71.4；p<0.01）、心理幸福感（66.7 vs. 70.9；p<0.01）、性幸福感（47.0 vs. 52.3；p<0.01）和躯体幸福感（71.8 vs. 75.1；p<0.01）均显著降低。有趣的是，在接受PMRT并接受重建的亚组中，在假体重建之前或之后接受放疗的患者之间观察到相似的重建成功率。对于其他重建选择，自体组织重建允许将健康、未受放射的组织置于重建乳房中。然而，接受自体组织重建的患者仍然显示放疗后总体并发症增加（46.5% vs. 23.7%，p<0.05），尽管在此情况下，脂肪坏死和皮瓣纤维化的发生率更高，而非假体取出。
因此，无论重建类型如何，PMRT与重建是相互交织的过程，在乳腺癌患者的管理中呈现细微差别。总体而言，本文旨在详细阐述以下内容：重建选择概述及其各自的放射考量、邻近重建手术（如淋巴水肿手术），以及患者护理中未被满足的差距（包括患者教育）的未来方向。
重建选择
一般而言，重建可分为假体（即使用植入物）或自体组织（即使用患者自身组织）亚组。在假体亚组中，植入物可在软组织包膜由组织扩张器准备后放置，或可在初次乳房切除术后直接放置。在自体组织亚组中，存在多种重建选择，包括众所周知的腹壁下深动脉穿支（DIEP）皮瓣和背阔肌（LD）肌皮瓣。自体组织重建之前可先行组织扩张器放置，用于类似目的以准备植入物腔隙。在所有情况下，重建步骤不影响胸部放疗的能力。
组织扩张器-植入物（两阶段）重建与PMRT
组织扩张器-植入物（ETI）路径是最成熟且历史上最常用的假体重建方法。两阶段方法更为保守，因为它允许外科医生在皮肤瓣质量欠佳的患者中暂时过渡，促进伤口愈合，并在放射导致进一步皮肤损伤之前保留最大冗余皮肤，然后才置入永久性植入物。当乳房切除时PMRT需求未知时，ETI是国家综合癌症网络（NCCN）推荐的首选策略，因为组织扩张器放置保留了后续治疗决策的灵活性。
PMRT在重建过程的所有阶段均显著增加两阶段组织扩张器-植入物重建的并发症率。一项系统综述发现，放疗患者的重建失败率为18.6%，而非放疗患者为3.1%（p<0.001）。当放疗施加于组织扩张器时，失败率上升至29.7%，而非放疗对照组为5%（p<0.001）。一项2021年对接受ETI重建和PMRT患者的研究报告，总体并发症发生率为32.8%，包括感染16.4%、皮肤坏死10.3%、伤口裂开9.5%、假体取出16.4%、重建失败率21.6%，其中放疗加量独立预测并发症（OR 2.20，p=0.017）。Chen等人（2021年）确定感染是重建失败的最强独立预测因子（OR 7.69，95% CI 2.12–27.89，p=0.002），其次是延迟伤口愈合（OR 17.86，95% CI 1.59–200.48，p=0.02）。据报道，放疗相关的组织损伤在交换手术时最高，第一阶段并发症率低（组织扩张器丢失2%，感染5%），而第二阶段放疗后并发症率较高（植入物丢失18%，感染31%）。
另一项研究中，放疗时组织扩张器缺乏脱细胞真皮基质（ADM）和/或前锯肌的完全覆盖是失败的最强预测因子，无完全覆盖时重建失败率为32.5%，有覆盖时为9%（p=0.007）。其他增加伤口愈合风险的患者因素可能加重重建失败的风险。肥胖患者乳房重建后手术并发症风险显著增高，多项研究中再次手术风险增加两倍，重建失败风险显著增高。主动吸烟也显著增加所有并发症和重建失败的几率。综合来看，这些数据表明，发生并发症的患者经历一致的机制级联反应：放疗损伤覆盖皮肤，导致坏死和伤口裂开，暴露假体，继而感染并最终失败。健康的软组织覆盖扩张器是降低该风险最具影响力的可改变因素。与直接植入物（DTI）重建不同，ETI允许无张力伤口愈合。当软组织质量受损时，此方法最为安全。
乳房切除技术与重建选择密切相关。保留乳头乳晕复合体乳房切除术（NSM）保留整个皮肤包膜，但需要存活的乳头乳晕复合体灌注，这在乳房较大、下垂、既往手术或吸烟史患者中可能受损。多项研究发现，在假体重建中，NSM与皮肤切除乳房切除术（SSM）相比并发症率更高，特别是在PMRT背景下，反映了软组织覆盖的差异。
在乳房切除完成时，整形外科医生可能做出关于闭合或重建类型的最终术中决策。皮肤瓣质量可通过触觉评估、视觉评估、吲哚菁绿（ICG）灌注成像和皮瓣厚度测量来评估。ICG血管造影可识别灌注受损区域，可靠地预测术后坏死。然而，用于决定DTI与扩张器的标准化灌注阈值尚未普遍验证，且采用率仍存在差异。对于已接受肿胀液浸润作为乳房切除部分的患者，此工具不可行。一些机构报告使用其他指标，如皮肤瓣厚度小于5mm与皮肤坏死增加相关，尽管这不是决策制定的既定阈值。
ADM广泛用于ETI重建以支撑下极、改善假体覆盖并增加术中填充容量。在放疗背景下，证据存在矛盾。一项2019年对957例患者的回顾性研究发现，使用ADM总体并发症率更高（39.0% vs. 16.7%，p<0.001），包括放疗和非放疗组中更高的感染和血清肿发生率。然而，在放疗亚组中，ADM与显著较低的假体取出率相关，表明尽管短期并发症较高，但ADM可能对最终重建失败具有保护作用。另一项研究未发现感染或总体并发症率增加，并表明ADM允许增加术中填充容量，改善早期美学效果。
当计划或预期PMRT时，植入物交换的时机分为两种选择：1）如果可在不延迟放疗的情况下完成，则在PMRT开始前完成完全组织扩张并交换为永久性植入物；或2）完成完全组织扩张，对扩张器进行放疗，并在PMRT完成后至少6个月进行延迟交换为永久性植入物。与放疗后6个月以上交换相比，放疗后6个月内进行植入物交换的失败率显著更高，且6个月内交换独立与90天并发症增加相关（OR 1.64，95% CI 1.15–2.32，p=0.005），包括手术部位感染（10%）、重建失败（6%）和假体暴露（3.4%）。重要的是，等待超过6个月并未对BREAST-Q评分产生不利影响。2025年一项系统综述和荟萃分析证实，PMRT后6个月内交换与伤口裂开（17.12% vs. 3.64%，p<0.001）和血肿（25% vs. 2.59%，p<0.001）显著增加相关。等待使分期重建方法更安全，但延长了患者的重建过程。
直接植入物（单阶段）重建与PMRT
直接植入物（DTI）重建通常适用于皮肤包膜较坚固且患者对乳房大小和形状的目标允许直接放置植入物的情况。在PMRT背景下，DTI可能通过避免在已放疗区域进一步操作，实际并发症低于ETI路径。大型研究报告，与ETI相比，DTI重建失败率约低一半。2021年一项研究中，与对永久性植入物进行放疗相比，对组织扩张器进行放疗导致显著更高的并发症（32.8% vs. 11.4%，p<0.001），包括更多皮肤坏死（10.3% vs. 4.0%）、伤口裂开（9.5% vs. 2.7%）和感染（16.4% vs. 4.0%）。扩张器组假体取出率（16.4% vs. 4.0%，p<0.001）和重建失败率（21.6% vs. 11.4%，p=0.025）更高。
尽管在许多系列中DTI显示急性重建失败率低于ETI，但植入物周围的长期挛缩并发症持续存在。包膜挛缩（CC）是植入物特有的过程，导致重建乳房疼痛、外观变形和质地坚硬。PMRT也可能导致皮肤和周围肌肉的放疗纤维化，这可能导致植入物上方的挛缩并促进CC发展。文献并不总是明确区分这些不同但相关的过程。
已发表的放疗DTI患者中CC的发生率相当高。CC的独立危险因素包括年龄较大（每10年HR 1.25，p<0.001）、淋巴水肿（HR 2.23，p<0.001）、血肿（p=0.047）以及接受PMRT患者术前中性粒细胞与淋巴细胞比率和血小板与淋巴细胞比率升高。2021年一项研究发现，PMRT后CC发生率为18.7%，是非放疗对照组的3倍风险（OR 3.12，95% CI 1.55–6.26，p=0.001）。放疗DTI乳房发生放疗纤维化驱动挛缩的比率显著高于非放疗乳房（HR 12.5，p<0.001）。2017年一项荟萃分析发现，对永久性植入物进行放疗与对组织扩张器进行放疗相比，CC率更高（49.4% vs. 24.5%，RR 0.53，p=0.083）。其他研究显示，接受PMRT的DTI和ETI组之间挛缩率几乎没有可测量的差异。ETI的一个明显益处是在扩张器交换时进行包膜切开术，这可能导致某些研究中描述的发生率较低。
植入物放置平面是影响放疗纤维化驱动CC严重程度的重要可改变变量。2025年一项研究发现，接受放疗的患者中，胸肌前放置CC率为18%，而胸肌下放置为62%（p<0.001），估计48个月累积发生率为35% vs. 61%（p<0.001），胸肌下放置挛缩风险增加3倍（HR 3.00，95% CI 1.88–4.79，p<0.001）。2018年一项研究报告，放疗患者中胸肌前CC率为16.1%，胸肌下为52.2%（p=0.0018），胸肌前组最严重等级的挛缩较少。2025年一项综述发现，在放疗背景下，胸肌前和胸肌下平面之间在植入物丢失、裂开、血肿、血清肿或坏死方面无显著差异。这与其他研究形成对比，后者表明更多组织覆盖可降低相同风险。植入物平面应根据个体患者的软组织覆盖数量和质量决定。
总体而言，最常见的乳腺癌重建方法是假体重建。ETI与DTI的选择取决于患者因素以及乳房切除皮肤瓣的健康和质量，这在接受PMRT的患者中受到损害。
自体组织重建与PMRT
自体游离皮瓣重建是耐受放疗最好的乳房重建形式，并且是软组织不足以进行假体重建、严重放疗纤维化或包膜挛缩，或不愿接受假体重建（IBR）患者的首选方法。在PMRT背景下，自体组织重建的并发症显著低于假体。一项研究中，72个月时长期重建失败率假体重建为12%，而皮瓣重建为1.4%，假体患者失败可能性高7.5倍（HR 7.5，95% CI 2.36–24.2，p<0.001）。没有数据表明任何特定游离皮瓣在乳房重建中对PMRT效应更具抵抗力，包括比较MS-TRAM（包括微血管蒂周围肌肉）与DIEP皮瓣（蒂周围无肌肉）。皮瓣选择由个体患者因素指导，用于乳房塑形和供区并发症。
PMRT确实对游离皮瓣产生可测量的影响，减轻此影响的一种方法是延迟自体组织重建直至PMRT完成。2021年一项系统综述和荟萃分析发现，与非放疗皮瓣相比，放疗皮瓣的脂肪坏死（RR 1.91，p<0.001）、二次手术（RR 1.62，p=0.03）和体积丢失（RR 8.16，p<0.001）显著增加，尽管总皮瓣丢失率仍较低（1-4%），且患者报告满意度在放疗和非放疗皮瓣之间相似。PMRT后客观测量的皮瓣体积丢失约为12.3%（对照组为2.6%，p<0.01），导致一些作者建议在预期PMRT时，在即刻DIEP重建时进行14%的体积过度矫正。
这一发现反映了PMRT后放疗纤维化的结果。然而，与IBR不同，游离皮瓣不会发生CC，使患者避免严重CC伴随的相关畸形和疼痛。这使得自体组织重建对许多患者具有吸引力，并且通常被认为是严重放疗诱导假体并发症的最佳治疗方案。
带蒂背阔肌皮瓣重建
背阔肌（LD）皮瓣在放疗后重建中保留重要作用，既可作为独立自体组织选择，也可与假体结合使用。NCCN特别支持在既往放疗患者中使用LD或其他区域皮瓣，作为减轻放疗对IBR不利影响的策略。当在既往放疗的胸壁且软组织有限的情况下希望进行IBR时，可能需要LD皮瓣联合扩张器放置以招募更多植入物皮肤覆盖。在需要较少软组织且希望保留肌肉的情况下，可利用胸背动脉穿支（TDAP）皮瓣，该皮瓣与LD皮瓣源自相同血供，但在获取时分离皮肤和软组织，同时保留背阔肌。其他选择包括分叶LD皮瓣，该皮瓣分割LD肌肉同时保留血供，具有改善轮廓或以类似于TDAP皮瓣的方式保留肌肉的优势。
对放疗患者LD皮瓣重建的研究显示低皮肤坏死率（5.3-6%）和可接受的结果，放疗不被视为禁忌症。一项对放疗乳房基于皮瓣的挽救性重建的比较研究发现，LD与腹部皮瓣的总体并发症率相似，但腹部皮瓣伤口裂开显著更高（p=0.045），脂肪坏死趋势更高（p=0.085），表明LD在严重受损胸壁中可能提供一些伤口愈合优势。应注意，胸部的任何局部皮瓣在PMRT后也暴露于放疗，并可能因放疗纤维化而受损。
延迟重建
NCCN建议考虑延迟自体组织重建直至PMRT完成，因为放疗对皮瓣可能导致美观丧失和脂肪坏死。手术后PMRT的时机很重要：耶鲁大学一项130例患者的研究发现，即刻自体组织重建后3个月内给予PMRT与更高并发症率相关（46.8% vs. 29.3%，p=0.06）。内乳淋巴结放疗与并发症增加强烈相关（OR 5.24，p<0.01），可能反映了放疗野和邻近重建组织剂量的增加。当代数据表明，在既往放疗区域手术的复合惩罚小于历史假设。2026年一项分析发现，在放疗到手术间隔为0-3、3-6、6-12或>12个月之间，术后并发症无统计学显著差异。PMRT后至少等待6个月的共识建议允许在重建前实现最大皮肤愈合和放疗纤维化成熟。
在既往放疗的胸壁，受区血管选择至关重要。内乳血管通常优于胸背系统，因为内乳静脉可能更耐受放疗。放疗诱导的内皮改变和受区血管外膜纤维化可增加显微外科技术难度，尽管大型系列证实经验丰富的外科医生吻合成功率超过95%。
淋巴水肿
淋巴水肿是乳腺癌术后患者的另一个显著考虑因素，特别是那些接受腋窝淋巴结清扫的患者。ALMANAC试验证明，与仅前哨淋巴结活检相比，接受全腋窝淋巴结清扫的患者淋巴水肿风险和手臂发病率显著增加。同时，NSABP-32和MILAN试验显示，在临床淋巴结阴性的乳腺癌患者中，前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫的癌症和生存结局相似。因此，常规腋窝清扫的适应症随时间减少。然而，同时期乳房切除术后放射治疗率增加。根据2017年国家癌症数据库分析，93,372名T1-T2N1乳腺癌女性中，PMRT率从2003年的19.1%增加到2012年的30.3%。这一发现并不令人意外，因为区域淋巴结放疗已被证明可改善局部控制和无远处转移生存。不幸的是，PMRT增加淋巴结发病率并导致更高的乳房切除相关淋巴水肿发生率。因此，尽管乳腺癌患者外科治疗格局不断变化，淋巴水肿在这一患者群体中仍然是一个普遍问题。
一般淋巴水肿管理是非手术的，治疗的基石是完全减充血疗法（CDT）。这结合了手动淋巴引流、压力衣、物理治疗/锻炼和体重控制，以最小化肿胀进展并改善生活质量。然而，尽管CDT，患者可能仍出现持续症状。
从整形与重建外科角度，当CDT单独不足时，出现了用于淋巴水肿管理的外科治疗。这些可在初次乳房切除时作为预防性手术进行，特别是在高风险患者接受腋窝清扫时。例如，即刻淋巴重建（ILR）联合淋巴静脉旁路术涉及在初次手术中对横断的淋巴管进行显微外科重建至局部静脉，以促进淋巴引流。整形与重建文献中的多项研究证明，与仅腋窝淋巴结清扫相比，接受ILR的患者淋巴水肿发生率显著降低，2022年一项荟萃分析显示，ILR组与对照组相比，发生乳腺癌相关淋巴水肿的风险比为0.22（CI 0.09-0.52）。已确诊淋巴水肿的患者也可能受益于淋巴静脉旁路术，以及血管化淋巴结移植术（VLNT），后者将可牺牲的淋巴结移至患肢以促进淋巴管生成并改善淋巴流出。例如，2016年一项系统综述发现，在18项研究共305例已确诊淋巴水肿并接受VLNT的患者中，91%（165/182）手臂周长改善，60%（55/92）在淋巴闪烁显像/淋巴管造影下淋巴流改善，93%（98/105）报告生活质量改善。此外，VLNT可带来疤痕松解的额外益处，可作为辅助手术或通过近端切口技术进行，后者与显著更高的患者满意度相关。总体而言，对于CDT不足的患者，淋巴静脉旁路术（LVB）和VLNT在淋巴水肿预防和管理方面均显示出前景。
患者咨询与对放疗影响的认识不足
期望与现实的差距
尽管有大量数据量化放疗对乳房重建的影响，但人们日益认识到，患者经常对放疗效应的主观体验准备不足。2018年一项前瞻性研究检查了乳房重建前后的患者报告结局，发现即使接受了标准术前教育，女性在治疗前也显著低估了放疗对乳房硬度、形状改变和躯体舒适度的影响。乳腺癌重建患者的定性研究始终将放疗纤维化、慢性胸部紧绷感和植入物硬度确定为重建过程中最令人痛苦且最未预料到的后果之一。
放疗患者的BREAST-Q胸部躯体幸福感评分始终较低，反映了许多患者将其归因于手术而非放疗的慢性紧绷感和活动受限。在IBR中，放疗诱导的挛缩可导致可见畸形，包括植入物上移、外侧移位和下极扁平。这导致乳房随时间看起来越来越不自然。在自体组织重建中，脂肪萎缩和皮瓣纤维化导致体积丢失和轮廓不规则，可在PMRT后逐渐发展。客观测量证实放疗游离皮瓣体积丢失约12%。期望即刻重建获得稳定长期结果的患者可能对这些变化感到惊讶，尤其是在治疗结束后一年或更长时间出现时。
虽然外科医生在知情同意过程中常规讨论植入物丢失的风险，但患者通常未充分内化在PMRT背景下该风险的大小。文献中报告放疗假体重建队列的总体重建失败率为20-40%，10年内放疗患者长期植入物取出率为24-31%。最终过渡到自体组织重建作为挽救手术的可能性是很少在初期提出的概念。慢性胸壁疼痛和感觉改变是乳房切除术和PMRT均有充分记录的后果，但它们在重建背景下的相互作用未被充分认识。放疗诱导的神经病变、皮肤过敏和深层胸部紧绷感不同于手术疼痛，可持续数年。BREAST-Q躯体幸福感评分并不总是捕捉放疗相关胸部不适的具体特征，除非被特别询问，否则患者可能不会主动提及这些症状。
接受ETI并预期PMRT的患者面临从乳房切除到最终植入物交换至少12-18个月的时间线，如果发生并发症，这一时间线进一步延长。PMRT后至少等待6个月进行交换是实际现实，但术前往往未充分强调。期望在乳房切除术后几个月内“完成”的患者常常对过程的持续时间准备不足。
结论
放射治疗是乳腺癌管理的基石——当有指征时，PMRT可降低局部区域复发率并改善无远处转移生存。然而，PMRT也与不良的软组织效应和并发症相关。当患者考虑重建时，重要的是要认识到放疗可显著增加伤口愈合并发症和淋巴水肿的风险。无论采用何种重建方式，这一点都是正确的，尽管自体组织重建被证明是最耐受放射的。此外，新兴的淋巴水肿手术选择，如淋巴静脉旁路术（LVB）和血管化淋巴结移植术（VLNT），显示出良好的前景。寻求重建的患者可能信息不足，全面咨询方法可能使其在这些方面受益。
