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综述目的：使读者了解新生儿失血的病因、诊断方法和处理策略，并提供急性新生儿输血实践的相关建议。
近期发现：随着认识的不断提高以及诊断工具的进步，新生儿失血的识别能力已得到改善，这些进步包括可识别疑似血管前置出血中胎儿血液的快速诊断工具，以及使用床旁血气/动脉血
综述目的：使读者了解新生儿失血的病因、诊断方法和处理策略，并提供急性新生儿输血实践的相关建议。
近期发现：随着认识的不断提高以及诊断工具的进步，新生儿失血的识别能力已得到改善，这些进步包括可识别疑似血管前置出血中胎儿血液的快速诊断工具，以及使用床旁血气/动脉血气（ABG）分析仪进行快速血红蛋白和酸碱度测量。然而，由于新生儿高质量随机对照试验有限，针对新生儿失血处理的临床指南和建议仍然匮乏。此外，新生儿大量输血的标准化方案也大多缺失，凸显了当前新生儿护理中的一个重要缺口。
总结：新生儿失血可由多种围产期、产科及内出血原因引起。早期识别对于预防发病和死亡至关重要。本综述概述了当前关于新生儿失血评估与处理的知识，同时重点介绍了诊断策略和输血实践方面的最新进展。
引言
新生儿失血可发生于产前（如双胎输血）、产时（如胎盘早剥）或出生后（如帽状腱膜下血肿）。失血可为慢性或急性，量少或量大。由于新生儿血流动力学代偿机制不成熟且循环血容量有限，少量失血即可危及生命。主要治疗手段为输血。尽管输血实践和方案已随时间演变，但目前仍缺乏针对新生儿人群急性严重失血处理的指南。
造血功能与新生儿贫血的定义
人类胚胎造血约在妊娠第20天始于卵黄囊。妊娠中期，红细胞生成转移至肝脏和脾脏。骨髓在妊娠晚期成为造血的主要部位，此时血红蛋白浓度逐渐升高，至40周 gestation时约为16.5–18 g/dL，估计血容量约为72–93 mL/kg。宫内环境中，脐静脉胎儿氧饱和度约为80%，主动脉约为60%，相对低氧环境刺激促红细胞生成素（EPO）的产生，EPO在调节胎儿红细胞生成中起核心作用。胎儿红细胞寿命较成人短（70–90天 vs 110–120天）。胎儿血红蛋白（HbF）的氧亲和力高于成人血红蛋白，足月时HbF约占总血红蛋白的60–90%。出生后最初6小时内，新生儿血红蛋白水平可短暂升高5–10%，主要由于分娩时的胎盘输血。正常血红蛋白值随胎龄而异，新生儿贫血通常定义为血红蛋白浓度低于相应胎龄均值2个标准差。对于足月新生儿，这对应于血红蛋白浓度低于14.2 g/dL或红细胞压积低于41.5%。采血部位影响新生儿血红蛋白水平，毛细血管血红蛋白浓度比静脉值高约15%，因此必须记录采样部位以确保结果准确解读和比较。
新生儿失血
新生儿失血的临床表现因病因不同而异，并很大程度上受失血速度和量的影响。及时识别对于避免延误发现出血源和启动适当处理至关重要。新生儿失血的主要原因如下。
产前和产时失血
双胎间出血
双胎输血综合征（TTTS）是单绒毛膜双胎妊娠中15%发生的并发症，因胎盘表面动静脉吻合导致不平衡的血流转移。一胎作为供血者，另一胎作为受血者。受血者出现血容量过多、红细胞增多症和多尿；供血者出现胎儿贫血、生长受限和低灌注压导致少尿。产前诊断通常在第二孕期通过超声显示羊水量不一致，呈现“贴附胎”表现。多普勒血流测量可显示大脑中动脉（MCA）收缩期峰值流速（PSV）增加，提示胎儿贫血。新生儿诊断标准通常为双胎间血红蛋白差异>5 g/dL且出生体重差异>20%。双胎贫血-红细胞增多症序列（TAPS）是一种慢性双胎间输血形式，通过胎盘深部微小吻合进行红细胞转移，一胎红细胞增多，另一胎严重贫血，但无羊水过多-过少序列，产前诊断更困难，通常在第三孕期出现。
胎儿-母体出血
胎儿-母体出血（FMH）指胎儿血液在分娩前或分娩时穿过胎盘进入母体循环。大多数妊娠（50–75%）中有少量胎儿血液（通常<1 mL）进入母体循环，但大量出血也可发生。FMH的定义在文献中不一，有作者定义为胎儿失血>80 mL，也有采用≥20 mL的阈值。FMH是一种罕见的产科并发症，报道发病率约为1/1100。仅用绝对失血量定义FMH可能产生误导，因为失血意义随胎儿体重和胎龄而异，因此建议用估计胎儿/新生儿血容量的百分比来表示严重程度。FMH的危险因素包括母体腹部创伤、前置胎盘和外倒转术，但约80%病例无明确原因。FMH的体征和症状常无特异性，最常见为胎动减少或消失以及出生时新生儿贫血。诊断通常通过Kleihauer-Betke酸洗脱试验确认，该试验利用HbF抗酸洗脱特性，但ABO血型不合时可能出现假阴性，镰状细胞贫血或遗传性HbF持续存在时可能假阳性。另一种诊断工具是流式细胞术，使用抗HbF荧光抗体检测和定量胎儿红细胞，更准确且省工，但受限于可用性。若母亲Rh阴性而胎儿Rh阳性，有母体产生抗D抗体的风险，怀疑FMH时应给予足够剂量的抗D免疫球蛋白以预防RhD同种免疫，其他红细胞抗原（如Kell、Duffy、Kidd）也可导致同种免疫。
产科原因
胎盘早剥
胎盘早剥定义为妊娠20周后、第二产程结束前胎盘从底蜕膜过早剥离。早剥影响0.4–1.2%的妊娠，近半数发生在足月。分为急性和慢性胎盘早剥。胎盘附着于子宫底蜕膜，母体螺旋动脉将含氧血送入绒毛间隙，脱氧血经子宫内膜静脉回流。胎盘早剥由底蜕膜螺旋动脉破裂引发，形成胎盘后血肿，减少母体流入绒毛间隙的血流量。胎儿受累继发于子宫胎盘灌注和气体交换受损，胎儿外部失血少见，但当胎盘后血肿扩大产生剪切力或继发于直接创伤时，可发生FMH导致胎儿失血。多数胎盘早剥出血来自母体循环，仅少数病例出现新生儿贫血。临床表现多样，典型包括阴道出血、腹痛、子宫压痛和胎儿心率异常。危险因素包括吸烟、子痫前期和既往胎盘早剥。处理包括稳定母体并终止妊娠，若胎儿存活且可存活，通常采用剖宫产。
前置胎盘
前置胎盘定义为胎盘植入子宫下段，部分或完全覆盖宫颈内口，发生率约0.5–1%。其出血机制与胎盘早剥不同，但两者出血通常源自母体循环。晚期妊娠和分娩时，子宫下段伸展和宫颈扩张增加胎盘-蜕膜界面的机械应力，导致部分胎盘剥离，母体蜕膜血管破裂出血，常表现为无痛性出血。由于子宫下段肌层收缩力差，血管收缩能力降低，止血困难，出血常反复发作且难以控制。新生儿贫血可因胎盘剥离累及胎盘血管或合并血管前置而发生。前置胎盘病例中约16%出现新生儿贫血。前壁胎盘位置与前置胎盘剖宫产时母体出血风险增加相关。
血管前置
血管前置是一种临床情况，未受保护的胎儿脐动静脉穿过胎膜，位于或接近宫颈内口，发生率约1/1200–2500。这些血管位于羊膜和绒毛膜之间，无胎盘组织或华通胶保护，在分娩宫颈扩张或胎膜破裂时极易撕裂，导致胎儿循环直接出血和急性胎儿失血。足月时，胎儿-胎盘血容量估计约120 mL/kg胎儿体重，其中约90 mL/kg在胎儿体内，约20 mL/kg在胎盘内（及时断脐后），因此即使少量失血也可影响胎儿血流动力学稳定。这些血管也存在被先露部压迫的风险。血管前置的主要危险因素包括多胎妊娠、体外受精、低置胎盘、帆状脐带插入和副叶胎盘或双叶胎盘。典型表现为胎膜破裂后阴道出血（Benckiser出血）和异常胎心模式，可迅速进展为胎儿死亡。分娩中若未诊断，可能在宫颈内口触及搏动的胎儿血管。碱性变性试验（如Apt、Ogita和Loendersloot试验）可区分阴道血中的HbF和成人血红蛋白，但这些试验相对不敏感，可能出现假阴性，特别是当HbF比例低时。在临床怀疑血管前置破裂时，若阴道 hemorrhage来源不明且胎心监护不乐观，碱性变性试验可作为快速识别胎儿血的救命工具，但不应因诊断测试而延迟紧急处理。一旦怀疑胎儿血管破裂，应立即行急诊剖宫产。产前常规超声和多普勒血流评估可诊断血管前置，允许择期剖宫产，从而显著改善围产结局。第三孕期胎儿镜激光消融已尝试作为选择性血管前置的治疗。
其他脐带意外
脐带绕颈定义为脐带360度环绕胎儿颈部。紧的脐带绕颈可因压迫低压脐静脉阻碍胎儿血流，同时脐动脉可能保持通畅，允许胎儿血液流出至胎盘，导致胎儿血容量净转移至胎盘，最终引起贫血。脐带撕脱、破裂和血肿是罕见但可能灾难性的产科并发症，可导致胎儿出血和快速胎儿死亡。这些实体代表脐带血管损伤谱，从华通胶内局限性出血（脐带血肿）到部分或完全血管断裂（破裂或撕脱），均可导致大量胎儿或新生儿失血。脐带血肿也可通过压迫脐血管导致胎儿贫血。已报道的危险因素包括异常脐带插入（尤其是帆状插入）、分娩时机械应力（包括脐带牵引）、中期妊娠羊膜穿刺术以及结构异常（如华通胶减少和脐带长度异常）。
内出血
内出血是新生儿失血的重要原因，可源于创伤性损伤，包括颅外和颅内出血、体腔或实质器官（肝、脾、肾上腺）出血以及胃肠道丢失。最常见的临床表现可能无特异性，如苍白、心动过速和血红蛋白下降。此外，部分婴儿可能有其他体征，如腹胀或头皮肿胀，取决于出血部位。休克贫血新生儿若怀疑颅内出血但头部超声或计算机断层扫描（CT）阴性，应通过超声评估肝、脾和肾上腺以排除内脏创伤。若怀疑新生儿内出血，超声常作为一线筛查工具，但可能非确诊性。头部超声对检测较大颅内出血具有高敏感性和特异性，但对较小或解剖位置困难的出血敏感性较低，且非颅脑出血的超声敏感性证据缺乏。及时识别和处理显著失血对降低发病和死亡至关重要。内出血也应考虑在网织红细胞增多、高胆红素血症但母儿无血型差异且抗球蛋白试验阴性的婴儿中。外周血涂片显示正常红细胞形态，无溶血性贫血或红细胞异常迹象。
帽状腱膜下血肿
帽状腱膜下血肿（SGH）是罕见但严重的出生并发症。帽状腱膜下间隙含大的导静脉，当头皮受到剪切力时可破裂。血液积聚于帽状腱膜和骨膜之间，这些大间隙可迅速充盈，导致严重失血甚至休克，需紧急处理。SGH发生率约0.04–0.17%，器械助产（产钳和胎头吸引）是主要危险因素。典型表现为弥漫性、波动感、可移动的头皮肿胀，呈头盔分布，跨越颅缝，可使耳前移。症状也可在出生后数小时甚至数天才出现，仅表现为低灌注和/或苍白。早期识别、观察和治疗是降低死亡率的关键。诊断多基于临床，但可考虑CT或磁共振成像（MRI）以确诊并排除常见的合并症颅内出血（ICH）。需密切监测，每小时测生命体征，系列枕额头围测量，估计头围每增1 cm约相当于失血40 mL。应随访血红蛋白/红细胞压积并检查凝血病。
颅内出血
新生儿颅内出血（ICH）包括不同亚型，病因和表现各异，足月和早产儿在原因和分布上有显著差异。足月新生儿ICH总体患病率约9.3%，包括有症状和无症状者；早产儿或极低出生体重（VLBW）新生儿患病率约35%。主要类型包括脑室内出血（IVH）、小脑出血（CBH）、硬膜下出血（SDH）、蛛网膜下腔出血（SAH）和硬膜外出血（EDH）。临床表现常无特异性，主要为惊厥、局灶性神经功能缺损、低Apgar评分、肌张力低下、呼吸窘迫和呼吸暂停。怀疑ICH时，头部超声常是初始诊断工具，但MRI对其他类型ICH更敏感。因此，若高度怀疑但头部超声阴性，需行MRI或急性期头CT。
脑室内出血主要归因于生发基质毛细血管网络不成熟以及脑血流波动，因此32周 gestation后少见。IVH按出血程度分级：I级局限于生发基质或占据侧脑室面积<10%；II级占据10–50%；III级占据>50%并伴急性脑室扩张。脑室周围出血性梗死（PVHI，旧称IV级）定义为大脑半球白质出血性梗死，位于大的IVH同侧，由终静脉阻塞导致静脉淤血和出血性梗死。约35%的极低出生体重和超早产儿发生IVH，绝大多数为I和II级。大多数IVH发生在出生后48小时内。诊断通常通过床旁颅脑超声，MRI对检测相关白质损伤更敏感。处理以支持为主，包括优化呼吸和循环状态（可能需要输血）、治疗惊厥和纠正凝血异常。严重IVH可导致危及生命的并发症，如出血后脑室扩张和白质损伤，并增加长期神经发育障碍风险。
小脑出血同样被认为源于不成熟或脆弱血管合并脑自主调节受损。CBH主要发生在早产儿，但也可在足月儿中观察到，足月儿的重要危险因素包括产伤和围产期感染。处理以支持为主。CBH可显著影响神经发育结局，因其发生在关键发育期。
产伤相关硬膜下出血常见于无症状婴儿，通常不与不良长期后遗症相关。它被认为是新生儿最常见的ICH形式，约30%无并发症分娩中发生，多偶然诊断。SDH位于硬脑膜和蛛网膜之间。助产阴道分娩是主要危险因素。多数SDH可保守治疗，但当有颅内压增高迹象时需手术清除。
蛛网膜下腔出血源于蛛网膜下腔桥静脉或小软脑膜血管破裂。危险因素包括早产、阴道分娩、围产期创伤和需要复苏。但与其他新生儿ICH不同，SAH也可发生在其他方面健康的足月新生儿。临床表现通常在出生后头两天内出现。原发性SAH被认为是良性的，治疗以保守观察和密切监测为主。
硬膜外出血是罕见的新生儿ICH类型，通常由颞骨移位骨折导致脑膜中动脉损伤引起。尽管预后通常良好，部分婴儿需手术清除血肿。
cephalohematoma（头颅血肿）是骨膜下出血。
