《Digestive Diseases and Sciences》：The Potential of Complementary and Alternative Therapies in Improving Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome: Strategies for Long-Term Efficacy
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腹泻型肠易激综合征（IBS-D）是常见肠-脑互动异常性疾病，现有治疗方案常难以实现症状的持续缓解。近年来，补充与替代疗法——尤其是中医药、针刺及饮食干预——因不良反应发生率低，逐渐成为IBS-D管理的重要辅助策略。本综述系统梳理近十年上述三类疗法在IBS-D领
腹泻型肠易激综合征（IBS-D）是常见肠-脑互动异常性疾病，现有治疗方案常难以实现症状的持续缓解。近年来，补充与替代疗法——尤其是中医药、针刺及饮食干预——因不良反应发生率低，逐渐成为IBS-D管理的重要辅助策略。本综述系统梳理近十年上述三类疗法在IBS-D领域的研究进展，聚焦其临床疗效与作用机制。研究结果显示，中医药、针刺及饮食干预可持续缓解IBS-D核心症状（包括腹泻与腹痛），其疗效通过多途径实现：调节肠道菌群及其代谢产物、修复肠黏膜屏障完整性、降低内脏高敏感性、调控肠-脑轴。上述疗法具备多靶点、系统性干预特征，且不良事件发生率低，展现出显著的临床应用潜力，为实现IBS-D长期缓解及个体化诊疗提供了可行策略。
引言
肠易激综合征（IBS）是以慢性复发性腹痛伴排便习惯或粪便性状改变为核心的肠-脑互动异常性疾病。全球IBS患病率为4.1%~11.1%，中国为1.4%~11.5%，其中腹泻型肠易激综合征（IBS-D）为最常见亚型，其病程迁延、反复发作且难以根治，已成为全球公共卫生关注重点。IBS-D病理机制复杂，涉及肠-脑轴功能障碍、胆汁酸代谢紊乱、内脏高敏感性、肠屏障损伤及肠道菌群失调，且上述机制通过神经调控、菌群与黏膜屏障间的正反馈环路相互强化，最终导致症状慢性化与复发。当前IBS-D药物治疗（包括阿片受体激动剂、非吸收性抗生素、5-羟色胺受体拮抗剂、胆汁酸螯合剂及止泻药等）常难以达到预期疗效，而补充与替代医学（CAM）因天然温和、不良反应少、多靶点调控及强调整体健康与个体化照护的特点，逐渐成为常规治疗的重要补充。美国国立补充与整合健康中心（NCCIH）将CAM定义为常规西方医学之外的医疗实践，包括草药、针刺、瑜伽、冥想、饮食干预及正念等，其整体调控与慢病管理理念尤其契合IBS这类受心理与生活方式影响的复发性疾病。2024年中华中医药学会脾胃病分会发布的《中医药治疗肠易激综合征专家共识》明确将IBS-D归为“泄泻”范畴，核心病机为肝郁脾虚、脾胃失和、肠道传化失司，主要证型包括肝郁脾虚证、脾虚湿盛证及大肠湿热证，并将中药、针刺、饮食干预列为推荐策略，为本综述聚焦上述三类核心干预措施提供了依据。
研究方法
本综述采用组合英文检索词，涵盖“腹泻型肠易激综合征”“IBS-D”等主题词，中医药相关“痛泻要方”“参苓白术散”“附子理中丸”“四神丸”“葛根芩连汤”等方剂，针刺相关“针刺”“电针”“灸法”“经皮电刺激”等干预方式，以及饮食相关“饮食疗法”“低FODMAP饮食”“无麸质饮食”“地中海饮食”等术语，采用模糊匹配提升检索敏感性并辅以人工筛选避免遗漏。文献检索数据库包括PubMed、Web of Science及Embase，纳入标准为：研究对象为符合罗马标准的IBS-D患者或IBS-D基础研究的动物/细胞模型；干预措施为共识推荐的中药方剂、针刺（含电针、灸法、经皮电刺激）或饮食干预；临床研究为随机对照试验（RCT）或前瞻性/回顾性对照研究且设明确对照组，基础研究需探索机制、靶点及信号通路且实验设计严谨；结局指标包括IBS症状严重度评分（IBS-SSS）、腹泻频率、腹痛评分、IBS生活质量量表（IBS-QOL）或基础研究相关分子生物学标志物；文献为2015年1月1日至2025年2月28日发表的英文同行评审论文。排除标准为：综述、病例报告、会议摘要、专家意见等非原创研究；未明确干预措施或未涉及中药、针刺、饮食干预的研究；无结局指标或机制分析、仅观察性描述的研究；非IBS-D模型研究；样本量过小、方法学缺陷明显、数据不完整或重复发表的研究。经标题摘要初筛后，对潜在相关研究进行全文复筛与数据整理。
中药
痛泻要方
2024年中医药治疗IBS专家共识将IBS-D分为肝郁脾虚、脾虚湿盛、脾肾阳虚及大肠湿热四型，对应核心方剂分别为痛泻要方（TXYF）、参苓白术散、附子理中丸合四神丸、葛根芩连汤。现有临床证据显示，痛泻要方的研究基础最为扎实，因此本部分以其为核心探讨中药在IBS-D长期管理中的价值。临床研究证实，痛泻要方可有效缓解腹泻、腹痛等核心症状并维持长期疗效。机制研究进一步揭示其多靶点药理作用：重塑肠道菌群组成并间接调控胆汁酸代谢紊乱，通过增加表达胆盐水解酶（BSH）的拟杆菌属丰度，促进初级胆汁酸解偶联，上调小肠成纤维细胞生长因子15（Fgf15）表达，负反馈抑制肝脏胆汁酸合成，降低TGR5受体激活及降钙素基因相关肽（CGRP）阳性神经元兴奋性；调节阿克曼菌属及严格梭菌属1的丰度，降低结肠5-羟色胺（5-HT）水平，缓解内脏高敏感性；下调背根神经节NGF/TrkA及其下游TRPV1通路表达，抑制异常神经激活，减少5-HT、P物质（SP）等神经递质释放，抑制S100β、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）等胶质激活标志物表达，修复肠道突触超微结构；上调闭锁小环蛋白1（ZO-1）、闭锁蛋白（Occludin）、Claudin-1等紧密连接蛋白表达，增强肠黏膜屏障完整性，并通过抑制核因子-κB（NF-κB）及Notch通路下调白细胞介素-6（IL-6）、IL-1β等促炎因子，改善炎症微环境。上述多靶点协同作用为痛泻要方长期缓解症状提供了机制支撑。临床研究中，何顺勇团队纳入60例IBS-D患者，予个体化痛泻要方治疗，总有效率达92.5%，且可改善肠道微生态（双歧杆菌、大肠杆菌丰度升高，B/E值优化）；梁世炳团队开展的随机双盲安慰剂对照II期临床试验显示，8周痛泻要方颗粒干预后总有效率达79.2%，12周随访期疗效呈持续上升趋势；赖耀良团队进一步引入“治疗后疗效（PTTE）”概念，4周干预后随访57周，发现疗效可持续17~25周，之后症状趋于稳定，证实其长期获益特征。当前研究已从短期疗效评估延伸至中长期随访，为痛泻要方在IBS-D个体化治疗与长期管理中的应用提供了理论与循证基础。
薄荷油
薄荷油为薄荷新鲜茎叶经蒸汽蒸馏、冷冻及部分脱脑工艺制得的挥发油，作为天然肠道解痉剂被美国胃肠病协会（AGA）纳入《腹泻型肠易激综合征药物管理临床实践指南》推荐。尽管2024年中医药共识未将其列为推荐干预措施，但鉴于其国际认可度与临床应用广泛性，本综述纳入以完善CAM研究进展概述。日本学者开展的多中心开放标签III期单臂研究显示，69例符合罗马III标准的IBS患者接受新型薄荷油递送系统ZO-Y60治疗4周后，患者整体评估（PtGA）与医师整体评估（PGA）改善率均超70%，第4周达85.1%，提示其在东亚人群中整体疗效良好；另一项随机双盲安慰剂对照试验证实，新型小肠靶向薄荷油制剂干预4周后，IBS-D患者总体症状评分与胃肠不适缓解程度显著优于安慰剂组，且不良事件轻微。但部分研究呈现不同结论：美国学术中心开展的随机双盲安慰剂对照研究显示，中重度IBS患者接受6周薄荷油干预后，IBS-SSS评分虽较基线改善，但与安慰剂组无统计学差异，次要结局指标亦无组间差异；一项纳入190例罗马IV标准IBS患者 multicenter随机双盲安慰剂对照试验显示，8周小肠释放型与结肠释放型薄荷油制剂均未较安慰剂显著改善总体症状，仅小肠释放型在降低腹痛、不适及严重度评分方面呈轻度优势，且薄荷油组不良事件发生率略高于安慰剂组。现有研究结论不一致，可能与研究设计、制剂释放部位、人群特征及IBS亚型差异相关，未来需通过大样本多中心标准化临床试验明确其在IBS-D管理中的真实疗效与适用人群。
针刺
针刺作为IBS-D常用非药物疗法，因安全性高、不良反应少及整体调控效应，在国内外临床广泛应用，可有效缓解腹痛、腹泻等核心症状，提升排便满意度与生活质量，是CAM框架下的代表性干预措施。基础研究显示，针刺通过多途径发挥作用：在神经调控层面，下调肠易激综合征模型大鼠背根神经节（DRG）、肠丛及脊髓背角P2X3、P2X4等伤害性离子通道受体表达，抑制神经元兴奋性，缓解内脏痛；调节色氨酸羟化酶（TPH）、神经肽Y（NPY）、生长抑素（SS）等神经递质合成与释放，恢复肠-脑轴中枢-外周神经传递平衡；调节DRG与脊髓神经元间突触功能，干预IBS相关神经敏化。中枢层面，针刺可重塑脑功能与结构网络：静息态功能磁共振成像（fMRI）显示，针刺可改变IBS-D患者听觉网络、腹侧注意网络及默认模式网络（DMN）-背侧注意网络（DAN）连接模式，且与IBS-SSS及焦虑评分降低相关；白质结构研究显示，针刺促进右侧丘脑辐射、扣带回等区域神经可塑性重塑，且结构改变与症状缓解、生活质量提升相关；动物实验证实，针刺可降低IBS模型大鼠下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）及受体CRHR1/2表达，调节下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能，降低内脏高敏感性，并抑制内侧丘脑（MT）及前扣带回（ACC）星形胶质细胞GFAP表达，阻断中枢疼痛通路持续激活。肠屏障层面，电针通过抑制肥大细胞（MCs）/胰蛋白酶/PAR-2/肌球蛋白轻链激酶（MLCK）信号轴改善肠通透性，上调紧密连接蛋白表达，增强上皮屏障完整性，并抑制IL-6、脂多糖（LPS）等炎症标志物表达；调控肠胶质细胞（EGCs）来源的S-亚硝基谷胱甘肽（GSNO）信号，增强EGCs结构稳定性，上调NLRP6、黏蛋白2（MUC2）及E-钙黏蛋白表达，进一步强化肠屏障功能。菌群层面，灸法可逆转IBS-D状态下乳杆菌属、梭菌簇XIVa相对丰度降低及拟杆菌属、普雷沃菌属、梭菌簇XI等潜在致病菌富集的菌群失调，提升微生物α多样性，调节菌属组成，缓解内脏高敏感性与腹泻症状。上述多维机制与临床疗效相互印证，为针刺在IBS-D长期应用提供了理论支撑。临床研究中，赵军团队开展的多中心随机假针刺对照研究纳入170例难治性IBS患者，4周干预后针刺组IBS-SSS评分较基线降低140分，显著优于假针刺组的64.4分，且随访期疗效持续；裴丽霞团队纳入519例参与者的多中心随机对照试验显示，针刺组IBS-SSS评分降低幅度较聚乙二醇4000/匹维溴铵组高28.78分（p<0.001），疗效持续12周以上；齐玲玉团队研究虽未显示针刺与假针刺组统计学差异，但总有效率呈趋势性改善，提示临床结局可能受样本量、刺激方案等因素影响。此外，温和灸治疗IBS-D应答率达81.58%，疗效持续12周；经皮电刺激（TEA）可改善腹痛与生活质量，且干预组脱落率更低，提示患者依从性良好。当前临床研究正从短期症状缓解向长期疗效、复发预防及生活质量提升延伸，针刺的作用机制与临床结局一致性进一步支持其作为IBS-D长期管理核心补充疗法的价值。
饮食干预
超过80%的IBS患者报告食物相关症状，FODMAP类食物因小肠吸收不良、结肠快速发酵产气，可诱发腹胀、腹痛及排便习惯改变，因此饮食干预成为IBS-D管理的关键组成部分。低FODMAP饮食（LFD）已被美国胃肠病学院（ACG）、美国胃肠病协会（AGA）及英国胃肠病学会（BSG）指南推荐为循证饮食干预策略，可改善50%~80% IBS患者症状并提升生活质量。机制研究显示，LFD通过调节肠道菌群发挥作用：高FODMAP（HFM）饮食可增加革兰阴性菌丰度与粪便脂多糖（LPS）水平，导致肠屏障破坏、局部炎症及内脏高敏感性（VH），上述效应可被抗生素、LFD或LPS受体拮抗剂逆转；LFD可降低总短链脂肪酸（SCFAs）、乙酸及丁酸水平，提示碳水化合物发酵受抑，同时异丁酸、异戊酸等蛋白发酵代谢产物相对升高，提示其可重塑菌群代谢谱与发酵模式。此外，LFD可降低血清连蛋白（zonulin）水平，提示其可修复紧密连接完整性；调节挥发性有机物（VOCs）组成，抑制炎症相关代谢通路，维持免疫稳态并减轻黏膜炎症；降低循环胆汁酸水平，增加吲哚-3-丙酸（IPA）等菌群代谢产物生成，具备代谢调控潜力。临床研究方面，DOMINO研究显示，8周LFD干预改善IBS症状的有效率显著高于解痉药奥替溴铵（71% vs. 61%，p=0.03），罗马IV标准患者亚组获益更显著（77% vs. 62%，p=0.004），且疗效维持24周；瑞典CARIBS试验证实，LFD及低碳水化合物饮食的总体疗效显著优于药物治疗。但LFD临床应用存在长期耐受性差、依从性低、食物成本增加及部分患者无应答等局限，严格限制还可能导致微量营养素摄入不足。简化版LFD（仅初始限制果聚糖与半乳寡糖，根据症状反应逐步扩展限制范围）与完整LFD在腹痛强度降低≥30%的应答率（62.5% vs. 56.3%，p=0.71）、IBS-SSS评分改善及能量、营养素摄入方面无统计学差异，提示其可在保证疗效的同时提升可行性与依从性。需注意，部分患者停用LFD并重新引入高FODMAP食物后可出现症状复发，果聚糖、半乳寡糖及甘露醇为常见触发因素，因此长期干预中需逐步谨慎重新引入FODMAP类食物，监测症状以评估个体耐受性，避免肠菌群失调与营养缺乏。此外，淀粉蔗糖限制饮食（SSRD）在缓解IBS症状方面不劣于LFD（4周应答率79.2% vs. 78.2%），且在体重控制（p=0.006）与降低糖渴望（p=0.05）方面更具优势；地中海饮食可显著改善胃肠症状（83% vs. 37%，p<0.001）与抑郁（52% vs. 20%，p=0.015），且无需严格限制FODMAP，临床可行性更高。上述探索提示未来饮食干预需在保证疗效的同时兼顾代谢调节、心理健康及患者依从性，逐步构建更精准、可持续的营养管理模式。肠道菌群可作为饮食应答的预测标志物：IBS患者存在两种菌群亚型，IBS-P（致病型，厚壁菌门富集、拟杆菌门减少，碳水化合物与氨基酸代谢基因富集）干预后菌群向健康型转化，临床结局更优；LFD应答者基线普雷沃菌属9、韦荣球菌属富集，无应答者碳水化合物发酵菌属（巴恩斯菌属、副拟杆菌属、双歧杆菌属、瘤胃球菌属1）丰度更高，干预后应答者丁酸球菌属、韦荣球菌属进一步富集，基于5个核心菌属的线性判别分析模型区分应答者与无应答者的准确率达96.87%；甲烷生成与SCFAs代谢通路在应答者中显著富集，瘤胃球菌属、瘤胃球菌科UCG-002、Anaerostipes属为LFD疗效的一致预测因子。上述研究为LFD的生物学机制提供了菌群层面证据，也凸显了肠道菌群作为预测生物标志物的潜力。综上，LFD在IBS-D治疗中已从机制探索走向临床验证，通过多维度干预实现短期症状缓解，并在延长缓解期、降低复发风险方面展现潜力，未来需基于循证证据优化实施策略，充分发挥其作为IBS-D长期管理核心组件的作用。
讨论
尽管IBS-D治疗策略日益多元，但实现长期缓解与控制复发仍是核心挑战。当前临床研究随访多限于8~12周，聚焦短期症状缓解，缺乏干预后≥6个月疗效的系统评估。CAM疗法凭借多靶点整体调控特征，在缓解腹泻、腹痛及提升生活质量方面展现潜力，但其临床证据多源于中国及东亚人群，其他地区证据有限，影响结论外推性。除痛泻要方外，JCM-16021、香砂六君子汤等中药及Iberogast、汉方制剂等CAM疗法亦在IBS领域有研究报道，但因未纳入2024年中医药共识推荐，本综述未将其列为核心干预类别。当前CAM研究多局限于短期临床观察，缺乏以“持续缓解”为主要结局的大样本长期随访RCT，且存在样本量小、结局指标单一、机制探索不足等局限，制约了其在IBS-D长期管理中的循证基础构建。未来需聚焦“CAM干预能否有效延长缓解期、延迟复发”这一核心科学问题，建立标准化临床试验框架，结合肠-脑轴调控与生物标志物研究，为CAM在IBS-D管理中的持续应用提供理论与循证支撑。此外，IBS-D临床管理仍缺乏公认的可重复诊断生物标志物，限制了个体化诊疗推进。现有研究已初步识别系列与IBS-D相关的代谢与菌群标志物：连蛋白、小肠通透性（s-IP）、n-3多不饱和脂肪酸（n-3 PUFAs）及n-6/n-3或AA/EPA比值可反映肠屏障完整性与炎症状态；尿液L-丝氨酸、5-羟基-L-色氨酸提示神经化学与能量代谢通路改变；粪便丙酸、环己烷羧酸酯等可预测治疗应答；IPA、酚类代谢产物、胆汁酸及脂质相关代谢产物是饮食干预后菌群-代谢轴调控的关键指标，为IBS-D分子分型与治疗应答预测模型构建提供了理论基础，未来需聚焦多组学整合与标准化生物标志物检测平台建立，推动其临床转化。随着研究进展，IBS-D治疗模式正从标准化方案向个体化策略转变，患者对低FODMAP饮食的应答存在显著异质性，获益人群多具有特定肠道微生物敏感性特征，菌群多样性、核心菌属丰度及代谢活性的个体差异不仅影响临床表现，也显著改变治疗结局。传统基于症状的治疗模式难以应对IBS的高度个体异质性，亟需采用多维数据驱动的精准策略，基于微生物、代谢及临床特征实现干预措施的个体化匹配。个性化治疗强调整合患者症状谱、肠道菌群特征、代谢表型及心理社会因素，构建“评估-干预-再评估”的动态管理路径，最终提升IBS-D长期管理的有效性与可持续性。
