三级医疗中心儿科肿瘤患者细菌性血流感染：病原体分布、抗菌药物非敏感性及结局

《European Journal of Pediatrics》：Bacterial bloodstream infections in pediatric oncology patients in a tertiary medical center: pathogen distribution, antimicrobial nonsusceptibility, and outcomes

　　

本研究旨在分析2012至2023年间住院儿科血液肿瘤患者发生的细菌性血流感染(BSI)。研究人员回顾性收集并分析了456例患者（292例占63.04%为血液系统恶性肿瘤，164例占35.96%为实体瘤）中775次细菌性BSI发作的数据。总计362次（46.71%）细菌性BSI伴有重度中性粒细胞减少；共分离出849株病原体；革兰阴性(GN)菌（68.78%，584/849）较革兰阳性(GP)菌（30.86%，262/849）更常见，P<0.001。最常见的GN分离株为克雷伯菌属（占所有分离株20.38%）、大肠埃希菌（19.20%）和铜绿假单胞菌（12.01%）；最常见的GP分离株为草绿色链球菌（9.19%）、肠球菌属（6.36%）和金黄色葡萄球菌（6.12%，其中MRSA占21.15%）。2018–2023年与2012–2017年相比，GN菌比例升高（74.16% vs 63.22%，P=0.001）。克雷伯菌属和大肠埃希菌对哌拉西林的总体非敏感率分别为80.13%和90.07%，对阿米卡星为16.76%和9.82%，对头孢曲松为69.19%和50.31%，对哌拉西林/他唑巴坦为34.68%和23.92%，对美罗培南为8.72%和1.85%。鲍曼不动杆菌对哌拉西林/他唑巴坦和美罗培南的非敏感率均为57.14%。哌拉西林/他唑巴坦单药经验性抗菌治疗(EAT)的恰当性低于哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星（62.61% vs 90.45%，P<0.0001）。230次（29.68%）需入住PICU；7天和30天死亡率分别为6.36%和14.69%。 结论：研究人员报道GN-BSI比例上升，且克雷伯菌属和大肠埃希菌对多种经验性抗菌治疗一线/二线抗菌药物非敏感率升高。在该机构中，含哌拉西林/他唑巴坦与阿米卡星的EAT方案可覆盖大多数病原体，疑诊BSI的稳定患儿应考虑采用此方案。

研究背景与立题依据

在儿科癌症患者中，血流感染(BSI)发生率可达50%，其病原谱与耐药格局近几十年发生显著转变：革兰阳性(GP)菌下降、革兰阴性(GN)菌上升，且多重耐药(MDR)菌株增多。经验性抗菌治疗(EAT)的选择需结合本地病原分布、区域耐药数据与患者临床状态，但以色列儿科血液肿瘤单元的相关流行病学资料有限。为明确2012–2023年间某三级医疗中心儿科血液肿瘤患者BSI的病原体分布、抗菌药物非敏感性及结局，研究人员开展了这项回顾性队列研究，成果发表于《European Journal of Pediatrics》。

主要技术方法概括

研究人员于以色列Sheba医学中心（2000张床位三级大学附属医院）回顾性提取2012–2023年年龄<18岁、接受化疗或异基因造血干细胞移植(HSCT)的血液肿瘤患儿BSI发作数据，经MDClone ADAMS平台获取人口学、临床、微生物、治疗与结局变量；BSI确诊依赖血培养（皮肤污染菌需连续两套阳性），中性粒细胞减少定义为绝对中性粒细胞计数(ANC)<500×10⁹/L、重度者<100×10⁹/L；药敏按CLSI标准以纸片扩散法判定，中介归为非敏感；EAT恰当性定义为首发48–72 h内所用药物至少一种对分离株敏感；统计学用R软件处理分类与连续变量并做卡方/Fisher检验。

研究结果

人口学与流行病学：775次BSI发生于456例患儿（中位年龄5.51岁），63.04%为血液系统恶性肿瘤、35.96%为实体瘤；46.71%发作为重度中性粒细胞减少，38.32%入院发热≥38.0 °C。提示BSI在诱导期及AML更频，且部分发作呈无热或仅中性粒细胞减少。

血培养结果：849株病原体中GN占68.78%、GP占30.86%；优势GN为克雷伯菌属(20.38%)、大肠埃希菌(19.20%)、铜绿假单胞菌(12.01%)，优势GP为草绿色链球菌(9.19%)、肠球菌属(6.36%)、金黄色葡萄球菌(6.12%)。2018–2023年GN比例升至74.16%（P=0.001），肠杆菌属占比上升、大肠埃希菌占比下降。

抗菌药物非敏感性：克雷伯菌属与大肠埃希菌对哌拉西林非敏感率80.13%/90.07%，对头孢曲松69.19%/50.31%，对哌拉西林/他唑巴坦34.68%/23.92%，对美罗培南8.72%/1.85%；ESBL在克雷伯菌属与大肠埃希菌中分别占98.10%与100.00%。鲍曼不动杆菌对哌拉西林/他唑巴坦与美罗培南非敏感率均57.14%。GP中MRSA占金黄色葡萄球菌21.15%，草绿色链球菌对青霉素/头孢曲松/红霉素非敏感率高。后期克雷伯菌属对环丙沙星、美罗培南非敏感率显著上升。

经验性抗菌治疗：最常用方案为哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星(28.88%)、单用哌拉西林/他唑巴坦(16.69%)、哌拉西林+阿米卡星(13.06%)、美罗培南(11.18%)。总体EAT恰当率77.07%；哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星恰当率90.45%，单用哌拉西林/他唑巴坦仅62.61%（P<0.0001）。

患者结局：29.68%发作入PICU，7天死亡率6.36%，30天死亡率14.69%；脓毒性休克发作中以肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌为主；7天内死亡株前三位为肺炎克雷伯菌、肠球菌属、铜绿假单胞菌。

讨论与结论翻译

讨论指出，本研究印证了GN-BSI在儿童癌症BSI中再度占优的趋势，并揭示本地克雷伯菌属、大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦及鲍曼不动杆菌对美罗培南非敏感率走高。单用哌拉西林/他唑巴坦因非敏感率偏高不宜作首选EAT；含阿米卡星联合方案可覆盖九成以上病原体，碳青霉烯类应留予不稳定或耐药高危者。

结论：研究人员报道研究期内GN-BSI分离株总体占优且后6年比例进一步上升；克雷伯菌属与大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦及鲍曼不动杆菌对美罗培南的耐药率增加。在该机构中，采用含哌拉西林/他唑巴坦加阿米卡星的经验性抗菌治疗方案可覆盖研究患儿中所分离的大部分病原体。