颅内压监测对重型颅脑损伤患者死亡率和住院时间的影响：系统综述与荟萃分析

《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：Impacts of intracranial pressure monitoring on mortality and length of stay in severe traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis

　　

目的本系统综述与荟萃分析研究了颅内压监测（ICPm）与重型颅脑损伤（sTBI）患者死亡率之间的关联，并额外关注了功能神经学结局以及重症监护病房（ICU）和住院时间（LOS）。方法本综述遵循系统综述与荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南，并在PROSPERO（CRD42025643607）注册。研究人员检索了MEDLINE、Embase和Cochrane对照试验中心注册库，截止至2025年8月1日，纳入比较接受ICP监测与未接受ICP监测的颅脑损伤患者的研究。合格的研究设计包括随机对照试验、前瞻性观察性队列研究、回顾性观察性队列研究、基于注册的队列研究和病例对照研究。研究质量采用流行病学观察性研究报告强化（STROBE）清单、随机试验偏倚风险评估工具2.0（RoB 2.0）以及牛津循证医学中心（OCEBM）证据等级框架进行评估。结果31项研究符合纳入标准。死亡率荟萃分析纳入121,799例患者。合并粗略分析显示，接受ICP监测患者的死亡率低于未监测患者（OR 0.79，95% CI 0.68–0.91，p=0.002），且异质性较高（I2=92%）。在可提取组别水平死亡率百分比的研究中，接受ICP监测患者的中位死亡率为28.6%，未监测患者为33.2%。功能神经学结局报告不一致，且未显示ICPm带来一致获益。接受ICP监测患者的ICU和住院LOS通常更长。10项研究报告了并发症数据，最常见的是感染、出血事件以及机械或设备相关并发症；报告存在异质性，无法进行合并分析。结论ICPm与sTBI患者较低的粗略死亡率相关；然而，显著的异质性和残留混杂因素限制了因果推断。功能结局未显示一致获益。并发症报告不一致，但报告的事件包括感染、出血和设备相关并发症。未来研究应标准化功能结局报告，并对关键混杂因素进行校正。证据等级系统综述与荟萃分析；III级。

**论文解读：颅内压监测对重型颅脑损伤患者死亡率和住院时间的影响——系统综述与荟萃分析**

**研究背景与问题**

重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury, sTBI）是一种毁灭性疾病，幸存者常遗留严重且持久的残疾，给社会、经济、情感和身体带来巨大负担。全球颅脑损伤（TBI）患病率高达5500万，年发病率约为369/10万，sTBI后的死亡率文献报道不一，但多数研究约为30%。急性TBI治疗的核心是预防继发性脑损伤以优化预后。持续升高的颅内压（intracranial pressure, ICP）可通过减少脑灌注和氧合、破坏血脑屏障、引发神经炎症和兴奋毒性损伤，加重继发性神经损伤。侵入性ICP监测（ICPm）通过颅骨置入颅内腔室提供连续ICP测量，常用设备包括脑实质内应变计装置和脑室造口导管。在意识障碍、镇静或颅外损伤限制系列神经评估的sTBI患者中，ICPm可能尤其有用。既往综述主要关注死亡率，对功能神经学结局的详细报告有限，且部分早期系统综述存在研究选择不一致、遗漏其他综述中已纳入研究的问题。自先前系统综述和荟萃分析以来，又发表了多项新的比较研究。大规模前瞻性队列研究显示，ICPm的应用和结局存在差异。当前脑创伤基金会（Brain Trauma Foundation, BTF）第4版指南推荐利用ICP监测信息管理sTBI，以降低院内和2周死亡率，但经典的患者选择标准（基于GCS评分和CT表现）因证据未达到当前指南标准而未作为正式推荐延续。因此，本综述旨在纳入最新数据，评估ICPm对sTBI死亡率的影响，并重点关注功能神经学结局和住院时间（LOS）。

**研究概述与意义**

研究人员开展了一项系统综述与荟萃分析，遵循PRISMA指南并在PROSPERO注册（CRD42025643607）。通过检索MEDLINE、Embase、Cochrane对照试验中心注册库、Google Scholar和ISI，并辅以参考文献筛查和引文追溯，共纳入31项比较研究（含1项随机对照试验、13项前瞻性观察性研究、17项回顾性队列或注册研究），涵盖北美、欧洲、亚洲、中东及一个覆盖42个国家的国际队列，总样本量121,799例。研究得出以下主要结论：ICPm与sTBI患者较低的粗略死亡率相关（OR 0.79，95% CI 0.68–0.91，p=0.002），但存在高度异质性（I2=92%），且功能神经学结局未显示一致获益，ICU和住院LOS在监测组中通常更长。该研究的重要意义在于：系统整合了当前最多、最新的比较证据，揭示了ICPm在死亡率关联上的分歧与功能结局的不一致性，强调需谨慎解读因果关系，并呼吁未来研究标准化功能结局报告、校正关键混杂因素，以及开展前瞻性比较有效性设计。该论文发表在《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》。

**主要关键技术方法**

研究人员采用系统综述与荟萃分析方法，遵循PRISMA指南。检索策略涵盖MEDLINE(PubMed)、Embase、Cochrane CENTRAL（截至2025年8月1日），无语言或日期限制，并补充Google Scholar和ISI检索，通过参考文献筛查和引文追溯进一步识别研究。纳入标准包括随机对照试验、前瞻性/回顾性观察性队列研究、注册队列研究和病例对照研究，排除非原创研究、动物研究和已撤稿论文。两名独立评审员进行筛选和数据提取。研究质量评估使用STROBE清单（观察性研究）、RoB 2.0（RCT）和OCEBM证据等级框架。死亡率采用随机效应Mantel-Haenszel模型合并粗略比值比（OR），通过I2统计量量化异质性，并按研究设计进行亚组分析。功能结局、LOS和并发症因报告异质性大而进行定性综合（遵循SWiM指南）。样本队列来源包括北美、欧洲、亚洲、中东及一个国际多中心队列（42个国家）。

**研究结果**

**死亡率**：所有31项研究报告了死亡率。合并粗略分析显示，ICP监测组死亡率低于非监测组（OR 0.79，95% CI 0.68–0.91，p=0.002），但异质性高（I2=92%）。按研究设计亚组分析，唯一一项RCT（Chesnut等，2012）未显示ICP指导护理的显著死亡率获益（OR 0.83，95% CI 0.53–1.30），而合并观察性研究显示较低粗略死亡率（OR 0.79，95% CI 0.68–0.91），异质性仍高（I2=93%），亚组差异无统计学意义（p=0.87）。在可提取组别死亡率百分比的研究中，监测组中位死亡率为28.6%（IQR 21.0–33.6%），非监测组为33.2%（IQR 25.6–42.4%）。个别研究结果混杂，部分调整分析支持ICPm的获益，部分显示无获益或更差结局，因此合并结果应视为粗略关联而非因果估计。

**住院时间**：20项研究报告了LOS结果。ICP监测患者的ICU LOS（约6–18天）和住院LOS（约12–87天）通常长于非监测患者，报告格式多样（均值、中位数等），异质性大。

**并发症**：10项研究报告了可提取的并发症数据，最常见为感染、出血事件和机械/设备相关并发症。3项研究报告ICP监测相关感染率（2.0%~3.8%），8项研究报告更广泛的感染相关结局（肺炎、脓毒症等），2项研究报告出血并发症（1.0%~8.7%），3项研究报告机械相关并发症（导管故障、移位等）。报告异质性大，无法进行合并分析。

**功能结局**：10项研究报告了GOS或GOS-E/GOSE结局。4项研究显示ICPm改善GOS/GOSE，2项显示监测组更差，3项显示无显著差异。2项研究报告FIM评分，均显示监测组功能独立性更差。总体而言，功能结局报告不一致，未显示ICPm带来一致获益。

**讨论与结论**

讨论部分指出，尽管ICPm和ICP导向治疗在sTBI中已确立，但其对功能恢复和生存的影响仍不确定。死亡率结果不一致，既往元分析（如Yuan等）也报告了死亡率降低，但本荟萃分析的高度异质性限制了因果推断。许多观察性研究报告了较低的调整或粗略死亡率，但伴随更长的ICU/住院时间，且未转化为功能改善。相比之下，Chesnut等的RCT未发现显著死亡率获益。监测时机、治疗时代、年龄和损伤严重程度可能修饰ICPm的效果，但缺乏足够亚组数据。功能结局方面，缺乏一致获益，这对长期成本效益评估具有重要意义。资源利用方面，ICP监测患者LOS更长，反映更高的治疗强度和资源消耗。并发症风险方面，感染、出血和设备相关并发症报告率较低但存在，报告异质性大。ICPm实践在全球范围内差异显著，受地区、机构、年龄和资源影响。局限性包括：主要基于观察性研究，存在混杂偏倚（适应症混淆）；功能结局报告高度异质；死亡率荟萃分析仅基于粗略OR，未合并调整估计；大型注册研究贡献权重但缺乏生理学细节；纳入部分儿科或混合年龄队列。未来研究应优先采用前瞻性比较有效性设计、中心级自然实验，并聚焦年龄、瞳孔反应、CT表型、插入时机、监测方式和治疗强度等亚组分析。

**研究结论翻译**：本系统综述发现ICPm与sTBI较低粗略死亡率存在粗略关联；然而，显著的异质性和残留混杂因素限制了因果推断。功能神经学结局报告不一致，且未显示ICPm带来一致获益。未来研究应优先标准化功能结局报告、更清晰地校正关键混杂因素，并采用前瞻性比较设计，以确定哪些患者最可能从ICPm中获益。