对于儿科内镜医师的内镜下黏膜切除术：技术原理、实践考虑及成人经验的借鉴（附视频）

《Journal of Pediatric Endoscopic Surgery》：Endoscopic mucosal resection for pediatric endoscopists: technical principles, practical considerations, and lessons from adult practice (with video)

　　

目的：在专科中心之外，儿科内镜下黏膜切除术（EMR）仍不常见，且儿科特定的教育资源与操作培训机会有限。本视频教育文章展示了EMR核心原理，同时强调了其在儿科治疗性内镜中应用的实践考虑。方法：研究人员选择代表性的成人EMR病例，以说明与儿科治疗性内镜相关的基本技术原理，包括整块切除和分块切除的常规热圈套EMR。随附视频演示了病变评估、黏膜下注射、透明帽辅助可视化、圈套器选择、电外科技术、热边缘消融及缺损闭合。在整个叙述中，整合了关于设备选择、患者选择、操作安全性、技术限制以及转诊至有经验的儿科高级内镜中心的儿科特定指导。结果：该视频演示了常规EMR，包括病变特征描述、黏膜下抬举、整块和分块切除、热边缘消融、缺损闭合以及实用的儿科特定技术考虑。结论：本视频教育文章提供了常规EMR原理的实用概述，并展示了如何将成熟的EMR技术谨慎地适应于儿科治疗性内镜。

内镜下黏膜切除术（EMR）在成人胃肠病学中已确立为处理大型非有蒂结直肠病变的标准方法，并有共识指南支持。然而，在儿科领域，EMR在专科中心之外仍不常见，且儿科特定的教育资源与操作培训机会十分有限。随着高级内镜技术的扩展，儿科EMR正逐渐被采纳，尤其对于遗传性息肉病综合征和复杂病变的儿童，内镜治疗可减少手术切除需求。因此，研究人员开展了这项基于视频的教育研究，旨在通过展示核心EMR原理并强调其在儿科治疗性内镜中的实践考虑，弥补儿科教育资源的不足。该研究选择代表性成人EMR病例制作教学视频，系统演示了常规EMR的关键步骤，并整合了儿科特定指导，得出以下结论：本视频教育文章提供了常规EMR原理的实用概述，并展示了如何将成熟的EMR技术谨慎地适应于儿科治疗性内镜。这一研究对于促进儿科内镜医师安全采用高级切除技术、减少并发症具有重要意义，相关成果发表在《Journal of Pediatric Endoscopic Surgery》。

在技术方法方面，研究人员选择了代表性成人EMR病例，重点演示了整块切除和分块切除的常规热圈套EMR。关键方法包括：病变评估（通过内镜特征判断形态、大小、深度浸润征象）、黏膜下注射（评估抬举征以排除纤维化或深浸润）、透明帽辅助可视化（改善稳定性与视野）、圈套器选择（根据病变大小与位置调整）、电外科技术（控制电凝功率避免损伤）、热边缘消融（降低局部复发风险）以及缺损闭合（预防性夹闭以降低迟发性出血）。在演示过程中，研究人员整合了儿科特定的考虑，如设备兼容性（根据患者体重选择内镜与附件）、患者选择（年龄、病变良性特征）、安全性策略（全身麻醉与二氧化碳充气）以及转诊至有经验的儿科高级内镜中心。该研究未涉及具体样本队列来源，而是基于文献回顾与临床经验总结。

在研究结果部分，论文通过多个小标题系统阐述了关键发现：

**Equipment（设备选择）**：研究人员通过分析成人EMR设备兼容性，指出设备选择应根据患者大小、病变位置和预期治疗需求个体化。标准EMR附件（如注射针、圈套器、夹子）适用于工作通道2.8mm至3.7mm的治疗性胃镜、儿科结肠镜和成人结肠镜，但新生儿和超细内镜（2.2mm通道）无法容纳标准圈套器，限制了其应用。目前尚无FDA批准用于儿科EMR的黏膜下注射溶液，儿科使用属超说明书。透明帽虽在成人中广泛使用，但在儿科中应用有限，其可改善可视化与组织操控。

**Lesion assessment（病变评估）**：通过术前内镜评估，研究人员强调需评估病变形态、大小、位置及提示深部黏膜下浸润的特征。儿科中腺瘤性病变较成人少见，但常见于遗传性息肉病综合征患者。具有规则pit pattern、表面结构完整的病变适合EMR。黏膜下注射后若抬举不充分，提示纤维化或深浸润，应重新考虑常规EMR并考虑转诊。

**Patient selection（患者选择）**：通过回顾已发表儿科经验，研究人员指出合适的儿科候选者包括患有良性黏膜病变的儿童和青少年，尤其是散发性腺瘤和息肉病综合征相关病变，最小年龄可至1岁。患者选择需根据病变特征、技术复杂性、患者体积和可用专长个体化。非抬举征、怀疑深部浸润或恶性特征的病变不应行常规EMR，应转诊至有经验的儿科高级内镜中心。

**Procedural pearls（操作要点）**：通过视频演示，研究人员强调儿科EMR应在全身麻醉和二氧化碳（CO₂）充气下进行。切除后需仔细检查创面，识别残余组织或深部肌壁损伤。一旦发现深部损伤或肌层暴露，应立即闭合缺损并考虑外科会诊。由于儿科结局数据有限，建议采用保守的管理策略，即比成人更低的预防性夹闭阈值。热边缘消融和选择性夹闭可分别降低局部复发和迟发性出血风险。

**Referral to specialized centers（转诊至专科中心）**：通过考虑技术复杂性，研究人员指出当缺乏高级EMR专长、病变大或复杂、内镜特征提示深部浸润或非抬举征、预期分块切除或高级闭合、或附件不兼容时，应转诊至有经验的儿科高级内镜中心，以促进保留器官的内镜治疗。

在讨论部分，研究人员总结指出，由于儿科特定的EMR结局数据有限，当前实践多从成人经验外推，强调了标准化技术和转诊至有经验中心的重要性。许多操作辅助和安全措施来自成人经验，而儿科EMR经验仍远少于成人，但不断增长的病例系列表明，高级切除技术可在专科中心安全实施。在儿科环境中，复杂结直肠病变仍可能被转诊手术，原因是高级EMR专长和资源未普及。随着儿科高级内镜的发展，EMR对于处理遗传性息肉病综合征和其他复杂黏膜病变日益重要。熟悉EMR原理并认识儿科特定技术考虑，有助于安全采用高级切除技术并减少并发症。儿科内镜还面临独特挑战，包括小口径内镜和工作通道限制，以及黏膜下注射剂的超说明书使用。研究结论翻译如下：本视频教育文章提供了常规EMR原理的实用概述，并展示了如何将成熟的EMR技术谨慎地适应于儿科治疗性内镜。