会阴按摩在第二产程中预防会阴创伤的效果：一项随机对照试验

《Maternal Health, Neonatology and Perinatology》：Efficacy of perineal massage in second stage of labour for prevention of perineal trauma: a randomized controlled trial

　　

背景高质量产时护理（high-quality intra-partum care）对所有待产母亲至关重要，以确保安全分娩和良好的产后恢复。阴道分娩（vaginal delivery）若伴有会阴创伤（perineal trauma）会使产后期间疼痛，并增加长期发病风险。据报道，会阴创伤在亚洲女性中更常见。减少会阴创伤的干预措施将增强母亲体验。已探索了多种策略，但对其使用尚无明确共识。研究人员开展本研究以评估第二产程中会阴按摩（perineal massage）在减少会阴创伤方面的有效性。方法在一家转诊中心进行了一项随机对照研究（randomised controlled study）。450名女性被随机分为两组，每组225人。A组在第二产程中采用会阴按摩（perineal massage）结合胎头屈曲（fetal head flexion）和会阴支持（perineal support），B组仅给予胎头屈曲和会阴支持。比较两组之间的完整会阴率、会阴切开术（episiotomy）率、会阴撕裂率、第二产程持续时间以及会阴按摩的可接受性。结果A组完整会阴率显著更高（p=0.03），会阴切开术率更低（p=0.04）。两组间总体会阴撕裂率无统计学差异（p=0.95）。A组第二产程持续时间显著缩短（p<0.001）。女性经历显著会阴不适，但81.8%表示会在后续分娩中选择此方法。结论会阴按摩是一种简单、易于应用且成本效益高的技术。它显著降低了会阴切开术率和第二产程持续时间。在适当咨询后，可向所有分娩女性提供其常规使用。

会阴按摩在第二产程中预防会阴创伤的效果：一项随机对照试验的解读

**研究背景与问题**

高质量产时护理（high-quality intra-partum care）对于确保安全分娩和良好产后恢复至关重要。阴道分娩（vaginal delivery）若伴有会阴创伤（perineal trauma）会使产后过程疼痛，并增加长期发病风险，如产后出血、伤口并发症、性交困难（dyspareunia）及持续性会阴疼痛，甚至产后尿失禁和粪失禁，影响长期生活质量。会阴创伤在亚洲女性中更为常见，且初产妇（nulliparous women）的骨盆组织通常较硬、弹性较差，会阴切开术（episiotomy）率可高达60%。尽管已探索了多种策略（如会阴支持、胎头控制分娩、热敷、会阴按摩、选择性会阴切开术等），但尚无明确共识。产前会阴按摩（antenatal perineal massage）从约34孕周开始可增加组织延展性，但存在依从性问题。产时会阴按摩（intrapartum perineal massage）在第二产程中可增强组织灵活性并改善血流，世界卫生组织（WHO）产时护理指南将其列为支持措施，但Cochrane系统评价指出其证据质量较低。因此，研究人员开展此项随机对照试验（randomized controlled trial, RCT），以评估第二产程中会阴按摩（perineal massage）对减少初产妇会阴创伤的有效性及其可接受性。

**研究内容与结论**

该研究在一家三级转诊中心进行，共纳入450名初产妇，随机分为两组（每组225人）。A组在第二产程中接受会阴按摩（perineal massage）联合胎头屈曲（fetal head flexion）和会阴支持（perineal support），B组仅接受胎头屈曲和会阴支持。主要结局指标包括完整会阴率、会阴切开术率、会阴撕裂率；次要结局指标包括第二产程持续时间、疼痛评分（visual analog scale, VAS）及可接受性。结果显示，A组完整会阴率显著高于B组（p=0.03），会阴切开术率显著降低（p=0.04）；两组总体会阴撕裂率无显著差异（p=0.95），但A组一度撕裂率更高（p=0.035）；A组第二产程平均持续时间缩短15分钟（p<0.001）；A组VAS疼痛评分显著更高，但81.8%的参与者表示愿意在下次分娩中再次选择会阴按摩。结论认为，会阴按摩是一种简单、易行、成本效益高的技术，可显著降低会阴切开术率和缩短第二产程，但需在充分咨询后实施。该论文发表在《Maternal Health, Neonatology and Perinatology》。

**主要关键技术方法**

本研究采用前瞻性随机对照试验设计，样本量基于文献计算（每组225人，80%检验效能，α=0.05），采用区组随机化（block randomization，每区组10人）。研究在一家三级转诊中心进行，纳入标准为初产妇、头位、孕周≥37周、在活跃产程开始前或开始时入院。排除非头位、活跃期延长>12小时、器械助产或剖宫产者。所有分娩由受过培训的住院医师实施，A组会阴按摩由医生使用润滑剂以食指和中指在阴道内从3点至9点位置进行扫掠运动并轻柔拉伸会阴，在胎头着冠时采用改良Ritgen手法（modified Ritgen manoeuvre）配合胎头屈曲和会阴支持；B组仅使用胎头屈曲和会阴支持。会阴切开术采用限制性使用原则。数据收集包括人口学特征、产程时间、会阴状态、VAS疼痛评分及可接受性问卷。统计分析采用SPSS 23.0，分类变量用卡方检验，连续变量用t检验或Wilcoxon检验。

**研究结果**

**人口学特征**：两组在年龄、BMI、孕周等基线特征上无显著差异（p>0.05），平均年龄约24.8岁，BMI范围20-26 kg/m2，孕周37-42周。

**会阴状态比较**：A组完整会阴率为15.1%，约为B组的两倍（p=0.028）；A组会阴切开术率显著低于B组（p=0.036）。两组总体会阴撕裂率分别为34.6%和33%，差异无统计学意义（p=0.94）；但A组一度撕裂率显著高于B组（p=0.035），二度撕裂率在B组略高（16% vs. 12%，p>0.05），且B组会阴切开术伴撕裂发生率更高（10例 vs. 4例）。撕裂位置分布（3点、6点、9点方向）在两组间无显著差异。

**第二产程持续时间与疼痛评分**：A组平均第二产程持续时间为15分钟，较B组显著缩短（p<0.001）。A组产后1小时VAS疼痛评分显著高于B组（p<0.001）。在可接受性方面，81.8%的A组参与者表示愿意在下次分娩中再次接受会阴按摩。

**风险因素分析**：两组间BMI、血红蛋白、孕周、新生儿体重、催产素使用、昼夜分娩等风险因素分布无显著差异。在A组中，年龄与三度至四度撕裂相关（p=0.042），但关联强度较弱（Kendall's Tau=0.12）。在B组中，新生儿体重>3 kg（p=0.004）和血红蛋白水平（p=0.005）与撕裂程度相关，但关联强度低（Cramer's V分别为0.21和0.15）。

**讨论与结论**

讨论部分指出，会阴按摩可显著提高完整会阴率并降低会阴切开术率，与多项研究结果一致，但总体撕裂率无差异，且一度撕裂增加可能与会阴切开术减少的权衡有关。第二产程缩短（中位数10-15分钟）归因于肌肉阻力降低和组织延展性改善。疼痛评分增高但可接受性高，说明短期不适不影响其应用。严重会阴创伤（三度至四度撕裂）未减少，可能与样本量小有关。风险因素分析显示，新生儿体重、母体年龄和血红蛋白水平与撕裂程度相关，但无单一主导因素。研究局限性为单中心、未设盲、缺乏长期随访。研究结论：会阴按摩增加了完整会阴的发生率，降低了会阴切开术率，缩短了第二产程持续时间。尽管总体撕裂频率无差异，但较少的会阴切开术和较高的完整会阴率可减少缝合需求，有利于更快恢复日常活动和改善母婴情感连接。该技术实用、廉价且可重复，适合培训助产士、护士和医生，应在知情决策后提供。