极度低体重神经性厌食症住院治疗期间血液参数和体重轨迹

《Journal of Eating Disorders》：Trajectories of blood parameters and body weight during inpatient treatment of anorexia nervosa with extreme underweight

　　

摘要背景：实验室参数和体重是严重和极度神经性厌食症患者身体稳定性的客观标志。然而，在极度低体重患者中，关于高热量再喂养联合预防性磷酸盐补充住院治疗期间这些参数轨迹的系统性分析仍然有限。因此，有必要全面了解在严重和极度神经性厌食症患者（其医疗并发症风险特别高）中，该治疗模式下实验室参数、体重指数（BMI）以及影响这些轨迹的因素的变化。方法：研究人员分析了来自一个专科护理单元519名女性神经性厌食症住院患者（入院时体重指数（BMI）：均值（M）=12.6 kg/m²，标准差（SD）=1.35）的六周治疗期回顾性数据。每周评估实验室参数（血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、白细胞（WBC）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、肌酸激酶（CK）、钠（Na）、钾（K）和磷酸盐（PO₄））和体重。结果：超过三分之一的患者在入院时出现白细胞减少症或转氨酶升高。在六周治疗期间，大多数实验室值和BMI趋于改善。入院时较低的BMI或较长的病程与BMI和若干实验室参数（如Hb或AST）的较大变化相关。结论：这些发现详细描述了在预防性磷酸盐补充住院再喂养期间实验室变化特征。所观察到的实验室稳定化时间模式可能有助于指导个体化监测策略，并为评估是否可以根据临床状态和先前异常的缓解情况，在更长的治疗过程中调整常规实验室检测频率提供依据。此外，这些发现可能支持在入院时BMI极低（<13 kg/m²）的严重和极度神经性厌食症患者中，采用预防性磷酸盐补充的住院再喂养方案的有效性和安全性。

**论文解读：极度低体重神经性厌食症住院治疗期间血液参数和体重轨迹**

**研究背景与问题**

神经性厌食症（AN）是一种严重的精神障碍，在精神障碍中死亡率居第二位，其特征是通过限制性进食、清除行为（如自我诱导呕吐或滥用泻药）和过度运动来维持显著低体重，驱动力来自对体重增加的强烈恐惧。根据《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5），体重指数（BMI）低于15 kg/m²被归类为极度，表明明显的医疗脆弱性。约四分之一的AN患者发展为长期病程，表现为病程延长、反复治疗失败和心理痛苦。由于AN的显著医疗和心理负担，约三分之一的患者需要住院治疗，尤其是在存在精神共病、需要密切监护或医疗不稳定的情况下。实验室参数和体重是评估极度AN患者身体稳定性的客观且易获取的标志。既往研究报道了与AN相关的多种生化异常，但多数研究主要关注并发症的发生率，而非系统性地检查住院治疗期间实验室参数的纵向轨迹。特别是，在极度AN患者中，关于早期营养康复联合常规预防性磷酸盐补充的纵向数据仍然稀缺。因此，有必要全面了解在严重和极度AN患者中，高热量再喂养和预防性磷酸盐补充治疗下实验室参数、BMI的变化及其影响因素。

**研究人员开展的研究与结论**

研究人员开展了一项回顾性研究，分析了来自德国Schoen Clinic Roseneck专科护理单元519名女性AN住院患者（入院时BMI均值12.6 kg/m²，标准差1.35）的六周治疗期数据。所有患者均接受标准化、多模式认知行为治疗，并从入院第一天开始采用高热量再喂养方案，初始约2000 kcal/天，目标每周体重增加0.70–1.00 kg。所有患者均接受预防性磷酸盐补充（613 mg磷酸氢二钠，每日三次）和维生素B₁及复合B族维生素补充。每周评估BMI及血液参数（血红蛋白Hb、血小板PLT、白细胞WBC、天冬氨酸氨基转移酶AST、丙氨酸氨基转移酶ALT、肌酸激酶CK、钠Na、钾K、磷酸盐PO₄）。研究人员使用稳健线性混合效应模型分析轨迹，并检验入院时BMI和病程的调节效应。

结论：在六周治疗期间，超过三分之一的患者在入院时出现白细胞减少症或转氨酶升高。大多数实验室值和BMI随时间改善。BMI呈现非线性增加，初期增长较快，随后放缓。Hb、AST、ALT、CK呈现非线性下降后稳定；PLT、Na、K、PO₄呈现非线性增加后下降并稳定；WBC线性增加。入院时较低的BMI或较长的病程与BMI和若干实验室参数（如Hb、AST）的更大变化相关。这些发现表明，在专科住院环境中，从入院第一天开始的高热量再喂养联合常规预防性磷酸盐补充和密切医疗监测可能安全实施，并促进实验室参数的快速稳定化。这些发现为早期再喂养期间实验室值的预期变化提供了特征描述，有助于个体化监测策略的制定，并支持该方案在入院时BMI极低（<13 kg/m²）患者中的有效性和安全性。论文发表在《Journal of Eating Disorders》。

**主要关键技术方法**

研究人员采用回顾性队列研究设计，样本来源于Schoen Clinic Roseneck（德国普林阿姆基姆塞）专科护理单元的519名女性神经性厌食症（AN）住院患者（入院时BMI<15 kg/m²，对应DSM-5极度严重范围）。主要技术方法包括：1）描述性统计：计算入院和第六周时实验室值在参考范围外患者的比例，并使用广义线性混合效应模型（二项分布，logit链接）检验比例随时间的变化。2）纵向轨迹分析：采用稳健线性混合效应模型（robustlmm包）拟合BMI和连续实验室参数（Hb、PLT、WBC、AST、ALT、CK、Na、K、PO₄）在六周治疗期内的变化，使用正交多项式项捕捉线性和二次轨迹。3）调节效应分析：在模型中纳入时间（线性、二次）与基线BMI或病程的交互项，检验这些因素是否调节轨迹。4）敏感性分析：在达到预设每周体重增加目标（≥0.70 kg/周）的患者亚组中重复分析，以验证结果的稳健性。

**研究结果**

**实验室参数在入院时和治疗过程中的变化**

在入院第一周，许多患者的实验室值超出参考范围。白细胞减少症、转氨酶升高、贫血和CK升高比例最高。六周后，Hb、WBC和ALT异常比例仍较高，但电解质紊乱罕见（仅2.24%低钾血症，0.38%低磷血症）。PLT、WBC、AST、CK、Na、K、PO₄异常比例随时间显著下降。在达到体重增加目标的亚组中，CK异常下降不再显著。

**BMI轨迹**

BMI在六周内非线性增加，初期增长较快，随后放缓（二次效应b=-1.35，p<0.001）。第六周平均BMI为14.3 kg/m²（SD=1.31），平均增加1.49 kg/m²，对应体重增加4.02 kg，平均每周增重0.80 kg。出院时平均BMI为15.6 kg/m²。

**实验室参数轨迹**

Hb、AST、ALT、CK呈现非线性下降后稳定；PLT、Na、K、PO₄呈现非线性增加后下降并稳定；WBC线性增加。所有轨迹均具有统计学显著性（p<0.001）。敏感性分析结果一致。

**基线BMI的调节效应**

入院时BMI调节了BMI、Hb、PLT、PO₄、AST、ALT的二次轨迹（p<0.005）。具体而言，较低的基线BMI与更陡峭的体重增加、更明显的Hb U形轨迹（更深的低谷和更强弯曲）、更明显的PLT和PO₄倒U形轨迹（后期平台）、以及更显著的AST和ALT下降与后期平台相关。基线BMI未调节CK、Na、K的轨迹，也未调节WBC的线性变化。

**病程的调节效应**

病程调节了BMI、Hb、PLT、AST、CK、K的二次轨迹（p<0.005）以及WBC的线性变化（p<0.001）。较长的病程与更平坦且更早平台的BMI增长、更明显的Hb U形轨迹、更强的PLT和K弯曲与后期平台、更陡峭的AST初始下降与后期稳定、更高的总体CK水平、以及更陡峭的WBC线性增加相关。病程未调节ALT、Na、PO₄的轨迹。在调整入院BMI的敏感性分析中结果大致相似，但在达到体重目标亚组中，病程对WBC、CK、AST的调节效应不再显著，而PO₄轨迹出现显著关联。

**讨论与结论总结**

研究人员讨论了研究结果的意义。在六周治疗期间，BMI快速增加，与既往研究一致，但早期体重增加部分可能反映补液、糖原补充和液体转移。然而，持续增重至出院表明该观察到的BMI增加并非仅由短暂液体潴留所致。实验室参数稳定化，电解质紊乱罕见，表明高热量再喂养联合预防性磷酸盐补充在密切监测下可安全实施。基线BMI较低的患者在再喂养期间表现出更剧烈的生理适应变化，而病程较长的患者某些轨迹（如更平坦的体重增长、更明显的波动）可能反映慢性营养不良的代偿机制。研究局限性包括：仅纳入女性住院患者、缺乏AN亚型信息、病程基于自我报告且缺失较多、缺乏系统性的低血糖评估、液体状态和实际热量摄入数据等。未来研究应在更广泛人群中复制，延长观察期，并纳入更详细的身体成分和营养暴露评估。结论：本研究提供了在入院时BMI<13 kg/m²的严重和极度AN患者中，前六周住院营养康复联合预防性磷酸盐补充期间实验室轨迹的详细纵向数据。这些轨迹支持从入院第一天开始的高热量再喂养联合常规预防性磷酸盐补充和密切医疗监测在专科住院环境中可安全实施，并促进实验室参数的快速稳定和正常化。这些发现为早期再喂养期间实验室值的预期过程提供了特征描述，有助于临床决策，并强调了在这一动态治疗阶段进行密切医疗和实验室监测的重要性。