脂质体布比卡因与罗哌卡因在四合一神经阻滞用于全膝关节置换术中的比较：一项随机对照试验

《BMC Anesthesiology》：Liposomal bupivacaine versus ropivacaine in four-in-one nerve block for total knee arthroplasty: a randomized controlled trial

　　

摘要
背景
全膝关节置换术（TKA）后有效的术后疼痛控制对于促进早期功能恢复至关重要。脂质体布比卡因（LB）是一种布比卡因的缓释制剂，用于延长区域神经阻滞后的镇痛时间。本研究评估了单次注射LB用于TKA后四合一神经阻滞的镇痛效果。
方法
在2023年9月至2024年7月期间，120名年龄65-80岁、在蛛网膜下腔麻醉下接受单侧TKA的患者被随机分为两组：LB组（n=60）和RP组（罗哌卡因，n=60）。这是一项随机、单盲试验。在麻醉后恢复室，研究人员在超声引导下使用LB或RP进行四合一神经阻滞。主要终点是术后72小时静息状态下的视觉模拟量表疼痛评分（VAS-R）。次要结局包括术后72小时活动状态下的视觉模拟量表疼痛评分（VAS-M）、术后第1-3天（POD1-3）的阿片类药物消耗量、术后72小时的肌肉力量（英国医学研究委员会（MRC）量表）、关节活动度（ROM）和住院时间（LOS）。
结果
随时间推移，LB组术后24至72小时的VAS-R和VAS-M显著低于RP组（P<0.001），效应量分析显示中等效应（r=0.53-0.88）。但术后12小时内VAS-R和VAS-M的效应以及72小时VAS-R的曲线下面积（AUC）显示小效应（r=0.20-0.45）。两组在POD1均未记录到阿片类药物消耗，而LB组在POD2和POD3的阿片类药物消耗更低（P<0.001）。LB组术后72小时内的膝关节ROM和MRC评分更高（P<0.001）。两组LOS无差异（P=0.980）。LB组有5名患者（8.3%）出现持续性麻木，而RP组无此情况，但组间差异无统计学意义。
结论
在TKA后接受四合一神经阻滞的患者中，单次注射LB可提供统计学上显著但适度的镇痛改善，尤其在术后24至72小时。LB还与POD2-3更低的阿片类药物消耗和更好的早期功能恢复相关。然而，这些发现的临床意义仍不确定。
试验注册
中国临床试验注册中心，ChiCTR2500102073。注册日期：2025年5月8日。回顾性注册。

**论文解读文章**

**研究背景与问题**
全膝关节置换术（TKA）后急性疼痛是常见的临床问题。持续剧烈疼痛会损害膝关节功能，延迟康复，延长住院时间，并增加深静脉血栓（DVT）等并发症风险。多模式镇痛（包括口服镇痛药、区域神经阻滞、局部浸润和患者自控镇痛）被广泛用于TKA。其中，外周神经阻滞因能减少阿片类药物使用并促进术后恢复而被视为重要组成部分。研究人员前期研究发现，四合一神经阻滞在提供充分镇痛的同时可保留股四头肌力量，且不损伤周围神经血管结构。连续外周神经阻滞可延长术后镇痛，但伴有导管移位、堵塞、渗漏和感染等并发症，且增加成本。单次注射技术更简便，但镇痛持续时间取决于所用麻醉药。罗哌卡因（RP）广泛用于区域神经阻滞，但其镇痛持续时间约7-15小时，可能不足以覆盖TKA术后疼痛。脂质体布比卡因（LB）是一种多囊脂质体制剂，通过DepoFoam?药物递送技术实现缓释，可延长镇痛效果至72-96小时。然而，多项研究报告LB在外周神经阻滞或局部浸润中并无明确临床优势，结果不一致，需在TKA背景下进一步验证。因此，本研究旨在比较单次注射LB与RP在四合一神经阻滞中对TKA患者术后镇痛效果和早期功能恢复的影响，重点关注术后72小时内疼痛强度（VAS评分）和阿片类药物消耗量的降低。

**研究设计与方法**
本研究为随机、单盲临床试验，从2023年9月至2024年7月纳入120名年龄65-80岁、美国麻醉医师协会（ASA）分级II-III级、体重指数（BMI）18-27 kg/m2的TKA患者。排除标准包括神经或神经肌肉疾病、局部麻醉药或阿片类药物过敏、严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍、区域阻滞禁忌症、慢性镇痛治疗、心理障碍、沟通障碍及精神疾病。患者随机分为LB组（n=60）和RP组（n=60）。主要关键技术方法包括：（1）随机化与盲法：采用IBM SPSS Statistics 24.0生成随机数字，通过不透明密封信封分配，患者、术后评估者及数据分析者均对分组设盲，但操作神经阻滞的麻醉医生因药物外观差异未设盲。（2）干预措施：所有患者术中接受蛛网膜下腔麻醉（0.75%罗哌卡因0.3 mg/kg），并遵循标准多模式镇痛方案（含酮咯酸、肾上腺素、氨甲环酸及术后氟比洛芬）。术后在麻醉后恢复室于超声引导下进行四合一神经阻滞（靶向隐神经、坐骨神经、股内侧肌神经和股内侧皮神经）。LB组使用LB 266 mg稀释至40 mL，每神经注射10 mL；RP组使用0.75%罗哌卡因97.5 mg稀释至40 mL，每神经注射10 mL。所有操作由同一名经验丰富的麻醉医生完成。（3）结局指标：主要终点为术后72小时静息VAS评分（VAS-R）；次要终点包括活动VAS评分（VAS-M）、术后72小时阿片类药物消耗量（换算为吗啡毫克当量，MME）、肌肉力量（MRC量表）、关节活动度（ROM）及住院时间（LOS）。（4）统计分析：采用广义估计方程（GEE）比较重复测量数据，Bonferroni校正用于多重比较，效应量以Cohen's d或r值表示，显著性水平为P<0.05。

**研究结果**
**镇痛效果**
主要终点方面，LB组术后72小时VAS-R中位数（IQR）为2.0 (1, 2)，显著低于RP组的3.0 (2, 4)（中位差MD=-1.3，95%CI: -2.0至-0.6，校正后P<0.001）。GEE分析显示，VAS-R和VAS-M随时间变化在两组间存在显著交互作用（P<0.001）。Bonferroni校正后，LB组在术后2、8、24、36、48和72小时的VAS-R均显著低于RP组（校正后P<0.05），但12小时无显著差异（校正后P=0.232）。术后2-12小时，VAS-R和VAS-M的效应量较小（r=0.20-0.45）；术后24-72小时，效应量呈中等或较大（r=0.53-0.88）。LB组72小时VAS-R曲线下面积（AUC）低于RP组，但效应量小（P=0.003，r=0.27）；VAS-M AUC差异较大（P<0.001，r=0.86）。两组在POD1均无阿片类药物消耗（P=1.00），LB组在POD2和POD3的阿片类药物消耗量显著低于RP组（P<0.001）。

**关节活动度与肌肉力量**
LB组在POD1、POD2和POD3的膝关节ROM均显著大于RP组（校正后P<0.001），GEE分析显示ROM存在显著组间-时间交互作用（P<0.001）。LB组术后2小时至72小时的MRC评分均高于RP组（校正后P<0.001），肌肉力量AUC显著更大（335.0 mm·h vs. 252.0 mm·h，MD=77.0 mm·h，95%CI: 69.0至83.0，P<0.001）。

**并发症与住院时间**
RP组4名患者（6.8%）在POD2或POD3出现恶心。LB组5名患者（8.3%）出现坐骨神经支配区域（小腿或足背）持续性麻木，持续时间超过72小时但1周内完全消退，组间差异无统计学意义（P=0.057）。两组LOS无差异（P=0.980）。LB组患者和外科医生满意度评分均高于RP组（P<0.001）。

**讨论与结论**
**讨论部分总结**
本研究显示，LB组术后24-72小时VAS-R和VAS-M更低，且整体72小时VAS-M更低，POD2-3阿片类药物消耗量减少。但需谨慎解释：术后2-12小时疼痛评分效应量小，POD1无阿片类药物节省效果，提示LB的镇痛优势主要出现在术后24-72小时，与LB的药代动力学特征（半衰期34小时，缓释达96小时）一致，而RP半衰期仅4小时，不足以覆盖TKA后疼痛高峰期。既往文献关于LB在TKA中的应用结果不一致，可能与阻滞类型、对照麻醉药、背景多模式镇痛及评估时间窗差异有关。本研究采用的四合一阻滞（包括坐骨神经、股内侧肌神经等）可能影响镇痛持续时间与模式。在最小临床重要差异（MCID）方面，研究者认为MCID阈值不适用于直接解释组间差异，故结合效应量、阿片类药物使用和感觉结局评估临床相关性。关于LB浓度，本研究将266 mg LB稀释至40 mL（0.67%），RP组97.5 mg稀释至40 mL（0.24%），现有证据表明相同剂量下体积扩大不影响镇痛效果，但需进一步研究不同技术及患者群体中缓释制剂的安全性与有效性。在功能恢复方面，LB组因持续镇痛使患者更早参与康复锻炼，从而改善ROM和肌力，且LB的缓释特性可能优先阻断感觉纤维而减少运动受累。并发症方面，8.3%的LB患者出现坐骨神经感觉支支配区域麻木，虽未导致跌倒，但延长感觉阻滞可能增加风险，需在术前告知患者。研究局限性包括：操作医生未设盲（可能引入绩效偏倚）、1例患者因DVT排除导致按方案分析而非意向性治疗分析、随访时间限于72小时、LB与RP剂量未基于药理学等效性、运动评估不完整（缺少坐骨神经支配的踝关节运动）、LOS无差异因出院决策受非医疗因素影响、部分疼痛结局改善幅度较小且临床意义不确定、试验为回顾性注册（增加报告偏倚风险）、未进行成本效益分析。

**研究结论（翻译）**
在接受TKA后四合一神经阻滞的患者中，单次注射LB在术后24至72小时提供了适度的疼痛控制改善，降低了POD2-3的阿片类药物消耗，并促进了早期功能恢复。然而，这些发现的临床意义仍不确定。