拼凑碎片：全身麻醉后气管拔管时注册护士麻醉师和麻醉医师视角下的临床判断

《BMC Anesthesiology》：Putting the pieces together: Clinical judgment from the perspective of registered nurse anaesthetists and anaesthesiologists at tracheal extubations after general anaesthesia

　　

背景：全身麻醉患者的气管拔管是注册护士麻醉师（RNAs）和麻醉医师（ANs）共同关注的问题。尽管拔管被描述为复杂且不可预测，但对此关键时刻的认识仍然有限。在患者护理的关键决策中，临床判断（Clinical Judgment, CJ）始终被应用。本研究旨在探讨RNAs和ANs如何通过注意、解释、反应和反思四个阶段在拔管过程中表达临床判断。方法：采用定性反思性主题分析（Reflexive Thematic Analysis, RTA），对来自瑞典大学医院和地区医院的注册护士麻醉师和麻醉医师进行访谈。采用三角互证法（Triangulation）探索注册护士麻醉师（n=20）和麻醉医师（n=17）在拔管时的视角。使用两个数据集进行数据三角互证：一组来自注册护士麻醉师的焦点小组访谈，另一组来自麻醉医师的个体访谈。结果：拔管被描述为一个动态的临床判断过程，麻醉专业人员持续整合临床线索、经验和情境意识（Situational Awareness）以确保患者安全。多感官的患者相关线索和情境线索被关注并整合，形成对患者状况的初步理解。这些线索通过先前经验和模式识别进行解释，而反应则受情境塑造，并常由具身直觉（Embodied Intuition）引导。行动中反思和行动后反思支持持续的调整和临床判断随时间的发展。结论：在拔管过程中，注册护士麻醉师和麻醉医师通过拼凑碎片、持续整合临床线索、经验和情境意识来行使临床判断。这一过程涉及多感官注意、基于经验的解释、常由具身直觉引导的情境依赖性反应，以及持续的反思以确保患者安全。这些发现强调了通过基于经验的学习、反思实践以及能够使专注注意力的工作环境来支持临床判断的重要性。

**研究背景与问题**
全身麻醉后的气管拔管是围手术期关键环节，患者在此阶段处于脆弱状态，易发生严重并发症（如死亡或脑损伤）。尽管拔管被描述为复杂且不可预测的临床过程，但对此关键时刻的认知仍有限。注册护士麻醉师（RNAs）和麻醉医师（ANs）在拔管决策中需依赖临床判断（Clinical Judgment, CJ），即通过注意、解释、反应和反思四个阶段整合线索、经验和情境意识（Situational Awareness）以确保患者安全。然而，拔管决策常受直觉或“gut feelings”影响，难以明确界定，且缺乏系统性研究揭示CJ的运行机制。因此，本研究旨在探讨RNAs和ANs如何在拔管过程中通过注意、解释、反应和反思表达CJ，以深化对隐性、经验性判断的理解，并为临床培训和实践提供依据。该论文发表在《BMC Anesthesiology》。

**主要技术方法**
研究采用定性反思性主题分析（Reflexive Thematic Analysis, RTA），结合方法学三角互证（Methodological Triangulation, MT）。样本来自瑞典大学医院和地区医院的37名参与者：20名RNAs（6场焦点小组访谈）和17名ANs（个体访谈）。数据收集于2014年（RNAs）和2017年（ANs），采用半结构化访谈指南，引导参与者描述正常、良好和不甚理想的拔管经历。以Tanner的临床判断模型（CJM）为理论框架，分析过程遵循迭代反思性，编码和主题归纳源于参与者描述，而非预设类别。作者团队通过反复讨论和批判性审查确保分析可信度。

**研究结果**
- **Putting the pieces together（拼凑碎片）**：核心主题，表明拔管决策非即时完成，而是通过注意、解释、反应和反思持续整合线索、经验和情境意识的动态迭代过程。
- **Noticing（注意）**：通过两个子主题体现：①通过多感官线索理解患者：RNAs和ANs关注解剖、病史、生理指标及身体信号（如心率、呼吸频率、眼神），形成拔管预期；②识别临床情境线索：如手术类型、麻醉管理、既往困难拔管经验，增强警惕性和模式识别。
- **Interpreting（解释）**：①从临床线索构建意义：整合监测数据、医疗记录、身体信号和团队沟通，形成对患者恢复状况的综合理解；②依赖经验指导临床推理：经验丰富者更注重整体线索（如瞳孔反应、肤色、呼吸模式），而新手依赖理论知识和结构化评估。
- **Responding（反应）**：①在动态情境中通过具身直觉行动：直觉源于反复暴露，结合临床线索和监测数据，快速应对突发变化（如血压骤降）；②情境塑造反应：工作环境影响注意力和决策，RNAs更常报告干扰和压力，ANs则更强调团队整合和责任。
- **Reflecting（反思）**：①通过行动中反思确保安全：RNAs和ANs持续评估和调整行动，应对环境干扰和患者变化；②通过反思和体验发展临床判断：事后回顾困难拔管，通过讨论和批判性分析提升未来判断力。

**讨论与结论**
讨论部分指出，拔管中的CJ是循环而非线性过程，注意、解释、反应和反思相互关联，受经验和情境持续塑造。具身直觉是反应的关键组成部分，与临床推理不可分割，且随经验增长从依赖监测转向整体感知。工作环境差异（如干扰、团队协作）影响CJ执行，RNAs更易感孤立，ANs则更具整合性。反思在经验学习和CJ发展中起核心作用，支持即时调整和长期能力提升。方法学上，三角互证增强了研究深度和可信度，但数据收集时间较早可能影响时效性。

**研究结论**：拔管过程中的临床判断被识别为一个动态且情境依赖的过程，发生在临床脆弱阶段，患者面临并发症风险，需要密切注意。在此背景下，RNAs和ANs持续整合临床线索、经验和情境意识，以确保安全护理。应用Tanner的CJM提供了一种结构化视角来阐明这种复杂性，展示了临床实践不仅基于知识和技术技能，还基于经验、具身直觉和情境敏感性。因此，CJ被理解为同时是即时执行的过程和随时间发展的过程，其中经验通过反思不断被精炼，并带入未来实践。综上，这些发现强调了拔管中的CJ是一种不断演变的、基于经验的实践，其中认知、行动和反思在持续追求患者安全中不可分割地交织在一起。