《Frontiers in Endocrinology》：Universal versus risk– factor–based screening for gestational diabetes mellitus: findings from a large–scale cohort study
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目的：妊娠期糖尿病（GDM）对母胎具有显著风险。尽管早期诊断和治疗可有效减轻这些不良结局，但最有效的筛查和检测策略仍存在持续争议。方法：研究人员对一项纳入35,430名女性的大规模试验数据进行了二次分析，以估计靶向筛查漏诊的GDM病例比例，比较已识别和潜在漏诊
目的：妊娠期糖尿病（GDM）对母胎具有显著风险。尽管早期诊断和治疗可有效减轻这些不良结局，但最有效的筛查和检测策略仍存在持续争议。方法：研究人员对一项纳入35,430名女性的大规模试验数据进行了二次分析，以估计靶向筛查漏诊的GDM病例比例，比较已识别和潜在漏诊妊娠之间的母儿结局，并利用多变量逻辑回归和最小绝对收缩与选择算子（LASSO）回归分析确定与不良妊娠结局关联最强的母体风险因素。结果：在基于风险因素导向的靶向筛查策略下，约11%未被推荐检测的女性将仍未被诊断。包含11个因素的完整模型与由母体年龄增加、肥胖和既往GDM组成的简化三因素LASSO模型显示出可比较的预测性能。同时患有GDM且存在母体风险因素的女性不良结局可能性最高，而患有GDM但无母体风险因素的女性其并发症发生率低于有母体风险因素的非GDM女性。结论：简化的三因素筛查模型显示出可接受的预测性能，并可能在资源有限的环境中提供一种实用的替代方案。此外，GDM与母体风险因素共存与临床脆弱性增加相关，突显了对这些妊娠进行更密切监测和针对性管理的必要性。
**论文解读：妊娠期糖尿病筛查策略的优化——基于大规模队列研究的证据**
**研究背景与问题**
妊娠期糖尿病（GDM）影响4%至12%的妊娠，对母体及新生儿均构成显著风险。尽管及时诊断和治疗能有效减轻不良结局，但最佳筛查策略仍存在广泛争议。通用筛查可最大化检测率和早期干预，但给医疗系统带来沉重的财务和运营负担，并可能导致过度医疗化；相反，基于风险因素（如高龄、肥胖、多囊卵巢综合征、糖尿病家族史等）的靶向筛查更具成本效益，在资源有限环境中被广泛采用，但可能漏诊大量受影响妊娠（估计10%–50%的GDM发生在无传统风险因素的女性中）。此外，现有研究在筛查策略、诊断标准、结局指标及风险因素定义上存在高度异质性，使得直接比较结局和评估靶向筛查的真实临床代价十分困难。为填补这一空白，研究人员对伊朗一项涉及超过35,000名妊娠的大规模人群研究数据进行了二次分析，旨在估计靶向筛查策略下漏诊的GDM比例，比较已识别与潜在漏诊妊娠的母儿结局，并确定与不良妊娠结局关联最强的母体风险因素，以优化资源有限地区的风险分层筛查方案。该论文发表在《Frontiers in Endocrinology》。
**关键技术方法**
本研究为一项大型集群随机非劣效性试验（注册号：IRCT138707081281N1）的二次分析，样本来自伊朗五个地区、2016年9月至2019年1月期间招募的35,430名孕早期（<14周）孕妇。排除标准包括年龄<18岁、孕前糖尿病、孕周不确定、慢性高血压、严重慢性疾病及减肥手术史。研究人员采用多变量逻辑回归评估母体风险因素与GDM的关联，并应用最小绝对收缩与选择算子（LASSO）回归进行变量选择与模型简化，通过10折交叉验证确定最优惩罚参数（λ
1SE）。对比了全11因素模型与LASSO简化三因素模型在GDM检出率、漏诊率及受试者工作特征曲线下面积（AUC）方面的表现。同时，根据GDM状态和母体风险因素将参与者分为四组，比较各组的不良妊娠结局（巨大儿、早产、低出生体重、剖宫产、新生儿低血糖、先兆子痫、新生儿重症监护室（NICU）入住、宫内胎儿死亡（IUFD）等），并计算调整后的比值比（OR）及95%置信区间（CI）。
**研究结果**
**3.1 基线队列特征**
在35,430名参与者中，5,030名（14.2%）发生GDM。GDM组女性年龄≥35岁（31.9% vs. 20.9%）和BMI≥30 kg/m2（24.0% vs. 14.8%）的比例显著高于非GDM组（P<0.001）。GDM组中高血压、既往GDM、糖尿病家族史、血脂异常、既往流产及巨大儿史的发生率也显著更高。
**3.2 风险因素与GDM的逻辑回归关联**
单变量分析显示，年龄≥35岁（OR=1.86）、BMI≥30 kg/m2（OR=1.81）、既往GDM（OR=3.74）与GDM风险显著相关（P<0.001）。在多变量模型中，既往GDM仍为最强独立预测因子（调整后OR=3.03，95% CI: 2.52–3.64），其次为年龄（OR=1.69）和肥胖（OR=1.65）。高血压、糖尿病家族史、血脂异常亦保持显著性，而流产史、多囊卵巢综合征（PCOS）、巨大儿史、胎儿异常史及IUFD史在调整后失去统计学意义或系数收缩。
**3.3 LASSO回归风险因素选择**
通过LASSO回归（λ
1SE标准），最终保留三个非零系数的变量：母体年龄≥35岁（β=0.15，OR=1.16）、BMI≥30 kg/m2（β=0.06，OR=1.06）和既往GDM史（β=0.11，OR=1.11）。其余8个因素系数被压缩为零，表明其在正则化后无额外预测价值。
**3.4 两种筛查模型性能比较**
全11因素模型将20,334名女性归类为不推荐筛查，其中2,223例（10.9%）实际发生GDM（漏诊）；推荐筛查的15,096人中GDM检出率为18.6%。LASSO三因素模型将23,599人归类为不推荐筛查，漏诊GDM比例为11.2%；推荐筛查的11,831人中GDM检出率为20.2%。两种模型的ROC曲线AUC值相近（全模型约0.58，简化模型约0.59），表明简化模型在预测性能上无显著损失。
**3.5 按GDM与风险状态分层的围产期不良结局**
与无GDM且无风险因素的参考组相比，GDM合并风险因素组（Group 4）在巨大儿（调整后OR=1.65）、早产（OR=1.46）、先兆子痫（OR=1.23）、新生儿低血糖（OR=41.91）、低钙血症（OR=18.48）、高胆红素血症（OR=1.57）、NICU入住（OR=2.16）及IUFD（OR=2.39）方面风险显著升高。值得注意的是，无GDM但有风险因素组（Group 2）在早产、先兆子痫、高胆红素血症、NICU入住及IUFD方面风险也显著高于参考组。而GDM但无风险因素组（Group 3）仅在新生儿低血糖、低钙血症和NICU入住方面风险增高，其整体不良结局发生率低于Group 2。
**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究约11%的GDM病例在基于风险因素的靶向筛查中被漏诊，但全模型与简化三因素模型预测性能相当。GDM合并母体风险因素者的不良结局风险最高，而无风险因素的GDM女性其并发症率甚至低于有风险因素的非GDM女性，提示母体风险因素本身即独立于GDM诊断增加妊娠风险。LASSO回归识别出年龄、肥胖和既往GDM为核心预测因子，而传统次要风险因素（如糖尿病家族史、PCOS）在正则化后贡献微弱，可能与年龄和肥胖的共线性有关。然而，即便优化模型AUC仍较低（约0.59），表明仅靠孕前母体特征无法完全捕捉GDM的病理生理，妊娠期激素和代谢改变起关键作用。研究优势包括大样本、人群基础设计、LASSO防止过拟合，且直接比较模拟筛查策略与实际结局。局限性为二次分析受限于原始变量（缺少饮食、运动、胰岛素抵抗标志物等），可能残留混杂；模拟策略未考虑临床判断；样本来自伊朗，推广性有限；且未评估成本效益及长期结局。结论翻译如下：**结论：** 在这项大规模人群队列研究中，研究人员发现仅基于预设母体风险因素的筛查策略会漏诊一部分GDM女性。尽管简化三因素LASSO模型的预测性能与全11因素模型相当，但仅依赖风险因素筛查仍不足以识别所有受影响妊娠。重要的是，母体风险因素与不良妊娠结局的关联独立于GDM诊断。同时患有GDM且存在既定母体风险因素的女性不良结局风险最高。相比之下，患GDM但无风险因素的女性其并发症率低于有风险因素的非GDM女性，尽管其风险仍略高于无这两种情况的女性。这些发现表明，GDM与潜在母体风险因素共存赋予了额外的临床脆弱性，需要更密切的监测。总体而言，研究结果表明，仅依赖选择性风险因素筛查不太可能有效识别所有有GDM或相关并发症风险的妊娠。因此，通用筛查在具有相似风险特征的人群中仍然是及时检测和管理的最可靠方法。然而，简化三因素模型可为资源有限环境提供一种实用的初始风险评估替代方案，因为它减少了所需变量并便于快速临床评估。即使没有正式的GDM诊断，母体风险因素也应被视为妊娠风险的重要指标。
