《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Comparison of no-reflow phenomenon in patients with ST-segment- elevation myocardial infarction undergoing primary PCI vs. pharmaco-invasive strategy: a single-centre study
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背景：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后ST段抬高型心肌梗死（STEMI）中的无复流现象是成功再灌注的主要障碍，尽管心外膜血管通畅，但仍导致不良结局。关于直接PCI与药物侵入性PCI之间无复流现象发生率及临床后果的比较性证据仍稀缺。目的：研究人员旨在比较药物侵入
背景：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后ST段抬高型心肌梗死（STEMI）中的无复流现象是成功再灌注的主要障碍，尽管心外膜血管通畅，但仍导致不良结局。关于直接PCI与药物侵入性PCI之间无复流现象发生率及临床后果的比较性证据仍稀缺。目的：研究人员旨在比较药物侵入性PCI与直接PCI患者中无复流现象的发生率，并评估术后三个月无复流患者的短期临床结局。方法：在这项前瞻性、单中心、观察性研究中，研究人员在症状发作24小时内就诊的STEMI患者于一家三级医疗中心纳入。发生无复流的患者被分为A组（直接PCI；n=92）和B组（药物侵入性PCI；n=192）。分析基线人口学特征、合并症、血管造影特征及结局。主要终点是三个月时主要不良心脏事件（MACE）的发生率。结果：在857名接受直接PCI和2,976名接受药物侵入性PCI的患者中，直接PCI组的无复流发生率显著更高（10.7% vs. 6.5%）。A组患者年龄更大（58.9±13.6岁 vs. 54.4±11.4岁；P=0.004），糖尿病患病率更高（55.4% vs. 41.6%；P=0.029），而高血压在B组中更常见（42.7% vs. 13.0%；P<0.001）。基线TIMI（心肌梗死溶栓治疗）血流0级在A组中更常见（79.3% vs. 24.5%；P<0.001）。PCI后，最终TIMI 3级血流率相当（85.9% vs. 89.6%；P=0.361）。两组住院并发症和三个月结局相似：死亡（4.3% vs. 5.2%）、血运重建（4.3% vs. 4.7%）和再住院（5.4% vs. 3.1%）（均P>0.05）。结论：无复流在直接PCI后更常见，尤其是在年龄较大、糖尿病、就诊较晚且基线TIMI血流0级的患者中。两种再灌注策略在无复流患者中达到可比的短期临床结局。药物侵入性PCI可能在特定STEMI患者中降低无复流风险，同时维持相当的早期预后。
**研究背景与问题**
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗中，直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是首选策略，可成功开通高达95%的闭塞冠状动脉。然而，即使心外膜血管恢复通畅，心肌组织水平的灌注仍可能不理想，这种现象称为无复流现象。无复流的发生机制复杂且多因素，涉及血栓性或粥样硬化碎片的远端栓塞、微血管痉挛、血小板和白细胞堵塞毛细血管以及缺血再灌注损伤。患者相关因素如高龄、糖尿病、高血压、高血栓负荷、长病变、延迟再灌注和慢性肾脏病均可增加无复流风险。在无法立即进行PCI的区域，药物侵入性策略（先给予溶栓治疗，随后在溶栓失败时立即或成功溶栓后24小时内进行早期血管造影和PCI）是替代方案。然而，目前关于直接PCI与药物侵入性PCI之间无复流现象发生率及临床后果的比较性证据有限。因此，本研究旨在比较STEMI患者接受直接PCI与药物侵入性PCI后无复流现象的发生率，并评估发生无复流患者的短期临床结局。该论文发表在《Frontiers in Cardiovascular Medicine》。
**主要技术方法**
研究人员开展了一项前瞻性、单中心、观察性研究，于2023年7月至2024年12月在印度一家三级医疗中心进行。纳入标准包括年龄≥18岁、STEMI发作<24小时、典型胸痛伴心电图ST段抬高或新发左束支传导阻滞、接受直接PCI或药物侵入性PCI的患者。排除标准包括非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）及症状发作>24小时的患者。发生无复流的患者分为A组（直接PCI，n=92）和B组（药物侵入性PCI，n=192）。数据收集包括基线人口学特征、心血管危险因素、血管造影特征（包括TIMI血流分级、支架植入情况）、实验室指标及住院和三个月随访结局。主要终点为三个月主要不良心脏事件（MACE），包括死亡、再发心肌梗死、靶血管血运重建和CABG。统计方法采用SPSS软件，分类变量用卡方检验或Fisher精确检验，连续变量用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验，显著性水平设为P≤0.05。
**研究结果**
**基线临床、血管造影和心电图特征**
共857名患者接受直接PCI，2,976名接受药物侵入性PCI。直接PCI组无复流发生率为10.7%（92例），显著高于药物侵入性PCI组的6.5%（192例）。A组患者平均年龄更大（58.86±13.56岁 vs. 54.35±11.40岁，P=0.004），糖尿病患病率更高（55.4% vs. 41.6%，P=0.029），而高血压在B组更常见（42.7% vs. 13.0%，P<0.001）。A组前壁心肌梗死（AWMI）比例更高（60.9% vs. 44.3%，P=0.008），B组下壁心肌梗死（IWMI）比例更高（25.5% vs. 14.1%，P=0.029）。两组左心室射血分数（LVEF）无显著差异（44.58±7.05% vs. 44.70±8.29%，P=0.903）。
**TIMI血流、药物治疗和支架特征**
基线TIMI血流0级在A组显著更常见（79.3% vs. 24.5%，P<0.001），而TIMI 1-2级在B组更常见。PCI后，最终TIMI 3级血流率在两组间无显著差异（85.9% vs. 89.6%，P=0.361）。辅助药物使用（地尔硫卓、腺苷、硝酸甘油、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂）在两组间相当。支架植入数量：A组87.0%植入1枚支架，而B组52.6%植入1枚、27.1%植入2枚、18.2%植入3枚（P<0.001）。A组患者更多在症状发作>6小时后就诊（72.8% vs. 57.3%，P=0.011），而B组更多在3-6小时内就诊（30.7% vs. 16.3%，P=0.009）。
**PCI后及三个月随访并发症**
住院期间，两组心律失常（7.6% vs. 7.8%）、充血性心力衰竭（15.2% vs. 14.6%）、低血压（16.3% vs. 10.9%）及全因死亡率（1.1% vs. 1.0%）均无显著差异（均P>0.05）。三个月随访时，全因死亡率（4.3% vs. 5.2%）、靶血管血运重建（4.3% vs. 4.7%）和再住院率（5.4% vs. 3.1%）在两组间亦无显著差异（均P>0.05）。
**讨论总结**
本研究发现，与药物侵入性PCI相比，直接PCI后无复流更常见，尤其在年龄较大、糖尿病、基线TIMI血流0级及就诊较晚的患者中。药物侵入性PCI组高血压比例更高，但可能反映临床实践模式而非生物学效应。两组在最终TIMI 3级血流率和短期临床结局（3个月）方面相当，表明药物侵入性PCI可在特定患者中降低无复流风险而不影响早期预后。研究局限性包括单中心设计、样本量相对较小、观察性研究无法建立因果关系，以及仅评估三个月随访，需更大规模多中心研究验证。
**研究结论翻译**
在这项研究中，与药物侵入性PCI相比，直接PCI后STEMI患者中无复流更常见，尤其是在就诊较晚和基线TIMI血流0级的患者中。在发生无复流现象的患者中，尽管无复流发生率存在差异，但直接PCI组和药物侵入性PCI组的短期临床结局可比。这些发现提示，药物侵入性PCI可能降低特定患者无复流风险，且发生无复流的患者短期临床结局相当。然而，鉴于最终TIMI 3级血流率相当及基线差异，这些发现应谨慎解读。需要进一步开展更大规模、多中心、更长随访的研究，以优化STEMI患者的患者选择与再灌注策略。
