胎儿心脏肿瘤的产前诊断与结局：一项81例的10年单中心研究

《Frontiers in Medicine》：Prenatal diagnosis and outcomes of fetal cardiac tumors: a 10-year single-center study of 81 cases

　　

目的：本研究旨在全面分析一大组胎儿心脏肿瘤（FCTs）的产前表型、遗传学基础及产后轨迹。方法：这项回顾性研究纳入了2014年至2024年间在本中心诊断为FCTs的81例胎儿。研究人员回顾了产前超声和磁共振成像（MRI）结果、基因检测结果以及产后随访数据，随访期至少1年。分析了肿瘤特征、并发症以及结节性硬化症（TSC）和不良结局的预测因素。结果：在81例FCTs中，心脏横纹肌瘤（CR）是最常见的肿瘤（66例，81.5%），其次是纤维瘤（n=5，6.2%）、粘液瘤（n=3，3.7%）、血管瘤（n=1，1.2%）、畸胎瘤（n=1，1.2%）和未分类肿瘤（n=5，6.2%）。30.9%的病例出现并发症，且与肿瘤体积和位置相关，而非肿瘤数量。70.0%（42/60）的CR胎儿被确诊为TSC。肿瘤多发与TSC显著相关（多发病灶78.7% vs. 孤立病灶38.5%，p=0.013），而最大肿瘤体积在TSC相关CR与孤立性CR之间无显著差异（p=0.646）。与单独超声相比，头颅MRI使产前TSC检出率提高了23%（69.2% vs. 46.2%）。在48例活产婴儿（活产率59.3%）中，22例在随访期间出现肿瘤缩小或消失，均为CR。各有一例CR、纤维瘤和未分类肿瘤在产后逐渐增大。6例接受了手术切除，其余肿瘤保持稳定。在TSC患儿中，72.7%（16/22）出现癫痫，36.4%（8/22）有神经发育障碍，而所有TSC阴性儿童神经发育正常。结论：在胎儿CR中，肿瘤多发而非大小与TSC的相关性更强。超声联合MRI提高了胎儿TSC的产前检出率。在无血流动力学障碍和TSC的情况下，FCTs预后良好。这些结果支持基于肿瘤类型、数量、大小/位置和基因检测的管理策略。

**论文解读：胎儿心脏肿瘤的产前诊断与结局——一项基于81例病例的10年单中心研究**

**研究背景与问题**
胎儿心脏肿瘤（Fetal Cardiac Tumors, FCTs）是一组罕见的先天性异常，发病率约为0.024%–0.25%，其组织学类型多样，预后差异显著。心脏横纹肌瘤（Cardiac Rhabdomyoma, CR）是最常见的类型，占60%–90%，其次为畸胎瘤、纤维瘤、血管瘤和粘液瘤。尽管多数FCTs为良性，肿瘤相关结局通常良好，但部分肿瘤可导致严重并发症，如瓣膜反流、流出道梗阻、心律失常、心力衰竭甚至宫内死亡。此外，FCTs常作为某些遗传综合征的初始表现，尤其是CR与结节性硬化症（Tuberous Sclerosis Complex, TSC）的强关联。TSC可引发癫痫、智力残疾和多系统受累，显著影响长期预后。产前超声心动图是诊断FCTs的首选方法，但超声在区分不同病理类型和检测TSC相关颅内病变方面存在局限性。胎儿脑部磁共振成像（MRI）因其优越的软组织分辨率可作为重要补充，而TSC1和TSC2基因的分子检测是诊断金标准。然而，精确的产前诊断和预后评估仍具挑战，既往研究多为小样本，缺乏对自然史、并发症谱、遗传关联及围产期管理策略的系统性数据。为此，研究人员开展了此项回顾性研究，基于单中心10年间81例FCT病例，综合总结病理谱系、产前影像特征、遗传关联、并发症及妊娠结局。该论文发表在《Frontiers in Medicine》。

**主要关键技术方法**
本研究为回顾性队列研究，样本来源于福建省妇幼保健院2014年6月至2024年6月期间139,385例接受系统产前超声检查的孕妇，最终纳入81例确诊FCTs的胎儿。主要技术方法包括：
- **产前超声检查**：采用GE Voluson E8或E10系统（2–9 MHz凸阵探头），遵循国际妇产科超声学会（ISUOG）指南，对肿瘤位置、大小（体积=长×宽×高×0.523）、数量（孤立或多发，多发定义为≥2个病灶）、形态、回声、血供及与邻近心肌的关系进行全面评估。同时系统筛查胎儿脑部颅内病变，尤其是室管膜下结节和皮质结节。
- **胎儿脑部MRI**：在疑似CR且获父母知情同意后，采用1.5-T扫描仪（GE Healthcare），使用单次激发快速自旋回波（SSFSE）、稳态采集快速成像（FIESTA）、弥散加权成像（DWI）和T1脂肪抑制序列，由不了解超声结果的放射科医师阅片，重点关注室管膜下结节和皮质结节。
- **基因检测**：在遗传咨询后，经父母同意通过羊膜穿刺或脐血穿刺取样，采用下一代测序（覆盖所有编码外显子，测序深度>100×），变异解读依据美国医学遗传学与基因组学学会/分子病理学协会（ACMG/AMP）指南。
- **随访与结局评估**：继续妊娠者每2–4周超声监测；终止妊娠者经知情同意后行胎儿尸检；活产婴儿在出生后第一周内行超声心动图，疑似TSC者行皮肤、眼部检查、脑部MRI、腹部超声及脑电图。产后随访于6、12、24个月评估肿瘤变化、手术干预、癫痫发作及神经发育（采用Gesell发育量表）。

**研究结果**

**一般特征**
在139,385例筛查孕妇中，FCT检出率为0.062%（81例）。母亲平均年龄27.95±3.88岁，诊断时平均孕周25.86±4.07周，50.6%在30周后诊断。CR最常见（66例，81.5%），纤维瘤5例（6.2%），粘液瘤3例（3.7%），血管瘤1例（1.2%），畸胎瘤1例（1.2%），未分类肿瘤5例（6.2%）。多发肿瘤占65.4%（53例），所有非CR肿瘤均为孤立性。平均肿瘤体积2.63±7.82 cm3，最常见部位为左心室游离壁（66.7%）、右心室游离壁（61.7%）和室间隔（32.1%）。

**FCTs并发症及产后肿瘤变化**
25例胎儿（30.9%）出现并发症，包括心包积液（40.0%）、瓣膜反流（32.0%）、流出道梗阻（24.0%）、心律失常（20.0%）和心胸比增加（12.0%）。并发症发生率在孤立与多发肿瘤间无显著差异（35.7% vs. 28.3%，p=0.456），但并发症组肿瘤体积显著更大（6.50±12.76 vs. 0.91±3.04 cm3，p<0.001）。所有6例流出道梗阻均因肿瘤位于流出道所致。在48例活产婴儿中（中位随访48个月），22例（45.8%）肿瘤缩小或消失，均为CR。随访期间1例CR、1例纤维瘤和1例未分类肿瘤增大，其余未手术者保持稳定。

**各类FCTs分析**
- **CR**：66例中，平均诊断孕周29.37±4.57周，平均体积1.15±3.22 cm3，多发率80.3%。超声表现为边界清晰、均质、高回声结节突入心腔。并发症17例（25.8%），主要为流出道梗阻、瓣膜反流和心律失常。36例接受了胎儿脑部MRI，其中26例最终确诊TSC。单独超声检出颅内病变12例（46.2%），MRI检出17例（65.4%），联合检出率69.2%（18/26）。MRI主要检出超声难以识别的室膜下结节。在明确TSC状态的60例CR中，TSC阳性率70.0%（42/60）。多发肿瘤在TSC相关CR中占88.1%，在孤立性CR中占55.6%（p=0.013），最大肿瘤体积无显著差异（p=0.646）。29例终止妊娠，20例因产前诊断TSC。37例活产CR中，22例（59.5%）自发消退，TSC组与孤立性CR组产后肿瘤变化模式无显著差异（p=0.195）。TSC组中72.7%（16/22）出现癫痫，36.4%（8/22）有神经发育迟缓，而孤立性CR组儿童均发育正常。
- **纤维瘤**：5例，平均诊断孕周29.14±5.57周，平均体积23.29±23.41 cm3，显著大于其他类型（p<0.001）。均为孤立性，80%位于左心室壁。超声表现为边界清晰、均质或不均质、中等至高回声的宽基底肿块，1例见钙化。3例出现并发症（心包积液、室性早搏、二尖瓣反流）。4例活产中，3例因产后心功能不全、心率异常或肿瘤进行性增大行手术切除，结局良好；1例2年随访肿瘤稳定。
- **粘液瘤**：3例，平均诊断孕周26.36±4.07周，均为孤立性，位于房间隔、左心房壁或二尖瓣。平均体积0.48±0.33 cm3，超声表现为松散内部回声的稍高回声病灶，可随心动周期移动。3例均有轻度心包积液，1例心力衰竭，1例心胸比增加，1例室上性心动过速。2例终止妊娠，1例活产并手术切除，结局良好。
- **畸胎瘤**：1例，诊断于29+1周，起源于右心耳突入心包腔，体积6.81 cm3，呈复杂囊实性，内部血供来自右冠状动脉。并发症包括大量心包积液和右冠状动脉-右心房瘘。因肿瘤大、并发症重，家属选择终止妊娠。
- **血管瘤**：1例，诊断于39+3周，右心房，体积3.63 cm3，超声表现为稍高回声病灶，内部小无回声区呈“海绵状”。此前5次超声检查（包括中孕期结构筛查）均为阴性。足月分娩后肿瘤未自发消退，于45天行手术切除，1年随访无复发。
- **未分类肿瘤**：5例孤立性小肿瘤，平均诊断孕周31.88±5.99周，平均体积0.34±0.36 cm3，超声呈边界清晰、非浸润性、高回声或等回声，无内部血流。所有病例在产前及产后随访（中位48个月）中大小、形态稳定，无并发症，无需干预，结局良好。

**讨论与结论**
讨论部分强调了以下关键发现：
1. **超声心动图在FCTs中的诊断价值**：不同肿瘤类型在位置、数量、大小和超声特征上存在差异，但特征并非完全特异，需注意重叠表现。多数肿瘤在孕中晚期检出，超过50%在30周后，提示应持续至晚孕期仔细扫描心脏结构以避免漏诊。
2. **肿瘤多发而非大小与胎儿CR中TSC的关联更强**：多发性CR与TSC显著相关（78.7% vs. 38.5%，p=0.013），而最大肿瘤体积在TSC相关与孤立性CR间无差异（p=0.646）。经协方差分析（ANCOVA）校正孕周和肿瘤数量后，体积差异仍不显著。但孤立性病灶不能排除TSC（约40%为TSC相关），建议所有CR胎儿行脑部MRI和基因检测。
3. **胎儿脑MRI的增量价值**：单独超声仅检出46.2%的TSC颅内病变，MRI将检出率提高至69.2%。MRI能清晰显示室管膜下结节，但阴性结果不能排除TSC（本组30.8%的TSC病例产前MRI阴性），MRI不能替代基因检测。
4. **肿瘤相关并发症的因素**：并发症与肿瘤体积（p<0.001）和位置（流出道梗阻均由位于流出道的肿瘤引起）相关，而非肿瘤数量。心律失常发生率较低（CR中4.5%），可能因缺乏常规胎儿心磁图。
5. **临床趋势与管理**：CR预后良好，59.5%产后自发消退。TSC相关病例长期预后主要受TSC神经系统受累影响（癫痫72.7%，神经发育迟缓36.4%），因此产前咨询应聚焦于TSC筛查和神经预后。纤维瘤和粘液瘤需根据血流动力学影响决定是否手术切除；血管瘤在晚孕期可快速生长，需密切监测；畸胎瘤预后差；未分类肿瘤表现为惰性良性过程，适合保守管理。

**结论翻译**：
CR是胎儿心脏肿瘤中最常见的类型。存在多发病灶（而非肿瘤大小）是TSC的重要预测指标。胎儿脑MRI与超声联合可提高TSC的产前检出率。研究人员建议对所有疑似CR的病例进行超声、MRI和基因检测联合评估，咨询应涵盖心脏和神经系统结局。非CR肿瘤罕见，但需根据病理类型制定特定管理策略。血流动力学障碍取决于肿瘤体积和位置。