微创技术治疗Ⅱ/Ⅲ型布鲁氏菌性脊柱炎的可行性及临床疗效

《Frontiers in Surgery》：Feasibility and clinical efficacy of minimally invasive techniques in the treatment of type Ⅱ/Ⅲ brucellar spondylitis

　　

目的：探讨联合微创技术治疗Ⅱ/Ⅲ型布鲁氏菌性脊柱炎（Brucellar Spondylitis, BS）的临床可行性及围手术期优越性，阐明不同微创术式的分层手术指征及关键技术要点，为临床治疗Ⅱ/Ⅲ型BS选择合适手术方式提供循证医学证据，并为制定微创技术治疗BS的临床规范提供参考，从而促进脊柱微创手术技术在BS治疗中的规范化与普及化应用。研究人员充分讨论了回顾性单中心设计及混合微创干预异质性的局限性，以避免过度概括性推论。方法：采用回顾性对照研究，对不同的微创术式进行分层亚组描述，并制定明确的术前手术入路分配标准以降低选择偏倚。选取2020年1月至2025年3月在本院确诊为Ⅱ/Ⅲ型BS并接受手术治疗的患者作为研究对象，根据基于脓肿规模、椎体破坏范围、脊柱不稳程度及椎管占位率的标准化术前手术分配标准，分为微创组和传统开放手术组。微创组整合了三种不同的微创技术，包括单侧双通道内镜（Unilateral Biportal Endoscopy, UBE）、经皮脊柱内镜及CT引导下病灶引流联合微创经皮内固定；研究人员分别描述了接受不同微创术式患者的基线病灶特征以反映干预异质性。开放组行传统前路或后路开放病灶清除、植骨融合及椎弓根螺钉内固定术。通过术后随访，系统比较两组患者的临床基线资料、围手术期核心指标、疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale, VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI）、红细胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate, ESR）、C反应蛋白（C-reactive Protein, CRP）炎性指标、ASIA神经功能分级、影像学骨融合率、术后并发症发生率及疾病复发率。对所有连续结局指标补充效应量计算及最小临床意义差异（Minimal Clinically Important Difference, MCID）分析，以区分统计学差异与临床有意义差异。结果：共72例患者符合纳入标准，其中微创组38例，开放手术组34例。两组在性别、年龄、BS分型、受累椎体节段、椎旁脓肿有无及ASIA神经功能分级等临床资料上差异无统计学意义（P>0.05）；研究人员补充了脓肿大小、椎体破坏严重程度及椎管占位率的分层组间比较，进一步验证组间临床可比性，显示具有良好的可比性。微创组在手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后卧床时间及住院天数等围手术期指标上显著优于开放组（P<0.05），效应量为中到大，证实了临床意义上的差距。术后1周、1个月、3个月、6个月及12个月，微创组VAS评分、ODI、ESR及CRP的降低幅度均显著大于开放组（P<0.05），且多数时间点达到MCID阈值，代表具有临床意义的疼痛缓解和炎症改善。微创组神经功能恢复优良率为90.9%，开放组为75.0%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。微创组骨融合率为92.1%，开放组为88.2%，脊柱融合效果相当（P>0.05）。微创组术后并发症发生率为21.05%，显著低于开放组的76.47%（P<0.05），效应量大，支持临床安全性优势。随访12个月时，微创组疾病复发率为2.6%，开放组为8.8%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。结论：脊柱微创手术治疗Ⅱ/Ⅲ型BS安全可行，能够实现彻底清创、可靠感染控制（反映为炎性指标降低）及充分神经减压。在神经功能恢复、临床疗效及脊柱融合效果方面与常规开放手术相当，同时具有显著围手术期优势，如手术创伤小、术中出血少、术后恢复快及并发症发生率低。考虑到回顾性设计、混合微创干预异质性及缺乏12个月以上的长期随访，微创技术可作为经严格筛选并符合微创手术指征的Ⅱ/Ⅲ型BS患者的优选替代手术方案，而非所有Ⅱ/Ⅲ型BS病例的通用一线方案。

**论文解读：微创技术治疗Ⅱ/Ⅲ型布鲁氏菌性脊柱炎的可行性及临床疗效**

**研究背景与问题**

布鲁氏菌病（Brucellosis）是一种由布鲁氏菌属（Brucella）引起的全球性人畜共患传染病，发病率持续上升，严重威胁公共卫生。脊柱是骨关节布鲁氏菌病最常见的部位，当布鲁氏菌侵犯脊柱导致椎间盘炎或椎体炎症，并累及周围软组织时，称为布鲁氏菌性脊柱炎（Brucellar Spondylitis, BS），约占布鲁氏菌病患者的2%–53%。其核心发病机制为布鲁氏菌在椎体及椎间盘内定植增殖，诱导局部炎症反应，进而导致骨质破坏、椎旁脓肿、椎管狭窄，严重时可致神经/脊髓压迫及脊柱不稳。病变多见于腰椎，其次为胸腰段。由于起病隐匿、临床表现不特异，早期易与脊柱结核混淆，误诊率高。

目前BS尚无统一分型标准。研究人员结合文献、临床实用性、影像学特征及疾病严重程度，将BS分为三型：Ⅰ型为单纯椎间盘炎，仅见椎间盘炎性水肿伴轻度椎体破坏，无脓肿或脊柱不稳；Ⅱ型为椎体骨和/或椎间盘破坏型，伴局限性椎旁脓肿，部分患者可有轻度神经根刺激症状，无明显脊柱不稳；Ⅲ型为严重病变型，表现为广泛骨质破坏、巨大椎旁或腰大肌脓肿、脊柱排列异常及不稳，伴明显椎管占位及神经/脊髓压迫症状，是临床治疗的重点和难点。

BS的核心治疗策略是抗感染治疗联合手术干预。多数Ⅰ型BS患者经标准化抗感染治疗可获得满意疗效。对于Ⅱ型和Ⅲ型BS，由于病灶广泛、脓肿量大、椎间盘或椎体破坏严重、脊柱稳定性差，单纯药物治疗无法彻底清除病灶、控制感染或解除神经压迫，需在抗感染基础上行手术干预。传统开放手术可充分清创和重建脊柱稳定性，但存在切口创伤大、肌肉剥离广泛、术中出血多、术后疼痛重、康复周期长、并发症发生率高等缺点。多数BS患者伴有营养不良和免疫功能低下，对开放手术耐受性差，进一步增加手术风险。

随着脊柱手术器械及技术的发展，脊柱微创手术因其创伤小、出血少、术后恢复快、并发症低等优势成为脊柱外科发展趋势。单侧双通道内镜（Unilateral Biportal Endoscopy, UBE）、经皮脊柱内镜、经皮椎弓根螺钉内固定及CT引导下穿刺引流等技术已逐步应用于临床。然而，这三种微创术式在手术创伤、操作范围、减压能力及适用病灶谱方面存在显著差异，将其归为统一观察组不可避免地引入干预异质性，这是本研究的方法学核心局限性。现有关于微创技术治疗BS的研究多为小样本、单中心回顾性分析，对于中重度Ⅱ型和Ⅲ型BS的大样本、长期随访对照研究不足，其可行性、安全性、感染控制效果及长期融合结局仍存争议，且尚未建立统一的手术指征、关键技术及术后管理标准，从而限制了临床推广。此外，现有回顾性对照研究缺乏明确的术前手术分配标准，未对不同微创术式进行分层，很少补充效应量分析以判断临床意义，亦忽略生活质量评价指标。本研究旨在探索联合微创技术治疗Ⅱ/Ⅲ型BS的临床可行性及围手术期优越性，阐明不同微创术式的分层手术指征及关键技术要点，为临床选择合适手术方式提供循证医学证据，并为制定微创治疗BS的临床规范提供参考，同时充分阐述多种方法学局限性以避免过度临床结论。该论文发表在《Frontiers in Surgery》。

**研究开展的内容与结论**

研究人员开展了回顾性对照研究，纳入2020年1月至2025年3月在本院确诊为Ⅱ/Ⅲ型BS并接受手术治疗的72例患者，根据基于脓肿规模、椎体破坏范围、脊柱不稳程度及椎管占位率的标准化术前手术分配标准，分为微创组（38例）和开放手术组（34例）。微创组整合了三种不同的微创技术：CT引导下病灶引流联合经皮脊柱内镜清创（适用于Ⅱ型BS伴椎间盘破坏、大椎旁局限性脓肿、脊柱稳定者）、UBE清创减压（适用于Ⅱ型BS伴中度骨破坏、轻度椎管压迫、无明显不稳者）、UBE联合经皮椎弓根螺钉内固定（适用于Ⅲ型BS伴严重椎间盘/骨破坏、多发性椎旁/臀壁脓肿、脊柱不稳及明显椎管狭窄和神经/脊髓压迫者）。开放组行传统前路或后路开放病灶清除、植骨融合及椎弓根螺钉内固定。通过术后随访12个月，系统比较两组围手术期指标、疼痛VAS评分、ODI、ESR、CRP、ASIA神经功能分级、影像学骨融合率、并发症发生率及复发率，并补充效应量（Cohen's d）和最小临床意义差异（MCID）分析以区分统计学差异与临床有意义差异。

研究结论：微创技术治疗经严格筛选的Ⅱ/Ⅲ型BS患者安全可行，可实现彻底内镜下清创、辅助感染控制（反映为炎性指标降低）、充分神经减压及有效脊柱稳定性重建。与开放手术相比，微创技术在围手术期创伤指标、短期疼痛缓解、脊柱功能恢复、炎性指标下降及并发症发生率方面具有统计学显著且临床有意义的优势（中到大效应量，达到MCID阈值）。微创与开放手术在12个月神经功能恢复、脊柱骨融合率及短期疾病复发率方面相当。对于符合微创手术指征且无禁忌证的Ⅱ/Ⅲ型BS患者，微创脊柱技术可作为创伤小、术中出血少、术后恢复快、并发症风险低的替代手术方案，但不能替代所有严重复杂病变的Ⅱ/Ⅲ型BS病例的开放手术。

**主要关键技术方法**

本研究采用回顾性单中心设计，样本来源为河北北方学院附属第一医院2020年1月至2025年3月期间收治的Ⅱ/Ⅲ型BS手术患者。关键技术方法包括：①基于术前影像学定量测量（脓肿最大直径、椎体破坏范围、椎管占位率）及脊柱稳定性评估的标准化手术分配标准，以降低选择偏倚；②三种微创术式分层应用：CT引导下经皮穿刺引流联合经皮脊柱内镜清创、单侧双通道内镜（UBE）清创减压、UBE联合经皮椎弓根螺钉内固定，具体术式选择依据病灶特征；③开放手术采用传统前路或后路病灶清除、植骨融合及椎弓根螺钉内固定；④术后随访12个月，系统收集围手术期指标、VAS、ODI、ESR、CRP、ASIA分级、骨融合率、并发症及复发率；⑤统计学分析补充Cohen's d效应量及MCID判断，以区分统计学差异与临床有意义差异。

**研究结果**

**3.1 两组患者临床基线资料比较**
共72例患者入组，微创组38例，开放组34例。两组在年龄、性别、BS分型、病变节段、椎旁脓肿发生率及术前ASIA神经功能分级等基线资料上差异无统计学意义（P>0.05）。补充的定量影像学基线比较（最大脓肿直径、椎体破坏范围、椎管占位率）显示组间无统计学差异，进一步验证了组间临床可比性。微创组内三种亚术式病例分布：CT引导下引流+经皮脊柱内镜2例，单纯UBE清创/减压4例，UBE+经皮螺钉固定32例，体现了微创患者间的干预异质性。

**3.2 围手术期指标比较**
微创组手术时间、术中出血量、切口长度、术后卧床时间及住院天数均显著优于开放组（P<0.001），所有指标的Cohen's d>0.8（大效应量），且达到MCID阈值，表明组间差异不仅具有统计学意义，且具有临床意义。微创组切口长度1.5–2.5 cm，术后1–3天可佩戴支具下床活动；开放组切口长度12–18 cm，术后7–10天下床活动。

**3.3 VAS评分比较**
两组术前VAS评分无差异（P>0.05）。术后各时间点微创组VAS评分均显著低于开放组（P<0.001），Cohen's d>0.8，所有随访时间点组间VAS差异超过MCID（2分），证实具有临床意义的疼痛缓解优势。

**3.4 ODI比较**
两组术前ODI相似（P>0.05）。术后各时间点微创组ODI均显著低于开放组（P<0.001），Cohen's d>0.8，组间ODI差异超过MCID（10分），代表脊柱功能有临床意义的改善。

**3.5 炎性指标比较**
两组术前ESR和CRP无差异（P>0.05）。术后各时间点微创组ESR和CRP均显著低于开放组（P<0.001），效应量为中到大。但需注意，ESR/CRP降低不能完全区分手术创伤炎症反应与真正的感染清除，因缺乏术后病灶细菌培养数据。

**3.6 12个月神经功能恢复比较**
共有19例患者术前ASIA分级为D级（微创组11例，开放组8例）。12个月时微创组神经功能恢复优良率为90.9%（10/11），开放组为75.0%（6/8），差异无统计学意义（Fisher精确检验，P=0.573），表明两组神经功能恢复相当。

**3.7 12个月骨融合率比较**
微创组骨融合率为92.1%（35/38），开放组为88.2%（30/34），差异无统计学意义（χ2=0.425，P=0.514），表明微创组脊柱骨融合效果与开放组相当。

**3.8 12个月并发症发生率比较**
微创组总体并发症发生率为21.05%（8/38），开放组为76.47%（26/34），差异有统计学意义（χ2=22.112，P<0.001），Cohen's d=1.07（大效应量），具有明确临床安全性价值。主要并发症包括贫血、低蛋白血症、切口感染等，微创组明显低于开放组。

**3.9 12个月复发率比较**
微创组复发率为2.63%（1/38），开放组为5.88%（2/34），差异无统计学意义（Fisher精确检验，P=0.492），表明短期疗效相当。

**讨论与结论**

**讨论部分总结**
研究人员讨论了Ⅱ/Ⅲ型BS的临床特征及手术必要性，指出传统开放手术的局限性（大创伤、高并发症、慢恢复），以及微创技术的可行性及围手术期优势（小创伤、快恢复、低并发症、有效辅助感染控制、精确减压、良好融合及短期疗效）。同时，研究人员明确了分层手术指征及禁忌证，总结了关键技术要点（术前精确评估、准确定位、彻底内镜清创、精确减压与神经保护、稳定性重建与融合、充分引流与抗感染治疗、个体化康复）。重要的是，研究人员详细阐述了本研究的局限性：干预异质性偏倚（三种微创亚术式未独立比较疗效）、回顾性非随机分组潜在选择偏倚、统计差异不等于临床价值（补充效应量与MCID但依赖单中心数据）、原有结论过度概括（修正后缩小适用范围）、结局评价体系不完整（仅12个月随访，缺乏生活质量量表）、间接感染评估指标（ESR/CRP无细菌培养验证）、混杂因素控制不完整（影像学平衡但无法完全消除细微差异）及其他小缺陷。这些局限性在结论部分予以充分体现。

**研究结论部分翻译**
微创脊柱手术对于经严格筛选并符合微创手术指征的Ⅱ/Ⅲ型BS患者安全可行，可实现彻底内镜清创、辅助感染控制（反映为炎性指标降低）、充分神经减压及有效脊柱稳定性重建。与开放手术相比，微创技术在围手术期创伤指标、短期疼痛缓解、脊柱功能恢复、炎性指标下降及术后并发症发生率方面具有统计学显著且临床有意义的优势（中到大效应量，达到MCID阈值）。微创与开放手术在12个月神经功能恢复、脊柱骨融合率及短期疾病复发率方面相当。对于无微创手术禁忌证的合适Ⅱ/Ⅲ型BS患者，微创脊柱技术可作为创伤小、术中出血少、术后恢复快、并发症风险低的替代手术方案；但不能替代所有严重复杂病变的Ⅱ/Ⅲ型BS病例的开放手术。严格遵守分层微创手术指征/禁忌证、精确的术前定量影像学评估、标准化术中亚技术操作、以及强化术后长期抗感染治疗和个体化康复，对于优化术后预后至关重要。总之，在标准化术前病灶筛选下，微创脊柱手术是经选择的Ⅱ/Ⅲ型BS患者的一种安全、有效、低创伤的替代手术入路，在其适用指征范围内具有明确的围手术期临床优势及一定的临床推广价值。由于本单中心回顾性研究存在多种固有方法学局限性（混合微创干预、缺乏长期随访等），需开展多中心前瞻性随机对照试验，纳入分层亚技术分析、24个月以上长期随访、生活质量评估及术后细菌培养检测，以进一步验证和扩展上述结论。