《Frontiers in Psychiatry》：Perceived empathy and competence across psychotherapist appearance types: a quasi-experimental repeated-measures study
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摘要
引言：外貌特征，包括体重和着装，可影响对医生共情与能力的感知，进而影响医患关系的质量。理解这些影响对于医学教育中关于隐性偏见的教学至关重要。本研究旨在考察医学生对心理治疗师共情与能力的评价如何受体重和着装风格等外部特征的影响。
方法：本研究采用基
摘要
引言：外貌特征，包括体重和着装，可影响对医生共情与能力的感知，进而影响医患关系的质量。理解这些影响对于医学教育中关于隐性偏见的教学至关重要。本研究旨在考察医学生对心理治疗师共情与能力的评价如何受体重和着装风格等外部特征的影响。
方法：本研究采用基于视频的准实验重复测量设计。共330名二年级医学生参与。研究展示了患者与心理治疗师沟通的视频，呈现四种不同类型的心理治疗师：白大褂型、弗洛伊德型、生态型及超重（OSS）型。在第二段视频中，展示了相同场景，但心理治疗师穿着日常普通服装。学生使用经过验证的问卷对标准化视觉刺激中呈现的心理治疗师进行评分，包括杰斐逊患者感知医生共情量表（JSPPPE）、医生同情心问卷（Physician Compassion Questionnaire）以及奥斯古德语义差异量表（Osgood's Semantic Differential Scale）。
结果：在355名符合条件的学生中，330人参与（93.0%；平均年龄23.0岁，标准差=3.35；女性占65.2%）。治疗师的外貌系统性地塑造了学生对共情、同情、偏见和能力的评价。超重（OSS）型在总体上获得最有利的评分，包括在患者视角（均值=5.51，标准差=1.07）、询问日常生活（均值=5.88，标准差=1.21）和理解（均值=5.51，标准差=1.14）方面得分最高，而弗洛伊德型得分最低（如理解：均值=4.37，标准差=1.66）。所有共情条目均观察到显著的组别效应（均p<.001）。学生同意治疗师外貌影响了他们的判断，尽管不同治疗师类型之间的差异不显著（p=.167）。
结论：外部特征显著影响医学生对心理治疗师共情和能力的评价。这些发现强调了在医学培训中整合对外貌和偏见的反思的必要性，以促进更客观和公平的患者护理。
**论文解读：心理治疗师外貌类型对医学生评价共情与能力的影响——来自准实验重复测量研究的证据**
**一、研究背景与问题提出**
医患关系是有效医疗服务的基石，而这一关系往往在医患接触的最初时刻便已奠定基础。早期判断不仅依赖于言语和非言语沟通，还受到着装、仪容等即刻可见的外貌线索的影响。尽管这些线索看似与临床质量无直接关联，却可能显著影响患者对医生专业性的感知及其参与治疗的意愿。其中，晕轮效应（halo effect）是常被引用的机制之一，即某一显著特征会不成比例地塑造整体印象，即使该特征与被评判的特质无关。例如，外表具有吸引力者可能被判定为更有能力。
在医疗环境中，白大褂和体重是受到特别关注的两类外貌线索。白大褂尽管因象征传统医学权威而日益受到批评，但仍在许多患者群体中传递着专业性、能力、可信赖性和科学可信度；然而在某些情境下，它也可能强化距离感并阻碍以患者为中心的沟通。与此同时，肥胖与普遍的负面刻板印象相关联，肥胖者在全球范围内常遭受污名化和社会排斥。尽管医生中肥胖的患病率与一般人群相当，但超重医生报告在职业中遭受劣势，包括感知可信度、可信赖性和权威性下降。
在医学之外，外貌相关的期望在心理治疗领域同样存在。von Sydow等人发现，当学生描述"典型"心理治疗师时，常提及弗洛伊德式原型；此外，他们还识别出一种以另类生活方式和着装为特征的"生态型"。这些发现提示，专业原型可能同样塑造心理治疗相关学科中的判断。
现有文献表明，可见特征——尤其是着装和体重——能够影响对临床医生的感知。医学生尤其需要在学习早期认识到，外部特征可能影响医患关系，进而影响依从性和治疗。他们应当学会在元层面进行反思，不被无意识偏见所左右。然而，现有文献缺乏在共情、关系质量和非言语沟通尤为核心的领域（如心身医学）中，让医学生直面临床医生可见特征的研究。由于心身医学和心理治疗领域的临床医生通常不穿传统白大褂，这一环境为考察专业外貌的替代性方面如何影响对治疗师的感知提供了特别相关的背景。
因此，本研究考察了医学生对心理治疗师的评价是否及如何随外部外貌而变化。在一项纵向观察设计中，研究人员评估了以四种不同外部特征呈现的心理治疗师的感知能力和共情：白大褂型、弗洛伊德型、生态型和超重（OSS）型。具体研究问题包括：1）不同外貌类型之间感知能力和共情评分存在何种差异？2）学生在多大程度上报告视觉外貌影响了他们的评价？
**二、研究方法概述**
本研究采用准实验、基于视频的重复测量设计，于2022-2023冬季学期在图宾根大学开展。研究对象为330名二年级医学生（应答率93.0%，平均年龄23.0岁，标准差=3.35，女性占65.2%）。研究在常规沟通技巧课程中进行，参与者观看两段基于视频的模拟心理治疗会谈。第一段视频（T0）中，治疗师以四种预设外貌类型之一呈现：白大褂型（穿医生外套和听诊器，背景为医学文献）、弗洛伊德型（戴眼镜、穿正装，背景为罗夏墨迹图）、生态型（穿休闲羊毛服装、图案围巾，背景为自行车相关物品）和超重型（使用2级肥胖模拟服，BMI 35.0-39.9）。第二段视频（T1）中，同一演员在相同场景和脚本下穿着中性日常服装。每次观看后，学生完成相应问卷。测量工具包括：杰斐逊患者感知医生共情量表（JSPPPE，5条目5点Likert量表，Cronbach α=.58）、医生同情心问卷（Physician Compassion Questionnaire，5维度10点量表，Cronbach α=.92）、Schrauth等人缩短版语义差异量表（18维度7点量表，信度系数=.85），以及基于语义差异量表开发的8维度10点量表和2条目7点Likert量表的能力相关条目（Cronbach α=.95）。问卷2额外包含1个评估治疗师外貌对回答影响程度的条目（7点Likert量表）。数据分析采用混合设计（裂区）方差分析，以时间（T0 vs T1）为被试内因素，治疗师类型为被试间因素，并进行Tukey诚实显著差异事后检验和Bonferroni校正（P=.02）。
**三、研究结果**
**3.1 样本情况**
共330名学生参与（RR=93.0%），其中168人（50.9%）处于第三学期（iTüpFerl），162人（49.1%）处于第六学期（心身医学）。按性别分，115人（34.8%）为男性，215人（65.2%）为女性。OSS型组80人，白大褂型组64人，生态型组89人，弗洛伊德型组87人。
**3.2 共情**
OSS型在四个条目上获得最高分：患者视角（M=5.51，SD=1.07）、询问日常生活（M=5.88，SD=1.21）、关心家人和朋友（M=4.46，SD=1.40）和理解（M=5.51，SD=1.14）。生态型在"治疗师是否关心患者及其家人"条目上得分较高（M=4.34，SD=1.41）。弗洛伊德型被认为最缺乏共情（理解条目M=4.37，SD=1.66）。所有条目均发现显著的治疗师类型主效应（p<.001）。时间效应在"询问日常生活""关心家人和朋友""理解"条目上显著。白大褂型在T0获得较高评分，而生态型、弗洛伊德型和OSS型在T1评分高于T0。弗洛伊德型的平均差异最大（d=-1.070，p<.001）。事后检验显示主要差异存在于弗洛伊德型与OSS型之间，以及弗洛伊德型与生态型之间。
**3.3 同情心**
在同情心方面，OSS型获得最高值（M=3.76，SD=1.71），其次是生态型（M=4.17，SD=2.31）。弗洛伊德型被认为更疏远（M=5.47，SD=2.29）。时间与治疗师类型之间存在显著交互效应的条目包括：富有同情心/疏远（F(3,326)=3.535，p=0.015，偏η2=.032）、敏感/不敏感（F(3,326)=6.039，p<0.001，偏η2=.053）和关心/不关心（F(3,326)=4.114，p=0.007，偏η2=.036）。事后检验显示，弗洛伊德型（d=0.940-1.220）与OSS型（d=0.820-1.220）和生态型（d=0.990-1.110）在全部五个条目上存在显著差异（p<.001）。总体而言，T0均值高于T1，弗洛伊德型的平均差异最大。
**3.4 偏见**
四种治疗师类型系统性地存在差异。弗洛伊德型在大多数条目上获得最不利评分（均值范围M=3.56，SD=1.40至M=5.46，SD=1.36），其次是白大褂型（均值范围M=3.77，SD=0.87至M=4.84，SD=1.55）。相比之下，OSS型在若干人际特征上获得最有利评分，被认为最现实（M=3.34，SD=1.45）、主动（M=5.24，SD=1.13）、讨人喜欢（M=4.81，SD=1.32）、可信赖（M=5.34，SD=1.12）和自信（M=5.33，SD=1.06）。生态型被认为最进步（M=4.80，SD=1.58）、无私（M=4.57，SD=1.07）、贫穷（M=3.91，SD=0.74）、可靠（M=5.37，SD=1.11）和民主（M=4.89，SD=1.50），但在"肤浅"条目上获得第二高评分（M=4.45，SD=1.55）。
**3.5 能力**
在能力方面，不安全（F(3,326)=4.67，p=.003，偏η2=.041）和粗糙（F(3,324)=5.05，p=.002，偏η2=.045）条目存在显著的类型×时间交互效应。几乎所有条目均观察到显著的时间主效应（p<.01），且几乎所有条目的评分在T1高于T0。弗洛伊德型在18个条目中的10个表现出最大的时间平均差异。事后检验显示大量显著差异，尤其存在于弗洛伊德型与OSS型和生态型之间，以及白大褂型与其他类型之间。弗洛伊德型被评为不成功（M=4.76，SD=2.15）、低效（M=4.40，SD=2.34）和笨拙（M=5.23，SD=2.17）。OSS型（M=4.95，SD=1.22）和生态型（M=4.95，SD=1.36）被评为同样高能力，弗洛伊德型能力评分最低（M=4.13，SD=1.49）。学生表示最倾向于向OSS型寻求治疗（M=3.81，SD=1.86），弗洛伊德型的治疗寻求评分最低（M=2.89，SD=1.72）。时间与类型之间仅"熟练/笨拙"条目存在显著交互效应（F(3,324)=6.127，p<0.001，偏η2=.054）。几乎所有条目的均值在T0高于T1，弗洛伊德型在大多数条目上表现出最大平均差异。
**3.6 治疗师外貌对学生回答的影响**
当被问及治疗师外貌是否影响其回答时，学生对生态型的评分最低（M=3.43±1.65），对OSS型的评分最高（M=4.00±1.86），但结果不显著（p=.167）。总体而言，学生认同治疗师外貌影响了他们的回答（弗洛伊德型：M=3.63±1.55；白大褂型：M=3.81±1.77）。
**四、讨论与结论**
**4.1 主要发现**
在共情、同情、能力和归因特质的各项测量中，OSS型获得最有利评分，其次是生态型，而弗洛伊德型评分最低。穿着日常服装的心理治疗师通常比穿着风格化角色的治疗师获得更积极的评价，尤其是弗洛伊德型。学生表示，如果自己需要心理治疗，最倾向于选择OSS型。尽管自我报告的外貌影响不显著，学生最常报告受OSS型影响。仅同情心维度显示出显著的时间×类型交互效应，提示某些评价维度可能随时间和外部特征而变化。
**4.2 解释及与既往研究的关联**
既往研究表明白大褂可传递能力、可信赖性和科学可信度，但也可能制造距离并阻碍以患者为中心的沟通。然而本研究中白大褂型的评价低于预期。可能的解释是心理治疗情境中，温暖、开放和非言语协调可能比权威信号更受重视，正式医疗着装显得疏远。最值得注意的是，OSS型在多个领域获得最高评分，这与既往关于体重污名和超重医生职业劣势的研究形成对比，但同时也与体重偏见在评判医生倾听和理解患者能力时可能不那么明显的证据一致。弗洛伊德型持续低评分以及日常服装获得更积极评价，表明即使临床内容保持不变，外貌线索也能塑造判断，这与显著视觉特征影响整体评价的印象形成理论一致。
**4.3 非言语行为的作用与潜在混杂**
一个重要考虑是OSS型和生态型由同一女演员扮演，且这些呈现总体获得更积极评价。学生在课后讨论中指出，尽管脚本相同，演员的非言语行为（如肢体语言、手势、面部表情）看起来不同并影响了他们的判断。这提示观察到的差异可能不仅反映外部特征（着装/体重），还包含演员特定的非言语线索。未来研究应更严格地标准化非言语行为和情境变量。
**4.4 对医学教育和实践的启示**
从教育角度看，这些发现支持将外貌偏见的显式反思整合到沟通培训中。即使是微妙的外貌线索也可能影响对共情和能力的感知——这两个特质对治疗成功至关重要——并可能影响患者选择咨询对象。教学形式可包括首次印象的引导式汇报、对隐性假设的结构化反思，以及训练区分人际判断与外貌启发式判断。对临床医生和心理治疗师而言，研究发现提示外部呈现可能塑造专业品质的感知方式，尤其在关系导向的学科中。
**4.5 局限性**
首先，演员相关效应和非言语行为的细微差异可能影响学生评分，限制了对容貌特征的因果归因。其次，类型的操作化（如OSS型）可能组合了多种线索（体重、着装风格、仪容），使解释复杂化。此外，视频可能无法完全复制真实临床遭遇，生态效度有限。最后，研究结果不应过度推广，未来研究应更详细地探索文化背景。
**4.6 研究结论**
在这项纵向观察研究中，医学生对心理治疗师的评价随外部呈现而变化，包括风格化的外貌类型和日常着装。这些发现表明，基于外貌的线索可以塑造对共情和能力的感知——这些是治疗联盟和临床决策的关键决定因素——突出了在本科医学培训中解决外貌相关偏见的重要性。创造结构化的反思机会可能有助于学生识别和管理临床沟通中的隐性假设，并支持更公平、更客观的护理。
