《Journal of Global Antimicrobial Resistance》：Epidemiology and clinical outcomes of infections caused by carbapenemase-producing
Enterobacterales at a secondary-care hospital in China
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目的：分析产碳青霉烯酶肠杆菌目（CPE）感染的临床特征，并探讨与其短期（30天）和长期（90天）预后结局相关的因素。方法：研究人员在一家二级医院开展了一项回顾性队列研究，纳入2023年1月至2025年6月期间192例经微生物学确认的碳青霉烯耐药肠杆菌目（CRE
目的：分析产碳青霉烯酶肠杆菌目（CPE）感染的临床特征，并探讨与其短期（30天）和长期（90天）预后结局相关的因素。方法：研究人员在一家二级医院开展了一项回顾性队列研究，纳入2023年1月至2025年6月期间192例经微生物学确认的碳青霉烯耐药肠杆菌目（CRE）感染的非重复患者。所有分离株均接受碳青霉烯酶检测。收集了人口学数据、临床特征、实验室检查结果、治疗干预措施以及30天/90天预后结局。生成Kaplan-Meier生存曲线，并使用Log-rank检验进行组间生存比较。采用单变量和多变量Cox比例风险回归模型，以识别30天和90天死亡率的独立预后因素。结果：所有CRE分离株均被确认为碳青霉烯酶产生菌，且抗菌药物敏感性存在显著差异。30天和90天全因死亡率分别为23.43%（95%置信区间[CI]：17.39–29.48%）和27.60%（95% CI：21.22–33.98%）。多变量分析显示，与30天死亡率独立相关的因素包括：脓毒性休克/脓毒症（调整后风险比[aHR] = 2.528，95% CI：1.126–5.678）、空腹血糖（aHR = 1.113，95% CI：1.034–1.197）以及医院发病感染（aHR = 2.246，95% CI：1.145–4.406）。对于90天死亡率，额外因素包括白蛋白输注（aHR = 3.081，95% CI：1.350–7.096）和金属β-内酰胺酶（MBL）类型（aHR = 2.410，95% CI：1.301–4.465）。适当的抗菌治疗与30天（aHR = 0.424，95% CI：0.219–0.823）和90天（aHR = 0.346，95% CI：0.182–0.659）死亡风险降低显著相关。结论：二级医院中CPE感染率较高，且感染患者承受着显著的死亡率负担。本研究为优化CPE管理提供了基于证据的指导。
**研究背景与问题**
碳青霉烯耐药肠杆菌目（CRE；对碳青霉烯类抗生素耐药的肠杆菌目细菌）已成为全球重大公共卫生威胁，感染患者死亡率可高达50%。世界卫生组织（WHO）将CRE列入2024年关键优先病原体清单，其中主要代表菌种包括碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）、碳青霉烯耐药大肠埃希菌（CREC）和碳青霉烯耐药阴沟肠杆菌（CRECL）。碳青霉烯耐药主要由碳青霉烯酶的产生和传播介导，该酶能水解几乎所有β-内酰胺类抗生素。根据分子特征，碳青霉烯酶分为Ambler A、B、D三类。全球最常见的碳青霉烯酶包括A类（主要为肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶[KPC]）、B类金属β-内酰胺酶（MBL；包括新德里金属β-内酰胺酶[NDM]、亚胺培南酶[IMP]和维罗纳整合子编码的金属β-内酰胺酶[VIM]）以及D类OXA酶（如OXA-48）。产碳青霉烯酶肠杆菌目（CPE；产碳青霉烯酶的肠杆菌目细菌）已被WHO指定为急需新抗生素的关键病原体。不同碳青霉烯酶型的分布因国家、地区、医院、患者人群和菌株而异。在中国，临床分离的CRE菌株主要产生KPC和NDM，少数产生OXA-48、IMP和VIM。快速鉴定碳青霉烯酶表型对于指导及时、适当的抗感染治疗、改善患者预后以及防止耐药基因在医疗机构和社区中传播至关重要。现有研究已探讨了CPE感染的临床特征和短期预后风险因素（如28/30天死亡率），但关于长期生存影响因素的研究较少，且在中国二级医院中的相关研究仍有限。因此，本研究基于一家二级医院收治的CPE感染患者的单中心回顾性队列，将随访延长至90天以评估长期预后，并采用多变量Cox比例风险回归模型识别30天和90天死亡率的独立预后因素，旨在为识别高危患者和优化临床管理策略提供循证依据，以降低死亡率和疾病负担。该研究发表于《Journal of Global Antimicrobial Resistance》。
**主要技术方法**
研究人员采用回顾性队列研究设计，纳入上海一家686张床位的二级医院在2023年1月至2025年6月期间首次发生CRE感染的192例非重复患者。关键方法包括：使用VITEK MS基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）系统进行细菌鉴定；采用VITEK 2 Compact系统及Kirby-Bauer纸片扩散法进行药敏试验，依据CLSI M100指南、EUCAST及FDA折点判读；使用NG-Test CARBA 5胶体金免疫层析试纸条检测五种常见碳青霉烯酶（KPC、NDM、IMP、VIM、OXA-48）；通过Kaplan-Meier法生成生存曲线，Log-rank检验进行组间比较；采用单变量及多变量Cox比例风险回归模型识别独立预后因素。
**研究结果**
**3.1 碳青霉烯酶的检测与分布**
通过胶体金免疫层析法检测，所有CRE菌株均确认为碳青霉烯酶产生菌，检出率达100%。CRKP（161株，83.85%）为主要病原菌，其次为CREC（17株，8.85%）。KPC（130株，67.71%）是最常见的碳青霉烯酶，其次为MBL（54株，28.13%；包括NDM[52株，27.08%]和IMP[2株，1.04%]）以及双碳青霉烯酶产生菌（DCP；共产生KPC和MBL，8株，4.17%）。未检测到VIM或OXA-48酶。
**3.2 CPE患者的人口学与临床特征**
根据30天生存状态分层分析，非存活组年龄显著更大（平均77.11岁 vs. 71.05岁，p < 0.001），年龄校正的Charlson合并症指数（aCCI）中位数更高（7 vs. 6，p < 0.001），空腹血糖水平更高（中位数9.56 vs. 6.52 mmol/L，p < 0.001），血清白蛋白水平更低（26.80 vs. 31.60 g/L，p < 0.001）。临床特征方面，非存活组脓毒性休克/脓毒症率（75.56% vs. 22.45%，p < 0.001）、医院发病感染率（62.22% vs. 21.09%，p < 0.001）、留置胃管率（91.11% vs. 54.42%，p < 0.001）及ICU入住率（80.00% vs. 40.82%，p < 0.001）均显著更高。碳青霉烯酶型分布（p = 0.290）和适当抗菌治疗（p = 0.233）无显著差异。
**3.3 抗菌药物敏感性**
所有CPE菌株对碳青霉烯类100%耐药，对第一、二、三代头孢菌素、喹诺酮类和β-内酰胺酶抑制剂复合制剂耐药率超过90%。KPC、MBL和DCP菌株间的耐药谱存在显著差异（p < 0.05）。MBL和DCP菌株对头孢他啶/阿维巴坦的耐药率高于KPC菌株；KPC和DCP菌株对氨基糖苷类和四环素类的耐药率高于MBL菌株；所有类型对多黏菌素均保持高度敏感；KPC和MBL菌株对替加环素耐药率低，而所有DCP菌株均对替加环素完全耐药。
**3.4 CPE感染患者的生存曲线**
Kaplan-Meier分析显示，30天和90天累积生存率分别为76.56%和72.40%，中位生存期为66.15天。分层分析显示，脓毒性休克/脓毒症（Log-rank p < 0.001，未校正风险比[HR] = 8.27）和医院发病感染（Log-rank p < 0.001，未校正HR = 6.04）与较低生存率相关；适当抗菌治疗组间无显著差异（Log-rank p = 0.496）。
**3.5 CPE感染患者30天死亡率的预后因素**
多变量Cox回归显示，留置胃管（调整后风险比[aHR] = 4.477，95%置信区间[CI]：1.431–14.002，p = 0.010）、脓毒性休克/脓毒症（aHR = 2.528，95% CI：1.126–5.678，p = 0.025）、医院发病感染（aHR = 2.246，95% CI：1.145–4.406，p = 0.019）、高龄（aHR = 1.052，95% CI：1.016–1.089，p = 0.004）、高aCCI评分（aHR = 1.140，95% CI：1.004–1.295，p = 0.043）和高空腹血糖（aHR = 1.113，95% CI：1.034–1.197，p = 0.004）是30天死亡率的独立危险因素；适当抗菌治疗则与30天死亡风险降低显著相关（aHR = 0.424，95% CI：0.219–0.823，p = 0.011）。
**3.6 CPE感染患者90天死亡率的预后因素**
多变量分析显示，白蛋白输注（aHR = 3.081，95% CI：1.350–7.096，p = 0.008）、MBL产生菌株（与KPC相比，aHR = 2.410，95% CI：1.301–4.465，p = 0.005）、脓毒性休克/脓毒症、高龄、高aCCI评分和高空腹血糖是90天死亡率的独立危险因素；适当抗菌治疗仍与死亡风险降低显著相关（aHR = 0.346，95% CI：0.182–0.659，p = 0.001）。
**讨论总结**
研究表明，上海二级医院主要收治老年、多合并症、频繁再入院和跨机构转诊的患者，类似国际上的长期急性护理医院（LTACH），面临多重耐药菌的高风险。本研究中CRE感染发生率（2.54/1000入院）显著高于欧洲报告（0.12/1000入院），提示LTACH内的感染压力较高。碳青霉烯酶以KPC和NDM为主，检出率100%可能部分受限于样本量，但提示该地区可能存在广泛传播风险。30天全因死亡率（23.43%）与欧洲大型队列研究接近，但低于部分中国三级医院，主要因医院级别和患者构成差异。适当抗菌治疗在Kaplan-Meier分析中未显示保护效应，但多变量调整后与较低死亡率独立相关，提示存在指征混杂。脓毒性休克/脓毒症是死亡率的强预测因素，强调早期筛查和治疗的重要性。30天和90天死亡率的预测因素不同：医院发病感染仅与30天死亡相关，白蛋白输注和MBL型则与90天死亡相关。白蛋白输注应视为病情严重程度的标志而非治疗性因素。MBL型菌株预后较差可能与治疗选择有限有关，因MBL菌株对头孢他啶/阿维巴坦耐药，常需使用多黏菌素或替加环素，这些药物存在血清浓度低、组织穿透性差和肾毒性高等问题。本研究受限于单中心设计和样本量，且碳青霉烯酶检测仅依赖表型方法无分子确认，但为二级医院CPE管理提供了真实世界数据。
**结论**
本研究观察到二级医院中CPE感染率较高，且感染患者死亡率负担沉重。尽管存在潜在的残余混杂，但基于快速碳青霉烯酶分型的个体化抗菌方案仍至关重要。同时，加强感染预防与控制（IPC）、标准化脓毒症管理及营养支持，对于遏制传播和改善这一脆弱人群的预后至关重要。
